彩色多普勒超聲在血液透析動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前血管評(píng)估的應(yīng)用

胡琦

天津市北辰醫(yī)院 超聲科(天津 300400)

腎炎、腎衰竭、尿毒癥等常用的治療手段為血液透析，此治療方式具有長(zhǎng)期性，透析使用的血管通路關(guān)系到透析效果及并發(fā)癥的發(fā)生等，具有十分重要的作用。通暢持久的血管通路是保證患者透析效果的前提[1]。人工造瘺是透析前的最重要步驟之一，其關(guān)鍵在于造瘺血管的選擇。多普勒超聲技術(shù)可以有效探查動(dòng)靜脈血管的情況，包括內(nèi)徑、血流量及流速等，可以幫助判定患者血管是否適合進(jìn)行人工造瘺，為后續(xù)的造瘺術(shù)奠定基礎(chǔ)，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，為調(diào)整透析方案爭(zhēng)取時(shí)間[2]。本文以本院收治的80例需進(jìn)行血液透析動(dòng)靜脈造瘺術(shù)患者為例分析了多普勒超聲的應(yīng)用情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性以本院2019年5月—2021年5月收治的80例需進(jìn)行血液透析動(dòng)靜脈造瘺術(shù)患者為例，其中男性47例，女性33例，年齡最小23歲，最大80歲，平均年齡為(56.23±2.58)歲。病程最短1年，最長(zhǎng)7年，平均病程(3.12±0.98)年。其中高血壓腎病20例，腎小球腎炎27例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病13例，尿毒癥患者10例。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例經(jīng)臨床診斷均確定需進(jìn)行血液透析及動(dòng)靜脈造瘺術(shù)；(2)病程資料完整，治療依從性較高；(3)患者及家屬對(duì)此研究?jī)?nèi)容無(wú)異議。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并免疫功能、代謝系統(tǒng)障礙及肝腎等重要器官疾病；(2)患者合并精神或語(yǔ)言障礙，無(wú)法進(jìn)行后期手術(shù)及研究配合。本研究經(jīng)倫理研究會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.3 方法

對(duì)所有患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查：采用PHLIPS DH11型號(hào)彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，設(shè)定探頭中心頻率3.5～5MHz，可根據(jù)患者情況調(diào)整壁濾波，減少彩色偽像的干擾，如果需要提升分辨力，可以額外增用組織諧波功能。為增加患者的良好檢查體驗(yàn)，可以將待用的耦合劑進(jìn)行適當(dāng)加熱與室溫一致即可。檢查時(shí)患者采取仰臥位，可將其腕部墊高，軀干與肢體成60度角度。檢查分為靜脈及動(dòng)脈兩部分。(1)靜脈檢查：從鎖骨下靜脈由上向下開始檢查。檢查頭靜脈時(shí)需在上臂環(huán)繞止血帶保證靜脈處于充盈狀態(tài)，檢查時(shí)順序?yàn)檫h(yuǎn)心端至近心端直至靜脈深處。檢查時(shí)需重點(diǎn)觀察靜脈通常情況，此時(shí)可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整方案，聯(lián)合使用灰階加強(qiáng)判定。注意在檢查過(guò)程中耦合劑要足量，盡可能放大圖像，調(diào)整好聚焦點(diǎn)確保圖像的準(zhǔn)確。檢查中要進(jìn)行體表描記，尤其對(duì)頭靜脈的位置、內(nèi)徑及走行等做好標(biāo)記。(2)動(dòng)脈檢查：從位于鎖骨下的動(dòng)脈遠(yuǎn)端開始依次對(duì)橈、尺動(dòng)脈進(jìn)行檢查，注意采用灰階檢查時(shí)其橫縱切面均需考慮，對(duì)于可疑部位要重點(diǎn)觀察，通過(guò)調(diào)整頻譜等手段確定時(shí)候存在閉塞及狹窄等問(wèn)題。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)患者造瘺情況分析。(2)患者手術(shù)前的動(dòng)靜脈內(nèi)徑、血流量及流速比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 造瘺情況分析

患者中共有12例(15.00%)放棄了造瘺[其中3例由于頭靜脈內(nèi)徑過(guò)細(xì)(小于1.2mm)，2例由于頭靜脈位置太深，3例橈動(dòng)脈壁發(fā)生鈣化，3例腋動(dòng)脈顯著狹窄，1例鎖骨下動(dòng)脈狹窄]。8例失敗，其中5例由于血管血流量不足，3例發(fā)生血栓。最終參與研究患者造瘺成功患者60例，成功率為75.00%。

2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)徑、血流量及流速比較

如表1所示，比較造瘺成功與未完成患者(放棄造瘺及失敗患者)的動(dòng)靜脈內(nèi)徑、血流量及流速發(fā)現(xiàn)造瘺成功的患者結(jié)果均顯著較高(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者動(dòng)靜脈內(nèi)徑、血流量及流速比較

3 討論

隨著腎病發(fā)生率的不斷提升，血液透析已經(jīng)成為此類患者維持生命的重要途徑，其工作基于半透膜原理，隨著膜的過(guò)濾與擴(kuò)散，將有害物質(zhì)、代謝物及無(wú)用的電解質(zhì)置換出體內(nèi)，使血液凈化，并促使電解質(zhì)及酸堿平衡的形成[3]。對(duì)于需要血液透析的患者，內(nèi)瘺的正常運(yùn)行十分關(guān)鍵[4]。通常造瘺失敗與患者的血管過(guò)于狹窄及產(chǎn)生血栓等因素密切相關(guān)。因此在手術(shù)前要做好相關(guān)檢查，避免造瘺失敗[5]。

彩色多普勒超聲檢測(cè)是最為常用的檢測(cè)手段之一，其具有操作方便、價(jià)格低廉及無(wú)創(chuàng)性，因此臨床應(yīng)用十分廣泛[6]。其可以通過(guò)對(duì)血細(xì)胞和探頭之間相對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的頻移信號(hào)加彩色編碼對(duì)血流進(jìn)行顯像，可以動(dòng)態(tài)反映血管的血流情況是否存在異常，還可以檢測(cè)血流量，判定內(nèi)瘺是否可以應(yīng)用等，為后續(xù)的造瘺術(shù)奠定基礎(chǔ)。尤其是對(duì)于動(dòng)靜脈的內(nèi)徑及血流量等可以進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判定[7]。彩色多普勒超聲具有高分辨率，對(duì)于血管二維結(jié)構(gòu)可以清晰顯示，同時(shí)可以反應(yīng)動(dòng)靜脈解剖結(jié)構(gòu)，最終選定功能良好的血管，避免透析中發(fā)生低血壓等并發(fā)癥[8]。

檢查時(shí)動(dòng)脈及靜脈同時(shí)進(jìn)行。動(dòng)脈檢查主要關(guān)注在橈動(dòng)脈，首先要關(guān)注其通暢性，正常狀態(tài)的橈動(dòng)脈清晰可觸，且搏動(dòng)有力，無(wú)狹窄狀態(tài)，如果有異常的血流動(dòng)力學(xué)改變應(yīng)引起足夠重視。研究表明，其血管擴(kuò)張能力及反應(yīng)性充血能力越好則造瘺成功率越高。除此之外要觀察動(dòng)脈壁是否有鈣化現(xiàn)象存在，否則也容易造成造瘺失敗。靜脈系統(tǒng)重點(diǎn)關(guān)注頸內(nèi)靜脈及近心靜脈，正常狀態(tài)下靜脈頻譜呈自發(fā)回心血流信號(hào)，且頻譜波形與呼吸及心動(dòng)周期的變化相呼應(yīng)，如無(wú)上述狀態(tài)則可能提示異常[9]。其形態(tài)也是管壁光滑平直無(wú)回聲，按壓無(wú)障礙且可以快速回彈為正常狀態(tài)。注意在測(cè)量血管各條件時(shí)要盡量選擇平直段，且取樣容積應(yīng)平行于管壁。探頭要根據(jù)情況調(diào)整按壓力度不能過(guò)大，同時(shí)耦合劑使用要足量，避免因?yàn)橥獠孔饔脤?dǎo)致的血管狹窄假象[10]。

分析本研究結(jié)果可知，共有12例患者放棄了造瘺[其中3例由于頭靜脈內(nèi)徑過(guò)細(xì)(小于1.2mm)，2例由于頭靜脈位置太深，3例橈動(dòng)脈壁發(fā)生鈣化，3例腋動(dòng)脈顯著狹窄，1例鎖骨下動(dòng)脈狹窄]。造瘺成功患者60例，成功率75.00%。8例失敗，其中5例由于血管血流量不足，3例發(fā)生血栓。通常內(nèi)瘺狹窄患者血管內(nèi)膜部位會(huì)產(chǎn)生異常增生，后期也容易產(chǎn)生血栓等問(wèn)題，因此不適合造瘺術(shù)的進(jìn)行。比較造瘺成功與失敗患者的動(dòng)靜脈內(nèi)徑、血流量及流速發(fā)現(xiàn)成功組患者結(jié)果均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明患者的動(dòng)靜脈內(nèi)徑、血流量及流速會(huì)是造瘺是否成功的關(guān)鍵因素。

綜上可知，彩色多普勒超聲應(yīng)用于血液透析動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前血管評(píng)估，可以有效分析患者的血管情況，篩除不適合造瘺術(shù)的患者，減少不必要的手術(shù)浪費(fèi)，提升治療效果。但其屬于影像學(xué)診斷，對(duì)于醫(yī)師的診斷技能要去較高，當(dāng)出現(xiàn)異常需要剔除手術(shù)方案時(shí)要慎重考慮，多方位進(jìn)行檢查確認(rèn)。