冠心病患者PCI術后康復強度-時間依從性軌跡及預測因素分析

【摘要】目的 探究冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后康復強度-時間依從性軌跡及其預測因素。方法 選擇2022年4月—2023年4月于秦皇島市第一醫(yī)院行PCI的冠心病患者120例為研究對象，進行為期1年的隨訪，使用運動日志記錄監(jiān)測強度-時間依從性。使用潛類別增長模型（LCGM）確定術后康復強度-時間依從性的發(fā)展軌跡。logistic回歸分析不同軌跡類別的預測因素。結果 LCGM將患者術后康復強度-時間依從性變化分為低-下降組（n＝35，29.17%）、高-上升組（n＝15，12.50%）、持續(xù)依從組（n＝70，58.33%）。以低-下降組為參照組，高-上升組和持續(xù)依從組患者年齡更大、病程更短、冠狀動脈病變程度更輕、心功能分級更低、抑郁程度更輕（P＜0.05）；持續(xù)依從組患者的醫(yī)患關系更好（P＜0.05）。結論 冠心病患者PCI術后康復強度-時間依從性呈多類別曲線增長趨勢，根據(jù)其時變特點及影響因素，實施強化干預，可提高患者康復依從性水平。

【關鍵詞】冠心??；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；康復強度-時間依從性；軌跡；預測因素

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.10.014

Analysis of Rehabilitation Intensity-Time Adherence Trajectories and

Predictive Factors in Patients with Coronary Heart Disease After PCI

NIU Jing1，JIN Xin2，MA Hui1，HOU Ping1，XIN Wei1，MA Lixiang1

（1.Catheterization Laboratory，The First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，Hebei，China；2.Department of Cardiac Rehabilitation，The First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

【Abstract】Objective Explore the coronary heart disease patients with percutaneous coronary intervention （PCI） postoperative rehabilitation intensity-time adherence trajectory and the predictive factors.Methods A total of 120 patients with coronary heart disease who underwent PCI in the First Hospital of Qinhuangdao from April 2022 to April 2023 were selected as the research objects.They were followed up for a period of one year.The exercise diary was used to monitor the intensive-time adherence.Latent class growth model （LCGM） was used to determine the development trajectory of postoperative rehabilitation intensity-time adherence.Logistic regression was used to analyze the predictive factors of different trajectory categories.Results According to LCGM，the changes of postoperative rehabilitation intensity-time adherence of patients were divided into low-descending group （n＝35，29.17%），high-ascending group （n＝15，12.50%），and continuous adherence group （n＝70，58.33%）.Patients in the low-descending group as the reference group，the high-ascending group and the continuous adherence group had older age，shorter disease course，less pathological degree，lower cardiac function grade and less depression degree （P＜0.05）；patients in the continuous adherence group had better doctor-patient relationship （P＜0.05）.Conclusion The rehabilitation intension-time adherence of patients with coronary heart disease after PCI shows a multi-category curve growth trend.According to its time-varying characteristics and influencing factors，the implementation of intensive intervention can improve the rehabilitation adherence of patients.

【Keywords】Coronary heart disease；Percutaneous coronary intervention；Rehabilitation intensity-time adherence；Trajectory；Predictive factor

冠心病為老年人群多發(fā)慢性疾病，發(fā)病率、致死率高，現(xiàn)已成為中國成年人首要病死原因［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的有效方法［3-4］，但單純依靠PCI難以完全改善患者預后，而以運動康復為基礎的心臟康復技術能增強患者運動耐力，降低住院率和死亡率［5-7］。但調查結果［6-7］顯示，PCI術后患者運動康復依從性不佳，全程完成率低?，F(xiàn)有研究很少關注PCI術后患者的康復依從性，且其測評工具還存在一定的局限性。運動康復依從性是受多因素共同影響的，它的發(fā)展是連續(xù)、動態(tài)的，不同個體的依從性軌跡會出現(xiàn)差異［8-9］。因此，本研究探究冠心病患者PCI術后康復依從性的動態(tài)發(fā)展軌跡，并對其影響因素進行分析，從而實現(xiàn)對可控因素的早期干預。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2022年4月—2023年4月于秦皇島市第一醫(yī)院行PCI的冠心病患者120例為研究對象，其中男性68例，女性52c40d59d84a133fe14284f046ad825ea2例，年齡20～75歲，平均年齡（62.48±6.23）歲。本研究通過本院倫理委員會審批（20220801002）。

納入標準：（1）符合冠心病診斷標準［10］；（2）行PCI；（3）有完整的康復運動計劃；（4）隨訪≥1年；（5）可進行正常溝通交流；（6）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）認知及溝通障礙；（2）心力衰竭等并發(fā)癥；（3）合并惡性腫瘤；（4）失訪。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

收集患者基線資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、月收入、婚姻情況、居住方式、冠狀動脈病變程度、合并基礎疾病、文化程度、醫(yī)患關系、并發(fā)癥、冠狀動脈支架植入個數(shù)。

采用心臟疾病運動恐懼量表［11］評估患者運動恐懼，15～25分為低度恐懼，26～36分為中度恐懼，≥37分為高度恐懼。采用醫(yī)學應對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）［12］評估患者對疾病的應對方式，包括面對、回避和屈服三個維度。采用美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級［13］評估心功能。采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［14］評估患者焦慮程度。采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）［14］評估患者抑郁程度。

1.2.2 PCI術后康復強度-時間依從性

使用運動日志記錄監(jiān)測PCI術后康復強度-時間依從性（每周達到中等強度運動的實際時間/每周規(guī)定運動時間）：≤80%為依從性差，81%～99%為依從性一般，≥100%為依從性好［9］。入組1周為基線調查，而后一年內為追蹤調查。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。使用潛類別增長模型（latent class growth model，LCGM）對軌跡進行分類和特征識別，逐漸增加潛在類別個數(shù)，直到模型最佳適配。計數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。無序多分類logistic回歸分析不同軌跡類別的預測因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠心病患者PCI術后臨床資料

所有冠心病患者PCI術后臨床資料，詳見表1。

2.2 不同時期康復強度-時間依從性描述性分析

冠心病患者PCI術后不同時期康復強度-時間依從性情況，見表2。基線時，40.00%的患者康復強度-時間依從性差，3個月時減少到26.67%，6個月時為29.17%，9個月時為27.50%，12個月時為30.00%?；€時，15.00%的患者康復強度-時間依從性一般，3個月時為10.83%，6個月時為11.67%，9個月時為20.83%，12個月時為16.67%?；€時，45.00%的患者康復強度-時間依從性好，3個月時增加到62.50%，6個月時為59.17%，9個月時為51.67%，12個月時為53.33%。

2.3 強度-時間依從性的LCGM

LCGM模型擬合結果顯示，自由估計增長模型具有更好的擬合效果（BLRT均＜0.001，Entropy類別3＝0.837），3個類別時BIC值較小，說明強度-時間依從性發(fā)展軌跡存在3個子群體，見表3。LCGM自由估計模型中，3個亞群分別有35、15、70例，類別概率分別為29.17%、12.50%、58.33%，對應的截距估計值分別為0.742、0.843、0.826（P均＜0.05）。

2.4 冠心病患者PCI術后康復強度-時間依從性軌跡

軌跡圖顯示，類別組1初始水平較低，發(fā)展軌跡較平穩(wěn)，從變化范圍來看處在依從性差的水平，且較為穩(wěn)定，命名為“低-下降組”；類別組2初始水平最高，發(fā)展軌跡隨時間快速升高，在第4次測量時有所下降，但仍處在依從性好的范圍，命名為“高-上升組”；類別組3初始水平中等，軌跡隨時間上升但波動幅度不大，處于依從性一般至依從性好之間，命名為“持續(xù)依從組”，見圖1。

2.5 不同強度-時間依從性軌跡單因素分析

不同強度-時間依從性軌跡組年齡、病程、病變程度、醫(yī)患關系、心功能分級、抑郁程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.6 logistic回歸分析強度-時間依從性軌跡預測因素

以上述比較有統(tǒng)計學意義的變量為自變量并賦值，見表5，以軌跡類別為因變量（低-下降組＝1，高-上升組＝2，持續(xù)依從組＝3），納入無序多分類logistic回歸分析，見表6。以低-下降組為參照組，高-上升組和持續(xù)依從組患者的年齡更大，病程更短，冠狀動脈病變程度更輕，心功能分級更低，抑郁程度更輕（P＜0.05）；持續(xù)依從組患者的醫(yī)患關系更好（P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者PCI術后康復強度-時間依從性軌跡特征具有群體異質性，通過LCGM識別出3條不同的依從性軌跡，即“低-下降組”“高-上升組”和“持續(xù)依從組”。120例患者中，持續(xù)依從組（58.33%）占比最高，表明超過半數(shù)患者強度-時間依從性改變較小，基本維持在基線水平，幾乎未受到疾病影響；低-下降組（29.17%）患者占近1/3，在術后3個月內輕微上升，后緩慢下降至基線水平以下，該組患者年齡較小，醫(yī)患關系較差，心功能分級較高，抑郁程度較嚴重，這些共同特征均不利于術后運動康復依從性的維持；高-上升組（12.50%）僅占少部分，在運動康復6個月內強度-時間依從性水平呈快速上升趨勢，之后略有下降，但一直在基線水平之上，該組患者病程較短，病變程度較輕，有利于維持術后運動康復依從性。

本研究結果顯示，年齡越大，冠心病患者PCI術后康復強度-時間依從性越高。這可能是因為PCI術后患者可能會合并糖尿病等其他慢性疾病，老年患者更易感受到不良心血管事件的影響，因此對疾病的管理更重視，能更好地克服康復中的問題。此外，老年患者參加康復的時間和工作時間上的矛盾較少，而年輕患者還需重返崗位、回歸社會，工作和運動時間產(chǎn)生沖突，難以堅持［15］。本研究結果顯示，病程較短、病變程度較輕的冠心病患者PCI術后康復強度-時間依從性更高。這可能是因為病程較短、病變程度較輕的患者身體狀況更好，能在術后表現(xiàn)出較強的運動康復強度和時間依從性。病程較長的冠心病患者由于長期的疾病積累和心血管系統(tǒng)損害，可能導致其術后恢復速度較慢，需要更長的康復時間；病變范圍越廣、程度越重，患者心肌缺血和心功能不全的表現(xiàn)可能更明顯，導致患者需要更低的運動強度或更長的康復時間，以適應其身體狀態(tài)［16］。因此醫(yī)護人員應充分評估患者的病程和病變程度，制定個體化的運動康復計劃，同時密切關注患者的反應和恢復情況，及時調整康復方案。本研究結果顯示，醫(yī)患關系良好的患者PCI術后康復強度-時間依從性更穩(wěn)定。通過有效的溝通建立信任，患者可以更好地理解治療方案，積極配合醫(yī)護人員的康復指導，醫(yī)護人員通過與患者建立長期的、個體化的護理關系，有助于維持患者對治療的依從性［17］。本研究結果顯示，心功能分級較低的冠心病患者PCI術后康復強度-時間依從性更高。心功能分級直接影響患者的體力活動和康復強度，心功能分級較高的患者，在體力活動上受限更多，對運動康復強度的耐受性也相對較低，嚴重影響術后康復強度-時間依從性［18-19］。醫(yī)護人員應根據(jù)患者心功能分級調整運動康復強度和時間，心功能分級較高患者需要從較低強度運動開始，逐步增加運動強度。本研究結果顯示，抑郁程度更嚴重的冠心病患者PCI術后康復強度-時間依從性更低。這可能是因為冠心病患者PCI圍手術期常存在抑郁等負面情緒，可能影響疾病的預后和康復，抑郁程度較嚴重的患者可能在康復過程中缺乏積極性和動力，對運動康復產(chǎn)生抵觸心理，導致康復強度不足或時間依從性降低［20］。因此，醫(yī)護人員應關注患者的心理健康狀況，及時識別和處理抑郁情緒，通過心理干預、藥物治療等手段降低抑郁程度，提高患者依從性。

綜上所述，本研究將120例患者分為低-下降組、高-上升組以及持續(xù)依從組3個強度-時間依從性潛類別組。初步探討各組間差異發(fā)現(xiàn)：年齡較大患者強度-時間依從性更高，病程延長，病變程度加重，以及較差的心功能、嚴重的抑郁程度均降低患者強度-時間依從性，而良好的醫(yī)患關系有助于維持患者的依從性水平。未來可根據(jù)依從性的時變性及影響因素，進行及時干預，改善并維持患者運動康復依從性。本研究樣本來源單一，數(shù)量較少，樣本代表性受到一定的影響，未來應進一步納入多中心樣本，擴大樣本量，以得到更加科學嚴謹?shù)慕Y果。

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基金項目：秦皇島市科學技術研究與發(fā)展計劃（202301A203）

通信作者：牛靜，E-mail：544041905@qq.com