超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥伴高鈣危象的療效研究

摘" " 要" " 目的" " 探討超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）伴高鈣危象的療效。方法" " 選取我院內(nèi)科有急診手術(shù)禁忌證的PHPT伴高鈣危象患者11例，患者在診斷為高鈣危象且急診內(nèi)科治療48 h無效后，急診行甲狀旁腺超聲引導(dǎo)下微波消融治療，待臨床癥狀消失、血鈣降至正常范圍后再行甲狀旁腺切除術(shù)。比較超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)前后全段甲狀旁腺激素（iPTH）及血鈣、磷水平，總結(jié)行甲狀旁腺切除術(shù)的合適手術(shù)時間；并觀察其序貫治療療效。結(jié)果" " 超聲引導(dǎo)下微波消融后6 h、1～3 d血清iPTH、血鈣均較消融前顯著降低（均Plt;0.01），其中消融治療后1～3 d血鈣逐漸降低至安全范圍，血磷逐漸升高，是較為合適的甲狀腺切除術(shù)時機(jī)。甲狀旁腺切除術(shù)后3 d所有患者血鈣均恢復(fù)至正常，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01），其中5例患者在術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生低鈣血癥，給予口服補(bǔ)鈣或靜脈補(bǔ)鈣后恢復(fù)正常；所有患者在甲狀旁腺切除術(shù)后7 d內(nèi)骨痛、關(guān)節(jié)疼痛、氣促、乏力及惡心嘔吐等胃腸道癥狀均改善明顯，心率較術(shù)前顯著下降［（92±9）次/min vs. （110±10）次/min，Plt;0.01］，情緒低沉等精神狀況顯著好轉(zhuǎn)。結(jié)論" "超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)是治療PHPT伴高鈣危象的一種安全、有效的方式。

關(guān)鍵詞" " 超聲引導(dǎo)；微波消融；甲狀旁腺；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；高鈣危象

［中圖法分類號］R445.1；R582.1" " nbsp; ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Efficacy of ultrasound-guided microwave ablation sequential parathyroidectomy in treating primary hyperparathyroidism with hypercalcemic crisis

YUAN Qianqian，HOU Jinxuan，ZHOU Rui，WU Gaosong

Department of Thyroid and Breast Surgery，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the efficacy of ultrasound-guided microwave ablation sequential parathyroidectomy in treating primary hyperparathyroidism（PHPT） with hypercalcemic crisis.Methods" " Eleven PHPT patients with hypercalcemic crisis who did not respond to medical treatment and had contraindications to emergency surgery in our hospital were enrolled.After diagnosis of hypercalcitonin crisis and 48 h of ineffective internal medicine treatment，emergency parathyroid ultrasound-guided microwave ablation was performed.Once clinical symptoms subsided and serum calcium levels returned to normal，parathyroidectomy was performed.The levels of intact parathyroid hormone（iPTH），blood calcium and phosphorus before and after ultrasound-guided microwave ablation sequential parathyroidectomy were compared，and the appropriate time for parathyroidectomy was summarized.The sequential therapeutic effect was observed.Results" " The serum iPTH and blood calcium were significantly decreased at 6 h and 1～3 d after ultrasound-guided microwave ablation compared with those before ablation（all Plt;0.01），and the blood calcium gradually decreased to the safe range and blood phosphorus gradually increased at 1～3 d after ablation，which was a appropriate time for parathyroidectomy.The blood calcium in all patients recovered to normal level at 3 d after parathyroidectomy，and the difference was statistically significant compared with that before parathyroidectomy（Plt;0.01）.Among them，5 patients developed hypocalcemia within 2 d after parathyroidectomy，but returned to normal after supplementing with oral calcium and intravenous calcium.All patients showed significant improvement in gastrointestinal symptoms such as bone pain，joint pain，shortness of breath，fatigue，and nausea and vomiting within 7 d after parathyroidectomy.The heart rate decreased significantly compared with that before parathyroidectomy[（92±9）beats/min vs. （110±10）beats/min，Plt;0.01]，and the emotional and low mood mental states improved significantly.Conclusion" " Ultrasound-guided microwave ablation sequential parathyroidectomy is a safe and effective treatment approach for PHPT with hypercalcemic crisis.

KEY WORDS" " Ultrasound-guided；Microwave ablation；Parathyroid；Primary hyperparathyroidism；Hypercalcemic crisis

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌自主分泌過多的甲狀旁腺激素，引起血鈣水平增高。部分患者可出現(xiàn)高鈣危象，又稱甲狀旁腺危象，可危及生命［1］。甲狀旁腺切除術(shù)是治愈高鈣危象的常用手段，術(shù)前有效降鈣處理是手術(shù)安全的保障。目前常用的高鈣危象內(nèi)科治療藥物有骨吸收抑制劑等，其可在短期內(nèi)迅速降低血鈣，但維持時間短，且部分患者治療無效［2］。甲狀旁腺微波消融為局麻手術(shù)，安全性高，消融后可穩(wěn)定有效地降低血鈣水平，為手術(shù)治療提供安全窗口期［3］。 本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)治療PHPT伴高鈣危象的療效。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2022年5月我院甲狀腺乳腺外科收治的PHPT伴高鈣危象患者11例，男7例，女4例，年齡44～75歲，平均（56.18±10.08）歲：患者入院時血鈣gt;3.50 mmoL/L。其中6例患者為外院急診治療無效轉(zhuǎn)至本院。11例患者中，3例臨床表現(xiàn)為全身疼痛進(jìn)行性加重，活動受限，存在不同程度的病理性骨折；3例入院前煩渴、多飲表現(xiàn)逐漸加重，尿量逐漸減少，甚至出現(xiàn)無尿；1例患者出現(xiàn)昏迷；1例患者入院時體溫38.6℃、神志改變；所有患者臨床表現(xiàn)均為心律異常、惡心嘔吐、厭食倦怠、精神萎靡、乏力、胸悶氣促等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診內(nèi)科治療后臨床癥狀未緩解，多學(xué)科會診后認(rèn)為有急診手術(shù)禁忌證；②患者及家屬愿意接受超聲引導(dǎo)下微波消融，且微波消融后血鈣顯著降低，全段甲狀旁腺激素（iPTH）降低但未降至正常水平，癥狀明顯緩解后行甲狀旁腺超聲及99Tcｍ一甲氧基異丁基異腈（MIBI） 顯像等影像學(xué)檢查進(jìn)一步定位診斷；③經(jīng)多學(xué)科多次會診明確無甲狀旁腺切除術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.微波消融治療：使用GE Versana Premier Pt彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～15 MHz；微波治療儀（MTI-5DT，南京長城醫(yī)療），配備T3型甲狀腺專用水冷微波天線；微波熱凝消融針（XR-A1608W，南京長城醫(yī)療，直徑1.6 mm）。微波消融前完善常規(guī)超聲、99TcｍＭIBI檢查確定甲狀旁腺病灶大小、數(shù)目及位置?；颊呷⊙雠P位，頸部消毒鋪巾，采用2%的利多卡因麻醉穿刺部位。超聲引導(dǎo)下用18Ｇ注射器在病灶周圍區(qū)域注射約40～60 ml生理鹽水，以分離甲狀旁腺與周圍結(jié)構(gòu)組織，在甲狀旁腺被膜外注射隔離液（利多卡因與生理鹽水按1∶3的比例調(diào)配）。將消融針經(jīng)皮插入病灶內(nèi)，以功率30 W行移動式消融治療，治療結(jié)束后局部按壓30 min，應(yīng)用超聲觀察局部有無出血等并發(fā)癥。消融完成標(biāo)準(zhǔn)［1］：常規(guī)超聲顯示消融區(qū)回聲由消融前的低回聲變?yōu)椴痪鶆虻突芈暬蛏愿呋芈暋?/p>

2.甲狀旁腺切除術(shù)：微波消融后待血鈣降至安全范圍內(nèi)，完善術(shù)前檢查及評估，依據(jù)術(shù)前99Tcｍ MIBI及超聲檢查結(jié)果完整切除病變甲狀旁腺及其包膜。

3.觀察指標(biāo)：分為2個階段，具體包括：①觀察微波消融前及消融后1 h、6 h、1～3 d，以及甲狀旁腺切除術(shù)前及術(shù)后1、2、7 d及3、６、12個月血清iPTH及血鈣、磷變化。微波消融后血鈣降至2.11～2.52 mmol/L，可行手術(shù)切除甲狀旁腺；血鈣降至2.52 mmol/L以下、臨床癥狀消失至血鈣回升前為手術(shù)安全窗口期；②隨訪并記錄微波消融后及甲狀旁腺切除術(shù)后發(fā)生的出血、局部血腫、聲音嘶啞、四肢麻木、一過性低鈣血癥等并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

11例患者共11個甲狀旁腺病灶，甲狀旁腺體積2.94～43.17 cm3，平均（15.12±10.75）cm3，微波消融前iPTH 756～3254 ng/L，平均（2255.7±857.4）ng/L，血鈣3.51～3.70 mmol/L，平均（3.49±0.16）mmol/L，血磷0.68～0.91 mmol/L，平均（0.78±0.08）mmol/L。所有患者均行1次消融；單個病灶消融時間214～294 s，平均（252.45±29.63）s。甲狀旁腺切除術(shù)后病理證實(shí)4例為甲狀旁腺腺瘤，7例為甲狀旁腺增生；術(shù)后隨訪時間為3～12個月，中位隨訪時間為8.4個月，術(shù)后6個月失訪2例，術(shù)后12個月失訪6例。超聲引導(dǎo)下微波消融前后超聲圖像及甲狀旁腺切除術(shù)后大體圖見圖1。

一、超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)治療前后血清iPTH和血鈣、磷變化

超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)治療前后血清iPTH和血鈣、磷變化見表1。

與微波消融前比較，aPlt;0.01；與甲狀旁腺切除術(shù)前比較，bPlt;0.01。iPTH：全段甲狀旁腺激素

1.超聲引導(dǎo)下微波消融后6 h、1～3 d血清iPTH、血鈣均較消融前顯著降低（均Plt;0.01），消融治療后1～3 d血鈣逐漸降低至安全范圍，血磷逐漸升高，是較為合適的甲狀腺切除術(shù)時機(jī)；其中消融后1 d行甲狀旁腺切除術(shù)1例，消融后2 d行甲狀旁腺切除術(shù)1例，消融后3 d行甲狀旁腺切除術(shù)9例。

2.甲狀旁腺切除術(shù)后2 d所有患者血鈣均恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01），其中5例（45.5%）患者術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生低鈣血癥，給予口服補(bǔ)鈣或靜脈補(bǔ)鈣治療2 d后血鈣恢復(fù)正常，低鈣血癥癥狀消失。

二、超聲引導(dǎo)下微波消融治療并發(fā)癥

11例患者中，1例患者微波消融治療后出現(xiàn)局部血腫，予按壓后好轉(zhuǎn)；其余患者消融過程順利，未出現(xiàn)聲音嘶啞、穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥。

三、隨訪情況

所有患者在甲狀旁腺切除術(shù)后7 d內(nèi)骨痛、關(guān)節(jié)疼痛、氣促、乏力及惡心嘔吐等胃腸道癥狀均改善明顯，心率較術(shù)前顯著下降［（92±9）次/min vs. （110±10）次/min，Plt;0.01］，情緒低沉等精神狀況顯著好轉(zhuǎn)。

討" 論

PHPT伴高鈣危象是可危及生命的內(nèi)分泌急癥，以惡心、嘔吐、乏力、意識障礙、心律異常及顯著高血鈣、高iPTH等為主要特征［4］。PHPT是高鈣危象最常見的原因，血鈣gt;3.50 mmol/L時如未及時治療可發(fā)生致命性心律失常甚至心臟驟停［5］。當(dāng)血鈣≥3.75 mmol/L時稱為高鈣危象。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者血鈣為3.50～3.75 mmol/L時，也出現(xiàn)了心律異常、意識混亂、神志改變、惡心嘔吐等高鈣危象的表現(xiàn)。故本研究選取高鈣危象患者的標(biāo)準(zhǔn)為：血鈣gt;3.50 mmol/L，伴心律異常、意識混亂、神志改變、昏迷、乏力、倦怠、情緒低沉、失眠、惡心嘔吐厭食等臨床癥狀。甲狀旁腺切除術(shù)是PHPT伴高鈣危象的經(jīng)典治療手段，治愈率達(dá) 95%～98%［6］。Gasparri等［7］研究認(rèn)為在原發(fā)病灶未切除的情況下，內(nèi)科治療緩解病情十分困難，手術(shù)治療可打斷病理性連鎖反應(yīng)，建議在48 h內(nèi)行急診手術(shù)干預(yù)。Yu等［8］研究也認(rèn)為在明確診斷后，內(nèi)科降鈣治療無效時需48 h內(nèi)行急診手術(shù)治療。吳一丹等［9］回顧性分析14 例經(jīng)非手術(shù)及手術(shù)降鈣治療的PHPT伴高鈣危象患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療降鈣幅度較非手術(shù)治療降鈣幅度更為顯著［（1.4±0.7）mmol/L vs. （0.4±0.6）mmol/L，P=0.013］，表明手術(shù)治療后患者癥狀緩解及降鈣效果均優(yōu)于非手術(shù)治療。但由于長期高血鈣對心肌的抑制，導(dǎo)致患者左心功能不全，急診手術(shù)易發(fā)生心律失?；蛐呐K驟停而死亡，需先行非手術(shù)治療將血鈣水平維持在相對安全的范圍內(nèi)，為安全完成甲狀旁腺切除術(shù)創(chuàng)造時機(jī)。本研究11例PHPT合并高鈣危象患者急診內(nèi)科治療后血鈣均未明顯下降，有手術(shù)的相對禁忌證，故先行超聲引導(dǎo)下微波消融降低血鈣及iPTH，在消融后1～3 d行甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后患者血鈣及iPTH均顯著降低。

研究［10-11］表明，通過微波或射頻消融治療 PHPT 可有效滅活病變的甲狀旁腺，降低iPTH，糾正鈣磷代謝紊亂，改善臨床癥狀。超聲引導(dǎo)下微波消融是一種可選擇的改善臨床癥狀及高鈣危象的治療方式，對急診內(nèi)科治療無效且存在急診手術(shù)禁忌證的PHPT伴高鈣危象患者安全性較好，可在甲狀旁腺切除術(shù)前應(yīng)用，將血鈣維持在正常范圍內(nèi)。PHPT伴發(fā)高鈣危象患者的甲狀旁腺體積常較大，且常位于甲狀腺后方深處，靠近喉返神經(jīng)，緊鄰頸動脈鞘，難以完整消融甲狀旁腺，微波消融后血鈣降低一段時間后易再次升高，本研究中甲狀旁腺平均體積為（15.12±10.75）cm3，微波消融較難將病變甲狀旁腺完全滅活，因此在微波消融后1～3 d血鈣降至安全范圍后再行甲狀旁腺切除術(shù)，將患者的1次急診手術(shù)分解為2次安全有效的手術(shù)。在甲狀旁腺切除術(shù)后可能發(fā)生一過性低鈣血癥，補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D，血鈣可在術(shù)后7 d內(nèi)恢復(fù)正常，本研究中有5例患者術(shù)后2 d發(fā)生低鈣血癥，給予口服補(bǔ)鈣或靜脈補(bǔ)鈣2 d后血鈣恢復(fù)正常，低鈣血癥癥狀消失。且所有患者在甲狀旁腺切除術(shù)后7 d內(nèi)骨痛、關(guān)節(jié)疼痛、氣促、乏力及惡心嘔吐等胃腸道癥狀均改善明顯，心率較術(shù)前顯著下降［（92±9）次/min vs. （110±10）次/min，Plt;0.01］，情緒低沉等精神狀況顯著好轉(zhuǎn)，表明超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)安全、有效。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融序貫甲狀旁腺切除術(shù)是治療PHPT伴高鈣危象的一種安全、有效的方式。對急診內(nèi)科治療未能顯著降低血鈣及改善臨床癥狀的PHPT伴高鈣危象，并有急診手術(shù)禁忌證的患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下微波消融滅活甲狀腺旁腺病灶，可顯著降低血鈣和iPTH，改善高鈣危象引起的癥狀及內(nèi)環(huán)境紊亂，為后續(xù)行甲狀旁腺切除術(shù)創(chuàng)造條件并提供最佳時機(jī)。但本研究樣本量偏小，待今后擴(kuò)大樣本量深入探討。

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（收稿日期：2024-05-19）