淺談加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的思路

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其重要性不言而喻。深入且有效地開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，一方面，它切實(shí)維護(hù)了參保人員的合法權(quán)益，確保其基本醫(yī)療權(quán)利得到有效保護(hù)；另一方面，通過(guò)對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用的嚴(yán)格監(jiān)控與合理控制，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核確保了基金的安全與穩(wěn)健運(yùn)行，有效防范了潛在的資金風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核就是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂谩ａt(yī)療保險(xiǎn)稽核的方式有智能審核、現(xiàn)場(chǎng)稽核和書面稽核三種。智能審核就是通過(guò)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后臺(tái)數(shù)據(jù)的收集分析，建立一個(gè)以現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)的大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，審核參保人住院報(bào)銷等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，特別是對(duì)不正常的醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行預(yù)警排查。當(dāng)前，智能審核在醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中應(yīng)用最多，它具有快速、高效、安全、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也可以利用醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算進(jìn)行全方位地分析。現(xiàn)場(chǎng)稽核包括日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等方式開(kāi)展，現(xiàn)場(chǎng)檢查出的問(wèn)題以書面形式下發(fā)到各定點(diǎn)單位。為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，稽核工作必須得到高度重視，并把稽核工作作為提高醫(yī)療管理水平的一項(xiàng)重要手段。

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核獨(dú)立性不強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門，作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其職能的有效執(zhí)行深受外部環(huán)境因素的制約。特別是獨(dú)立性及權(quán)威性的缺失，已成為制約醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作高效、公正推進(jìn)的主要障礙。

首先，從組織架構(gòu)視角審視，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核機(jī)構(gòu)普遍隸屬于醫(yī)療保障局內(nèi)部，這種設(shè)置雖促進(jìn)了日常工作的便捷協(xié)調(diào)與溝通，卻也在一定程度上削弱了其獨(dú)立運(yùn)作的能力?；斯ぷ鞯暮诵脑谟趯?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的客觀監(jiān)督與檢查，要求超脫于日常運(yùn)營(yíng)活動(dòng)之外，秉持中立立場(chǎng)。然而，作為同一機(jī)構(gòu)內(nèi)部門，稽核機(jī)關(guān)在執(zhí)行任務(wù)時(shí)難免受到其他業(yè)務(wù)部門的壓力或干擾，可能導(dǎo)致部分問(wèn)題被淡化或忽視，進(jìn)而影響稽核結(jié)果的全面性與準(zhǔn)確性。

其次，稽核機(jī)構(gòu)需在上級(jí)主管部門的政策指導(dǎo)下開(kāi)展工作，確保政策執(zhí)行的連續(xù)性與標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)亦需協(xié)調(diào)內(nèi)部資源，推動(dòng)工作順利進(jìn)行。這種雙重領(lǐng)導(dǎo)體制在促進(jìn)信息流通與全局推進(jìn)的同時(shí)，也加劇了稽核工作的復(fù)雜性與不確定性。如何在上級(jí)宏觀、全局性的政策指令與地方差異性的實(shí)際情況兩者之間找到平衡點(diǎn)，成為稽核人員面臨的重大挑戰(zhàn)。

最后，稽核機(jī)構(gòu)在外部環(huán)境中缺乏足夠的獨(dú)立性與權(quán)威性，其結(jié)論與建議往往需要經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門乃至更高級(jí)別政府部門的審批方能執(zhí)行。這一間接過(guò)程可能導(dǎo)致稽核結(jié)果在落實(shí)過(guò)程中被淡化或削弱，限制了其應(yīng)有的威懾與矯正作用uq70trjqKFAed3sV8MZHzj9MeB5BGScw/vv+pkJZQNM=。

稽核系統(tǒng)不完善

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核是保障醫(yī)療基金安全有效運(yùn)轉(zhuǎn)的重要一環(huán)。但是，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中存在的制度缺位、專業(yè)人員缺失等問(wèn)題，已嚴(yán)重影響到醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的效能，影響著日?；斯ぷ髡＿\(yùn)轉(zhuǎn)。

首先，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的主要問(wèn)題是缺乏嚴(yán)格規(guī)范的制度約束。建立健全的稽核體系，必須有明確的稽核目的、稽核范圍、稽核程序和稽核標(biāo)準(zhǔn)，并建立考核機(jī)制。而在實(shí)踐中，稽核工作因制度不完善或更新落后，常常沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的操作準(zhǔn)則，造成了不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)的稽核標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至互相抵觸。這一體系的不統(tǒng)一，不但加大了稽核工作的難度與費(fèi)用，而且還影響到稽核結(jié)果的權(quán)威性與可比性。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)稽核過(guò)程中，實(shí)施政策不一致也是一個(gè)很大的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的內(nèi)容十分廣泛，內(nèi)容也十分復(fù)雜，并在不斷地進(jìn)行著調(diào)整與改進(jìn)。但在實(shí)施過(guò)程中，由于信息傳遞不暢、理解偏差、利益驅(qū)動(dòng)等多種因素，導(dǎo)致不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了偏差。這一執(zhí)法上的不一致，既影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理配置，又對(duì)稽核工作造成很大困難?；巳藛T在掌握、對(duì)比各地政策實(shí)施狀況時(shí)，往往會(huì)耗費(fèi)較多的時(shí)間與精力，從而影響稽核工作的效率與精度。最后，稽核工作中普遍存在的問(wèn)題?；耸潜ＷC醫(yī)療保險(xiǎn)基金質(zhì)量的重要一環(huán)，是稽核人員根據(jù)規(guī)定的規(guī)范和流程，全面、細(xì)致地檢查、核查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行狀況。但是，在現(xiàn)實(shí)的稽核實(shí)踐中，稽核人員數(shù)量的短缺，專業(yè)素質(zhì)的高低，以及稽核程序的不嚴(yán)格，使得稽核工作出現(xiàn)了一些薄弱環(huán)節(jié)。

缺乏專業(yè)人才

首先，人力資源短缺，直接制約了稽核工作的廣度與深度。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模的擴(kuò)大和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求越來(lái)越高，稽核工作的難度也越來(lái)越大。但是，與之相應(yīng)的，稽核人數(shù)的增加卻無(wú)法滿足市場(chǎng)的需求。人才匱乏使得稽核工作只能“廣撒網(wǎng)、淺嘗輒止”，很難對(duì)每個(gè)可疑之處進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查核實(shí)，因此，存在著可能遺漏的違法行為或管理漏洞。其次，缺少專門的稽核人員，使稽核工作的質(zhì)量與效益受到很大的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核是一項(xiàng)涉及醫(yī)學(xué)、法律學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等多學(xué)科的工作，對(duì)稽核人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)提出了更高的要求。但實(shí)際情況是，很多醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在稽核人員配置方面存在不足，很難吸引到一批高素質(zhì)的稽核人才。這使得稽核工作缺乏專業(yè)性、規(guī)范性和權(quán)威性，無(wú)法適應(yīng)日趨復(fù)雜變化的稽核工作與挑戰(zhàn)。在信息化、智能化的時(shí)代，稽核工作必須采用新的技術(shù)和手段，以提高稽核的效率與精度。但是，由于缺少專業(yè)人員的支撐與促進(jìn)，稽核工作在技術(shù)上的創(chuàng)新與模式的更新很難實(shí)現(xiàn)。

信息化程度較低

提高醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的信息化水平是目前醫(yī)療保險(xiǎn)體系現(xiàn)代化的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，稽核需求日趨復(fù)雜，而傳統(tǒng)人工稽核存在低效、錯(cuò)誤率高的現(xiàn)狀，亟需加強(qiáng)信息化建設(shè)。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核過(guò)程中，傳統(tǒng)的人工作業(yè)模式日益暴露出它的缺陷。這樣做既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，又易受人為干擾，造成稽核結(jié)果的不穩(wěn)定與不準(zhǔn)確。通過(guò)建立全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核信息系統(tǒng)，使其能夠集中存儲(chǔ)、自動(dòng)處理和智能化分析。這樣既可以極大地提高稽核工作的效率，又可以降低人為因素的影響，提高稽核結(jié)果的精度與可信度。

該系統(tǒng)能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)，并能迅速發(fā)現(xiàn)是否存在的違規(guī)補(bǔ)償、不合理收費(fèi)、串換藥品等問(wèn)題；同時(shí)，通過(guò)大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行深度挖掘與分析，找出可能存在的違規(guī)及管理漏洞。利用信息化平臺(tái)公開(kāi)稽核過(guò)程、稽核標(biāo)準(zhǔn)、稽核結(jié)果，有利于提升社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系的信任度與滿意度；在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推動(dòng)了稽核工作的規(guī)范化、規(guī)范化，從而提升了稽核工作的質(zhì)量與水平。

提高稽核部門的地位

在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，稽核承擔(dān)著對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理的監(jiān)督、考核與完善。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全使用，對(duì)保障基金的安全使用和保障職工的合法利益具有重要意義。為了提高稽核工作的獨(dú)立性、權(quán)威性和實(shí)效性，必須把稽核業(yè)務(wù)作為一個(gè)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)來(lái)處理。稽核機(jī)構(gòu)的地位要比其它業(yè)務(wù)單位稍高一些，即在決策層面與行政層面，稽核機(jī)構(gòu)的權(quán)力較大，影響較大。這種設(shè)置可以保證稽核對(duì)管理的要求做出快速反應(yīng)，并能對(duì)其它業(yè)務(wù)進(jìn)行有效的監(jiān)控與引導(dǎo)?；藱C(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍應(yīng)當(dāng)明確，主要職責(zé)是稽核醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出，稽核業(yè)務(wù)過(guò)程的合規(guī)性，稽核內(nèi)部控制體系的評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見(jiàn)。明確了這些功能，可以幫助稽核機(jī)構(gòu)集中精力做好自己的工作，提升工作的效率與品質(zhì)。它能有效地降低其他業(yè)務(wù)單位或管理層對(duì)稽核工作的影響，保證稽核客觀公正。

健全稽核體系

制定一套科學(xué)、合理的審核流程，由前期（制定方案、組建團(tuán)隊(duì)、收集資料），實(shí)施階段（實(shí)地考察、訪談、數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)），報(bào)告階段（撰寫報(bào)告、提出建議），跟蹤檢查，效果評(píng)價(jià)。每一步都要有明確的時(shí)限，明確的職責(zé)，明確的作業(yè)方式。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)部制度，建立詳盡的審核準(zhǔn)則，并以此為準(zhǔn)繩，評(píng)價(jià)被審核方是否合規(guī)及有效?；藴?zhǔn)則應(yīng)當(dāng)細(xì)化、量化、可操作，以保證稽核結(jié)果客觀公正。保證稽核機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)上的獨(dú)立性，并對(duì)高層管理人員負(fù)責(zé)，不受其他部門或個(gè)人的干擾。選擇具有良好職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德的稽核人員，對(duì)他們進(jìn)行定期的專業(yè)培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)素質(zhì)和判斷能力。

提高稽核人員綜合素質(zhì)

必須對(duì)稽核崗位的特殊責(zé)任，所需要的技能和資質(zhì)進(jìn)行界定。由于醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的特殊性，應(yīng)從醫(yī)學(xué)、法律學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等多方面綜合素質(zhì)的角度出發(fā)。這種復(fù)合型的人才能夠更好的理解醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)知識(shí)，熟悉相關(guān)的法律法規(guī)，在進(jìn)行稽核的時(shí)候能夠做出更加準(zhǔn)確、全面的判斷。充分運(yùn)用各類渠道，發(fā)掘和培養(yǎng)醫(yī)保稽核專業(yè)人才。與此同時(shí)，對(duì)稽核人員進(jìn)行系統(tǒng)性專業(yè)性培訓(xùn)。透過(guò)邀請(qǐng)醫(yī)療、計(jì)算機(jī)及法律顧問(wèn)等業(yè)界權(quán)威人士，幫助稽核人員迅速掌握所需要的專業(yè)知識(shí)及技巧?；斯ぷ魉鶢可娴降恼摺⒎ㄒ?guī)、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)方式等，都是處于不斷的變革之中。為此，需要對(duì)稽核人員開(kāi)展持續(xù)培訓(xùn)，通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、專題講座、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等方式，保證稽核人員能夠不斷地學(xué)習(xí)、掌握新的業(yè)務(wù)知識(shí)?；斯ぷ魇玛P(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，對(duì)稽核人員職業(yè)道德的培養(yǎng)應(yīng)給予足夠的重視。通過(guò)舉辦職業(yè)道德講座、分享典型案例等形式，加強(qiáng)稽核人員的價(jià)值取向與職業(yè)道德建設(shè)。

提高信息化程度

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核信息系統(tǒng)是指整合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員等各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大量數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上形成一個(gè)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心。這就對(duì)系統(tǒng)的并發(fā)處理能力提出了更高的要求，即數(shù)據(jù)容量大，存儲(chǔ)容量大，并且要有嚴(yán)密的數(shù)據(jù)管理機(jī)制，以保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和時(shí)效性。將機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)等先進(jìn)的人工智能技術(shù)引入到醫(yī)療保險(xiǎn)稽核信息系統(tǒng)中，以提高稽核工作的智能化程度。該方法能夠通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，并對(duì)其進(jìn)行訓(xùn)練，從而構(gòu)建出相應(yīng)的預(yù)警模型，從而對(duì)今后可能出現(xiàn)的違反行為或危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。同時(shí)，對(duì)病歷、報(bào)銷單據(jù)、購(gòu)藥數(shù)據(jù)等文本進(jìn)行分析、比對(duì)，并從中找出可能存在的違規(guī)行為。運(yùn)用這種智能化方法，可以提高稽核工作的準(zhǔn)確性和效率。

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核是醫(yī)?；鸱€(wěn)定安全的重要保障。如何有效地解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理運(yùn)用，保障參保人的合法利益，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整體管理水平的提升，就尤為重要。在今后的發(fā)展中，我們要充分認(rèn)識(shí)到開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的重要意義，并對(duì)其存在的問(wèn)題進(jìn)行了主動(dòng)的剖析，并提出了相應(yīng)的對(duì)策，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核制度，使其能夠更好地服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。

（責(zé)任編輯 莊雙博）