牙齒漂白技術(shù)的臨床應(yīng)用策略

[關(guān)鍵詞] 牙齒漂白； 著色牙； 漂白方案； 敏感； 顏色回彈

[中圖分類號(hào)] R781.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024045

牙齒漂白技術(shù)是臨床改善牙色最微創(chuàng)的手段，通過漂白劑的作用改變由疾?。ǚ哐?、四環(huán)素牙、牙髓壞死等）、年齡增長、食物和飲料染色以及煙草等原因?qū)е碌难例X結(jié)構(gòu)著色[1]。目前臨床使用的漂白劑分為過氧化氫（hydrogen peroxide，HP） 和過氧化脲（carbamideperoxide，CP） 兩大類，10% CP等效于3.5% HP。CP分解成為HP和尿素，尿素可提升局部pH，延長漂白劑釋放過氧化物的時(shí)間。漂白原理是漂白劑中的有效成分即HP在一定條件下釋放過氧化氫陰離子、自由基和活性氧分子，滲透進(jìn)入釉質(zhì)和牙本質(zhì)中，這些活性分子能降解深色色素分子長鏈，并破壞雙鍵，使之成為淺色的小分子，從而改善牙色[2-4]。

牙齒漂白技術(shù)實(shí)施簡單，但是在臨床應(yīng)用中具有挑戰(zhàn)性，主要表現(xiàn)如下。1） 患者期望和效果的差距導(dǎo)致滿意度降低；2） 牙著色病因差異或方案選擇不合理導(dǎo)致治療效果達(dá)不到預(yù)期；3） 未正確預(yù)防和處理敏感等常見問題導(dǎo)致患者不能配合完成治療等。對接受牙齒漂白治療的患者進(jìn)行有針對性的溝通、評估和方案制定，同時(shí)對常見臨床問題有所準(zhǔn)備，是診療成功的關(guān)鍵。牙齒漂白技術(shù)分為活髓牙漂白和無髓牙漂白兩大類，本文著重對活髓牙漂白技術(shù)實(shí)施中的上述問題，結(jié)合臨床診療流程和相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論，以期為牙齒漂白技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用提供參考。

1 術(shù)前溝通和評估

著色牙患者主訴多為要求改善美觀。美是主觀概念，受到個(gè)體文化、年齡、性別等因素的影響，因此在治療前醫(yī)患之間需進(jìn)行良好的溝通，結(jié)合醫(yī)師專業(yè)客觀的術(shù)前評估，以提高治療滿意度。在開始首次漂白治療前，建立患者期望和效果的共識(shí)，患者應(yīng)簽署知情同意書。

1.1 醫(yī)患溝通

牙齒漂白治療前的醫(yī)患溝通非常重要，其作用主要包括以下幾點(diǎn)。

1） 了解患者期望和目標(biāo)?；颊呦Ｍㄟ^漂白治療改善牙齒的顏色，提高美觀度或增強(qiáng)自信。通過與患者交流，醫(yī)師可以確定患者對牙齒顏色自身的滿意度，對漂白治療的期望，以及對治療的配合度，幫助患者形成正常牙色的正確認(rèn)知，結(jié)合患者牙著色情況，對超出漂白治療所能達(dá)到的期望予以糾正，避免患者對治療結(jié)果失望。例如部分患者牙色本身正常，但追求過度白的牙齒，這類患者通常很難對漂白效果感到滿意，需向患者充分解釋其牙色情況，確認(rèn)其漂白的必要性。Haywood[5]建議：將患者鞏膜顏色作為評價(jià)漂白效果的可靠參照物，如果患者鞏膜顏色比牙齒顏色更白，漂白治療后外觀通常能獲得明顯改善，反之美白治療所帶來的外觀改變不大。四環(huán)素牙棕灰色的著色在內(nèi)層的牙本質(zhì)，需要較長時(shí)間才能使漂白劑滲透到牙本質(zhì)層發(fā)揮作用，因此需要數(shù)月才能看到明顯的效果，且可能無法完全去除所有的著色，因此需要患者長時(shí)間的配合并對漂白效果有適當(dāng)?shù)钠谕?/p>

2） 解答患者的疑問和擔(dān)憂，解釋治療過程和風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴谄字委煼矫嫱ǔ?huì)有以下疑問點(diǎn)：漂白治療的效果如何？漂白治療是否安全？漂白治療效果的持續(xù)時(shí)間和耐久性如何？漂白治療的費(fèi)用是多少？漂白治療對牙齒的健康有什么影響？醫(yī)師需要就這些疑問向患者詳細(xì)介紹有關(guān)治療的步驟、持續(xù)時(shí)間、復(fù)診頻率、治療費(fèi)用、治療過程中可能產(chǎn)生的敏感等不良反應(yīng)以及回色和維持治療的相關(guān)情況，確認(rèn)患者能夠配合治療。

1.2 著色牙評估

1.2.1 適應(yīng)證與非適應(yīng)證 患者通常以“美白牙齒”的簡單主訴前來就診，醫(yī)師則需要從專業(yè)角度通過多方面的檢查評估患者情況。首先需要通過詳細(xì)的病史詢問和全面的臨床檢查來明確牙著色的原因及著色程度，從而判定是否為漂白治療適應(yīng)證，并預(yù)判漂白效果。例如牙著色的原因多樣，牙石或齲損等情況導(dǎo)致的著色不是漂白治療適應(yīng)證；著色程度和牙齒條件不同，漂白治療效果也不同，例如切端半透明性高的患者通常牙體礦化程度高，漂白劑滲透困難，單次診室漂白效果不明顯（圖1），同時(shí)漂白后切端透明度會(huì)保持偏“黑”的外觀[6]；氟斑牙累及釉質(zhì)層，患者牙面通常在廣泛白斑的基礎(chǔ)上伴有黃染，甚至有牙體的缺損，通過漂白治療能改善棕黃色斑塊，其余問題需要配合微研磨甚至樹脂或者瓷貼面達(dá)到更佳的效果，此時(shí)漂白是修復(fù)治療的輔助手段（圖2）。進(jìn)一步的，通過口腔檢查確定患者是否為漂白治療的非適應(yīng)證。例如有牙根暴露的牙周炎患者不宜接受漂白治療；因各種原因?qū)е卵荔w缺損的患者， 在缺損完成修復(fù)之前不能接受漂白治療。

1.2.2 牙齒顏色的評估方法 漂白治療中評估和記錄牙齒顏色必不可少，牙齒顏色評估方法包括視覺比色、數(shù)字化圖像評估和色度儀測量等。視覺比色臨床實(shí)施簡單。在自然光線下肉眼觀察成品比色板，選擇與目標(biāo)牙顏色相似或相近的比色片確定牙齒顏色，可將比色板放在牙齒旁邊使用數(shù)碼相機(jī)記錄。將Vita Classical比色板按明度排列（圖3），每個(gè)比色片對應(yīng)1個(gè)色階等級(jí)（表1），通過計(jì)算色階變化量（術(shù)后色階與術(shù)前色階等級(jí)分值的差值） ΔSGU （shade guide units） 客觀評估漂白效果，ΔSGU≥2視為有效。漂白治療常常獲得超過B1的顏色，目前比色板已經(jīng)增加了漂白色，即OM1、OM2和OM3 （圖3）。數(shù)字化圖像是重要的臨床資料記錄，同時(shí)能幫助醫(yī)師向患者直觀展示漂白治療的效果。色度儀測量是客觀指標(biāo)，在臨床研究中常用。

2 制定個(gè)性化漂白治療方案

基于使用方法差異，活髓牙漂白方式分為診室漂白和口腔專業(yè)人員指導(dǎo)下的家庭漂白。每個(gè)患者的牙齒情況和需求不同，通過術(shù)前溝通和評估，醫(yī)師可以根據(jù)患者的情況制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，選用適宜的漂白技術(shù)。

2.1 診室漂白

診室漂白是在口腔診室內(nèi)，由口腔專業(yè)人員使用高濃度漂白劑（25%～40% HP），采用規(guī)范的技術(shù)完成的牙齒漂白治療[1]。高濃度漂白劑能在短時(shí)間產(chǎn)生大量氧自由基氧化色素分子從而快速獲得美白效果，經(jīng)過多次的診室漂白ΔSGU能達(dá)到5～8，顏色維持達(dá)到9～24個(gè)月[7]。之所以強(qiáng)調(diào)多次漂白，是因?yàn)閱未卧\室漂白在術(shù)后1周達(dá)到穩(wěn)定，與術(shù)后即刻相比往往有明顯的回色[8]，因?yàn)樾g(shù)后即刻效果部分來自于高濃度漂白凝膠導(dǎo)致牙體脫水帶來的“遮蓋”作用。理想而穩(wěn)定的效果通常需要多次治療，在方案選擇時(shí)應(yīng)充分考慮該方案占用椅旁時(shí)間長、費(fèi)用較高，以及高濃度漂白劑會(huì)帶來更顯著的術(shù)后敏感等特點(diǎn)[9]。

2.2 口腔專業(yè)人員指導(dǎo)下的家庭漂白

家庭漂白是在口腔專業(yè)人員的指導(dǎo)下，由患者在家中使用裝有低濃度漂白劑（10%～20% CP或3.0%～7.5% HP） 的個(gè)別托盤進(jìn)行的2～6周的牙齒漂白治療[1]。體內(nèi)研究結(jié)果表明：10% CP每天過夜使用（8～10 h），連續(xù)使用14 d，與35% HP每周漂白1次（30 min），連續(xù)使用2周，前者能達(dá)到的顏色提升約為后者的2倍[10]。相較于診室漂白，家庭漂白達(dá)到最佳漂白效果的時(shí)間更慢，但是回彈少；而相較于白天短時(shí)間（2 h） 的較高濃度的家庭漂白凝膠（16%～20% CP），夜間使用低濃度漂白凝膠（10% CP） 更有效，因?yàn)? h僅50%的CP可分解產(chǎn)生漂白活性成分[11-12]；同時(shí)10% CP和更高濃度的CP相比，具有相似的美白作用，術(shù)后敏感風(fēng)險(xiǎn)和強(qiáng)度更小[13]。10% CP家庭漂白是較理想的漂白方案，但是要患者有較好的依從性，能在家堅(jiān)持佩戴個(gè)性化托盤，同時(shí)需要醫(yī)師指導(dǎo)患者正確有效地應(yīng)對治療中出現(xiàn)的牙齒敏感。

2.3 方案制定

著色牙漂白治療達(dá)到理想效果的方案不唯一，在制定方案時(shí)需要結(jié)合患者的著色原因、敏感耐受情況、經(jīng)濟(jì)條件和依從性等情況靈活選擇。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[14] 對比了2 周內(nèi)2 次診室漂白（40% HP）、2周家庭漂白（10% CP） 和聯(lián)合漂白（1次診室漂白+1周家庭漂白） 方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種方案均能達(dá)到理想的漂白效果，但是家庭漂白組的牙齒敏感程度最低。在患者時(shí)間允許、能耐受并堅(jiān)持佩戴個(gè)性化托盤的情況下，首選10% CP家庭漂白；部分患者希望能夠快速漂白牙齒，或無法耐受漂白托盤的異物感，可選擇診室漂白；診室漂白后配合家庭漂白（聯(lián)合漂白） 進(jìn)一步提升漂白效果是一種快速且有效的方案[12]。

3 活髓牙漂白的臨床問題及其防控

基于漂白治療的原理，過氧化物滲透進(jìn)入牙體組織發(fā)揮漂白作用的同時(shí)，也會(huì)對牙體硬組織及牙髓帶來一定影響，但是在醫(yī)師的參與下，規(guī)范的漂白治療是安全有效的。以下針對牙齒漂白技術(shù)實(shí)施中重要的臨床問題進(jìn)行討論。

3.1 牙齒敏感

敏感是活髓牙漂白治療中最常見的不良反應(yīng)。由于研究方法和條件差異，各研究報(bào)道牙齒敏感的發(fā)生率差異很大，家庭漂白為37%～90%，診室漂白為16.7%～100%[15]。體外研究[16-17]發(fā)現(xiàn)漂白劑可以滲入到髓腔；但是Fugaro等[18]通過體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：10% CP每天使用6 h，連續(xù)使用2周，牙髓組織無明顯改變，出現(xiàn)部分輕微炎癥反應(yīng)的牙髓在2周后恢復(fù)。漂白治療中牙齒敏感的發(fā)生機(jī)制尚無定論，推測主要原因可能是HP滲透進(jìn)入牙體硬組織和髓腔引起的牙髓反應(yīng)。由于HP刺激牙髓內(nèi)的瞬時(shí)受體電位錨蛋白1 （transient receptor potentialankyrin-1，TRPA1） 受體，興奮了感覺神經(jīng)末梢，從而引起疼痛不適[19]。目前尚未見由于漂白引起牙髓永久性損傷的案例報(bào)道，在規(guī)范使用漂白劑的前提下，敏感均為暫時(shí)性，會(huì)在治療結(jié)束后緩解[20]。

敏感來自于患者的主觀感受，不同個(gè)體對敏感的感知和耐受程度存在差異，小部分患者甚至?xí)驗(yàn)闊o法忍受而放棄漂白治療[21]。目前對于漂白治療中出現(xiàn)的敏感問題還沒有有效的解決方案，在臨床操作中主要的應(yīng)對措施有以下幾點(diǎn)。1） 醫(yī)患溝通。敏感發(fā)生概率較高，需在術(shù)前充分告知患者，獲得理解；指導(dǎo)患者在治療期間自我管理敏感癥狀，從容應(yīng)對。2） 嚴(yán)格把握適應(yīng)證，保障治療安全性。漂白前進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，包括封閉釉質(zhì)裂紋，充填齲損和楔狀缺損，封閉暴露的根面牙本質(zhì)等。3） 漂白相關(guān)敏感的發(fā)生與漂白劑質(zhì)量分?jǐn)?shù)和漂白時(shí)間直接相關(guān)，在方案選擇時(shí)盡量選擇10%的CP家庭漂白，采用循序漸進(jìn)的方式，讓患者從每天佩戴2 h托盤開始，逐步過渡到過夜佩戴。漂白過程中出現(xiàn)敏感癥狀時(shí)，可通過減少使用頻率和凝膠劑量，或縮短漂白時(shí)間來緩解。例如可暫停治療2 d，待癥狀緩解后再繼續(xù)佩戴托盤。診室漂白第3次治療或聯(lián)合治療時(shí)，家庭漂白的啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)至少在第1次漂白后1周。4） 漂白治療前，使用硝酸鉀凝膠脫敏，或使用添加了硝酸鉀和/或氟化鈉[22]的漂白凝膠，其可能的機(jī)制為鉀離子能擴(kuò)散進(jìn)入牙本質(zhì)小管，阻止管內(nèi)神經(jīng)軸突的活化作用，降低神經(jīng)纖維的興奮性，而氟化物通過在牙本質(zhì)小管內(nèi)沉淀可降低牙本質(zhì)的滲透性；但根據(jù)文獻(xiàn)回顧該方法的有效性存在爭議[23-24]。5） 診室漂白術(shù)前或術(shù)后使用非類固醇抗炎止痛藥物（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），如布洛芬等。目前關(guān)于NSAIDs對漂白相關(guān)牙齒敏感的作用存在爭議[25]，但有臨床研究[26]表明圍手術(shù)期服用布洛芬雖然不能避免敏感的發(fā)生，但可降低漂白術(shù)后1 h內(nèi)敏感的嚴(yán)重程度。

3.2 顏色回彈

漂白治療后牙齒顏色回彈是常見的問題，受牙齒著色原因、程度，以及漂白方案等因素的影響。臨床中這一問題常常讓患者認(rèn)為漂白治療“無效”，從而感到不滿。醫(yī)師需要就此問題提前與患者作好溝通，把握顏色回彈規(guī)律并選用適宜的漂白治療方案減少其不利影響。

活髓牙漂白治療后顏色的回彈包括術(shù)后短期和長期的回彈。漂白后牙齒顏色不穩(wěn)定，尤其是單次的診室漂白，雖然可以觀察到術(shù)后牙齒明度顯著提高，飽和度降低，但臨床中常見患者1周隨訪時(shí)顏色出現(xiàn)明顯回彈（圖4）。臨床研究[27-28]發(fā)現(xiàn)：單次診室漂白治療結(jié)束即刻牙齒顏色就開始回彈，1周后回彈速度減緩，約6周顏色穩(wěn)定，較基線顏色有明顯改善。家庭漂白后牙齒顏色回彈規(guī)律類似，但回彈的程度更低[10]。長期的顏色回彈通常在術(shù)后6個(gè)月開始，但是在首次漂白方案合理的前提下，漂白效果大約維持2年[29-30]。長期回彈程度與牙齒基線水平、著色原因及患者飲食習(xí)慣等因素相關(guān)。

顏色回彈原理目前尚無定論，可能的影響因素是牙齒脫水狀態(tài)改善導(dǎo)致釉質(zhì)折射率逐漸回復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[30]，牙體硬組織再礦化過程中再次著色[31]，以及外源性色素吸附等。

基于漂白治療的原理，顏色回彈問題客觀存在，臨床醫(yī)生要合理利用漂白的特點(diǎn)和規(guī)律以達(dá)到更穩(wěn)定更可靠的治療效果。診室漂白需要多次治療（2～6次），復(fù)診次數(shù)視牙齒著色程度、著色深度和牙齒礦化程度而定。牙色越深、牙齒礦化程度越高，需要漂白的次數(shù)越多，每次治療需間隔至少1周。四環(huán)素牙、釉質(zhì)礦化不全斑塊等著色位置深的情況不適宜單獨(dú)采用診室漂白，選擇家庭漂白或在一次診室漂白后配合家庭漂白能使漂白治療獲得更為確切的效果（圖5）。除此之外，漂白后釉質(zhì)表面會(huì)有輕微脫礦和粗糙度增加[3]，需指導(dǎo)患者術(shù)后1周避免食用含色素食物。長期穩(wěn)定性需要靠患者保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣來維持，每半年進(jìn)行牙面拋光，術(shù)后1～3年可再次漂白進(jìn)行顏色維護(hù)。

4"小結(jié)

漂白治療能微創(chuàng)、有效地改善牙齒顏色。牙色審美是一個(gè)主觀的問題，應(yīng)充分理解患者的訴求并實(shí)施良好的醫(yī)患溝通；通過術(shù)前評估，根據(jù)病因和患者具體需求制定個(gè)性化方案；對于治療中可能出現(xiàn)的臨床問題進(jìn)行有計(jì)劃地防控，顏色回彈問題可通過方案制定得以解決。目前牙齒敏感控制尚不能滿足臨床需求，還需要進(jìn)一步研究，或通過控制用藥濃度和時(shí)間，或通過開發(fā)新藥物，探尋最佳的敏感控制策略，以實(shí)現(xiàn)安全、舒適、高效的牙齒漂白治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。