“最小傷害”和“最佳照護(hù)”：加速康復(fù)外科的醫(yī)學(xué)人文理念與實(shí)踐

〔摘要〕近年來加速康復(fù)外科在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，旨在通過循證醫(yī)學(xué)優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，并以多學(xué)科協(xié)作減少手術(shù)患者的身心創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥。從醫(yī)學(xué)人文的角度考察加速康復(fù)外科的臨床實(shí)踐。回顧加速康復(fù)外科的發(fā)展與特點(diǎn)，首先指出“最小傷害”理念奠定了加速康復(fù)外科的醫(yī)學(xué)人文基礎(chǔ)。然而，“最小傷害”理念在實(shí)踐中面臨著有利與不傷害的差異化認(rèn)知、普遍化與個性化之間的張力、康復(fù)延續(xù)性與家庭照料的落差等倫理現(xiàn)實(shí)難題。引入社會科學(xué)的照護(hù)視角，提出“最佳照護(hù)”作為加速康復(fù)外科的醫(yī)學(xué)人文理念補(bǔ)充，并介紹了其內(nèi)涵和實(shí)踐?！白钚Α迸c“最佳照護(hù)”的結(jié)合能夠為加速康復(fù)外科中的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷提供理論指導(dǎo)，創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的實(shí)踐路徑。

〔關(guān)鍵詞〕加速康復(fù)外科；醫(yī)學(xué)人文；照護(hù)；社會科學(xué)

〔中圖分類號〕R-05 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）08-0932-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 08. 10

*基金項目：中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院博士后啟動基金“胃腸癌患者加速手術(shù)康復(fù)的敘事治療與效果評估”（ZSQYRSFPD0027）

“Minimal harm”and“optimal care”：the concepts and practices of medical humanities in enhanced recovery after surgery

FU Longwen1， ZHANG Changhua1，2， XU Honglu3， CHENG Yu1，4， HE Yulong1，2

（1. Clinical Medical Humanities Research Center， the Seventh Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University，Shenzhen 518107， China； 2. Digestive Medicine Center， the Seventh Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University，Shenzhen 518107， China； 3. Department of Nursing， the Seventh Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University，Shenzhen 518107， China； 4. School of Medicine， Sun Yat-sen University， Shenzhen 518107， China）

Abstract： In recent years， enhanced recovery after surgery （ERAS） has been widely used in clinical practice， aiming to optimize perioperative management measures through evidence-based medicine and reduce the physical and mental trauma， stress reactions， and complications of surgical patients through multidisciplinary collaboration. This paper examined the clinical practice of ERAS from the perspective of medical humanities， reviewed its development and characteristics， and first pointed out that the concept of“minimal harm” laid the medical humanities foundation for ERAS. However， the concept of “minimum harm”faced ethical and realistic challenges in practice， such as differentiated cognition between benefits and nonharm， the tension between generalization and personalization， and the gap between rehabilitation continuity and family care. This paper led into the caregiving perspective of social sciences， proposed “optimal care” as a supplement to the medical humanities concept of ERAS， and introduced its connotation and practice. The combination of “minimal harm” and “optimal care” can provide theoretical guidance for medical humanistic care in ERAS and innovate the practical path of medical humanities into clinical practice.

Keywords： enhanced recovery after surgery； medical humanities； caregiving； social science

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥Henrik Kehlet教授提出。加速康復(fù)外科基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，并在微創(chuàng)技術(shù)和多學(xué)科協(xié)作的支持下通過減少手術(shù)患者的創(chuàng)傷、應(yīng)激和并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)目的。其實(shí)踐內(nèi)涵包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后管理、并發(fā)癥預(yù)防、出院后恢復(fù)、安全與質(zhì)量控制等各個方面，被視為圍術(shù)期醫(yī)療的范式轉(zhuǎn)換（paradigm shift）[1]。加速康復(fù)外科能減少手術(shù)患者30%～50%的住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率，對提高康復(fù)效率和控制醫(yī)療費(fèi)用有積極作用[2]。加速康復(fù)外科于2007年由中國工程院院士黎介壽引入中國。經(jīng)過二十多年發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨科、胃腸外科、胸外科、肝膽胰外科等專科，并受到有關(guān)部門的重視。國家衛(wèi)生健康委員會于2019年啟動了全國試點(diǎn)工作，并在2023年4月發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)加速康復(fù)外科有關(guān)工作的通知》，提出加速康復(fù)外科的建設(shè)方向與評價指標(biāo)。

加速康復(fù)外科的出現(xiàn)得益于外科技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。加速康復(fù)外科體現(xiàn)出高于技術(shù)的醫(yī)學(xué)人文價值——基于“最小傷害”理念，降低患者圍手術(shù)期身心應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)“無風(fēng)險，無痛苦”（no pain and no risk）[3]，幫助患者“以最小的代價克服圍術(shù)期的種種挑戰(zhàn)，以最平和的狀態(tài)度過應(yīng)激創(chuàng)傷期”[4]。2023年8月，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合啟動改善就醫(yī)感受提升患者體驗主題活動，并在官方發(fā)布的評估操作手冊中將“是否提供加速康復(fù)外科服務(wù)”列為三級醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭醫(yī)院的全程考核定性指標(biāo)之一。本文在此基礎(chǔ)上從醫(yī)學(xué)人文的角度考察加速康復(fù)外科實(shí)踐，首先概述“最小傷害”理念的特點(diǎn)與不足，繼而引入社會科學(xué)的照護(hù)理論，提出“最佳照護(hù)”的醫(yī)學(xué)人文理念和服務(wù)路徑作為補(bǔ)充?！白钚Α迸c“最佳照護(hù)”的結(jié)合，有助于推動加速康復(fù)外科實(shí)踐更加符合“以病人為中心”的追求。

1 加速康復(fù)外科的發(fā)展與“最小傷害”理念

加速康復(fù)外科最早又稱快通道外科（fast-track surgery），旨在通過多模塊結(jié)合的外科實(shí)踐來控制術(shù)后并發(fā)癥等問題，其核心理念為基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，如強(qiáng)化術(shù)前宣教、有選擇性運(yùn)用腸道準(zhǔn)備、縮短禁食水時間、采用微創(chuàng)技術(shù)、鼓勵患者盡早活動和盡早腸道進(jìn)食等，以實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)的“無應(yīng)激，無疼痛，無風(fēng)險”的目標(biāo)[5]。與傳統(tǒng)外科相比，加速康復(fù)外科將應(yīng)激理論納入外科實(shí)踐，要求醫(yī)務(wù)人員注意和幫助應(yīng)對患者各方面的應(yīng)激反應(yīng)并予以控制和預(yù)先干預(yù)[6]?！白钚Α斌w現(xiàn)在加速康復(fù)外科最大限度地降低了手術(shù)介入的負(fù)面效應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥和其他風(fēng)險發(fā)生率，控制患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激。

1. 1 “最小傷害”以技術(shù)進(jìn)步為基礎(chǔ)

加速康復(fù)外科之所以能夠踐行“最小傷害”原則，緣于外科技術(shù)的進(jìn)步。手術(shù)操作對患者身體造成的創(chuàng)傷是應(yīng)激反應(yīng)的最主要來源之一，手術(shù)創(chuàng)傷的大小是影響患者術(shù)后康復(fù)和手術(shù)效果的重要因素。加速康復(fù)外科積極應(yīng)用近年來蓬勃發(fā)展的各類微創(chuàng)技術(shù)，如各類腔鏡和手術(shù)機(jī)器人，通過技術(shù)手段減少患者在手術(shù)過程中的創(chuàng)傷。在胃腸外科領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，使用腹腔鏡手術(shù)可以降低手術(shù)對患者臟器的影響和術(shù)后疼痛等的發(fā)生率。在胸外科，胸腔鏡肺葉切除術(shù)的應(yīng)用推動了加速康復(fù)外科在肺外科的發(fā)展。此外，加速康復(fù)外科將循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維與臨床實(shí)踐結(jié)合，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尋找效果最好、傷害最小的圍術(shù)期管理與干預(yù)方案，改變了外科傳統(tǒng)實(shí)踐。在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，加速康復(fù)外科能夠找到對患者創(chuàng)傷和應(yīng)激影響最小的圍術(shù)期改善方案。例如，加速康復(fù)外科基于臨床研究結(jié)果，認(rèn)為術(shù)前禁飲禁食是圍術(shù)期腸功能損傷的促進(jìn)因素，提出術(shù)前縮短禁飲禁食時間，對消化系統(tǒng)功能正常的患者術(shù)前2小時可口服不超過400毫升的碳水化合物飲料，同時術(shù)中盡量避免機(jī)械性灌腸以免腸道內(nèi)環(huán)境改變[7]。此類變化充分體現(xiàn)了加速康復(fù)外科根據(jù)循證證據(jù)及證據(jù)等級改善臨床技術(shù)應(yīng)用的邏輯。以技術(shù)進(jìn)步為基礎(chǔ)也體現(xiàn)在加速康復(fù)外科普及過程中，微創(chuàng)外科技術(shù)的受重視程度要大于加速康復(fù)外科理念[8]。技術(shù)為“最小傷害”的理念奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

1. 2 “最小傷害”以規(guī)范措施為手段

基于“最小傷害”的加速康復(fù)外科實(shí)踐，以循證醫(yī)學(xué)整合臨床證據(jù)，為完善圍術(shù)期管理提供了科學(xué)支持。通過納入在人群層面上驗證有效的臨床手段，加速康復(fù)外科致力于解決手術(shù)患者康復(fù)過程中的最大共性問題。加速康復(fù)外科最早應(yīng)用于胃腸外科的結(jié)直腸切除術(shù)。2009年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在圍術(shù)期加速康復(fù)外科整體管理方案中加入了結(jié)直腸癌的經(jīng)典應(yīng)用方案[9]。到2020年，加速康復(fù)外科國際學(xué)會（ERAS Society）已發(fā)布超過20個?？频呐R床指南，加起來有超過6 000次引用和700 000次下載，并在全球25個國家和地區(qū)落地實(shí)施項目和交互式稽查系統(tǒng)（ERAS Interactive Audit System，EIAS），進(jìn)一步監(jiān)測和改善加速康復(fù)外科的實(shí)施依從性[10]。2015年以來，中國也相繼發(fā)布不同?？频募铀倏祻?fù)外科專家共識或指南。2021年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)和麻醉學(xué)分會在2018年版指南的基礎(chǔ)上，修訂形成了《中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）》。2023年10月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了骨科有關(guān)手術(shù)的加速康復(fù)臨床路徑，規(guī)范了股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等12個骨科手術(shù)的適用對象、診斷依據(jù)和治療路徑，同時在實(shí)施條件、組織管理、實(shí)施過程和信息化管理等方面加強(qiáng)骨科加速康復(fù)實(shí)施管理規(guī)范化建設(shè)[11]。目前國內(nèi)加速康復(fù)外科的臨床方案與實(shí)踐共識仍然在發(fā)展過程中，“最小傷害”原則倡導(dǎo)加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的規(guī)范管理，提高手術(shù)患者整體的診療效果和醫(yī)療服務(wù)效率。

1. 3 “最小傷害”以患者身心為目標(biāo)

目前加速康復(fù)外科實(shí)踐以患者圍術(shù)期的身心應(yīng)激狀態(tài)為干預(yù)目標(biāo)，從而減少并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)并縮短住院時間。對手術(shù)患者而言，應(yīng)激不僅發(fā)生在手術(shù)部位的單一器官或系統(tǒng)。他們通常會感受到全身性的身體反應(yīng)，包括生理應(yīng)激和焦慮、抑郁、睡眠不佳等心理應(yīng)激?！白钚Α辈坏紤]患者的生理性和器質(zhì)性應(yīng)激與創(chuàng)傷，同時還要重視心理、社會和行為的變化?；凇白钚Α崩砟睿铀倏祻?fù)外科以改善患者圍術(shù)期的身心狀況為目標(biāo)。Henrik Kehlet教授指出，加速康復(fù)外科追問“為什么患者還在醫(yī)院里”（Why is the patient in hospital），回答這個問題需要兼顧客觀功能恢復(fù)指標(biāo)和患者報道結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）[12]。2010年以來，加速康復(fù)外科在以降低并發(fā)癥、縮短住院時間和減少醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)的同時，加入了圍手術(shù)期住院舒適度、就醫(yī)滿意度、生活質(zhì)量等重視患者身心健康和回歸社會的評價要求[13]。雷澤華等[14]提出的加速康復(fù)外科LEER模式，以少痛（less pain）、早動（early move）、早食（early eat）和安心（reassuring）為目標(biāo)，將患者的身體功能康復(fù)與情感心理狀態(tài)干預(yù)結(jié)合，從身心兩個維度同時促進(jìn)患者作為“全人”的康復(fù)。李幼生[15]提出以包括運(yùn)動、營養(yǎng)和心理社會成分在內(nèi)的術(shù)前多模式預(yù)康復(fù)作為加速康復(fù)方案的補(bǔ)充?？梢姡白钚Α崩砟顝?qiáng)調(diào)以減創(chuàng)、止痛、營養(yǎng)、護(hù)理等優(yōu)化方法組合幫助患者在手術(shù)介入之后同步實(shí)現(xiàn)心理和身體的雙重康復(fù)，改善患者的身心整體狀況。

2 “最小傷害”下加速康復(fù)外科的倫理問題

從“最小傷害”的理念出發(fā)，加速康復(fù)外科基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由醫(yī)務(wù)人員通過多種圍術(shù)期措施結(jié)合，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激?！白钚Α钡於思铀倏祻?fù)外科的醫(yī)學(xué)人文基礎(chǔ)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的自主、有利、不傷害和公正四大基本原則。然而，在臨床實(shí)踐中，僅僅從醫(yī)方視角遵循“最小傷害”，在一定程度上未能回應(yīng)患者及其家屬在圍術(shù)期的經(jīng)歷與體驗。對于患者和家屬而言，手術(shù)和康復(fù)不僅是應(yīng)對創(chuàng)傷和應(yīng)激的問題，同時也是理解疾病、適應(yīng)患者身份和調(diào)整日常生活的過程。在這個過程中，需要醫(yī)務(wù)人員站在患者和家屬的視角，考察人文體驗和心理社會需求。結(jié)合臨床工作開展經(jīng)驗和相關(guān)研究文獻(xiàn)，本文總結(jié)了“最小傷害”理念在實(shí)踐中可能遭遇的三個倫理問題。

2. 1 有利與不傷害的差異化認(rèn)知

因為很多加速康復(fù)外科舉措與普通民眾的樸素理解有出入，經(jīng)常會有患者和家屬對相關(guān)理念與實(shí)踐措施表示不理解。例如，“傷筋動骨一百天”的民間認(rèn)識就不同于早運(yùn)動和早下床實(shí)踐。一篇對加速康復(fù)外科中患者體驗的系統(tǒng)性綜述指出，患者普遍對加速康復(fù)外科的安全性有誤解和擔(dān)憂，他們也希望醫(yī)務(wù)人員提供更多和更準(zhǔn)確的信息與指引[16]。不同于常見的有利和不傷害原則沖突[17]，在加速康復(fù)外科實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員從有利的原則出發(fā)，基于循證證據(jù)鼓勵患者在手術(shù)后早進(jìn)食、早活動；然而患者和家屬從主觀體驗與傳統(tǒng)習(xí)慣的角度，認(rèn)為加速康復(fù)外科的相關(guān)措施違背不傷害原則，有損其康復(fù)進(jìn)程。兩者之間的認(rèn)知差異在一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員推動加速康復(fù)外科實(shí)踐落地的現(xiàn)狀。一項對21個省份77所三級綜合醫(yī)院的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然臨床研究證實(shí)術(shù)前預(yù)康復(fù)和術(shù)后早期活動安全有效，但這些措施目前在國內(nèi)三級綜合醫(yī)院開展現(xiàn)狀較差[18]。為解決這一問題，許多科室在患者入院后會提供宣教知識折頁，以圖文并茂的形式介紹康復(fù)鍛煉的目的、方法和訓(xùn)練器使用說明等。但是相關(guān)折頁通常圍繞醫(yī)學(xué)術(shù)語并以學(xué)術(shù)口吻進(jìn)行介紹，沒有轉(zhuǎn)換成更易于普通民眾理解的大眾語言。此外，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行宣教的時候，因為日常工作繁忙和患者數(shù)量較多等原因，有時候難以做到細(xì)致地講解，只說明要做什么但沒有講清楚為什么要這么做以及如何做等問題。在住院時間縮短的情況下，患者和家屬難以消化和理解康復(fù)措施的意義與細(xì)節(jié)，有時候只能自己摸索，有時候干脆放棄思考聽任醫(yī)務(wù)人員安排，很難做到從“被動式參與”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”的角色[3]。

2. 2 普遍化與個性化之間的張力

加速康復(fù)外科一般為患者提供了普遍化的康復(fù)流程和訓(xùn)練模式，在最大程度上解決患者的共性需求。然而，患者和家屬由于個人身體素質(zhì)、家庭結(jié)構(gòu)和照護(hù)分工、社區(qū)和家庭等情況不同，在手術(shù)前后處于不同的康復(fù)環(huán)境之中，進(jìn)而產(chǎn)生個性化的顧慮和需求。其中比較常見的是遠(yuǎn)距離就醫(yī)患者對于加速康復(fù)介入效果的擔(dān)憂。因為從居住地來到醫(yī)院求醫(yī)問藥的時間和經(jīng)濟(jì)成本較高，此類患者希望能更好地康復(fù)之后再出院。另外，也有患者擔(dān)心自己的身體素質(zhì)和生活習(xí)慣不適合加速康復(fù)外科的措施。有的患者會與同病房患者比較康復(fù)效果，在自己表現(xiàn)不如他人的時候擔(dān)心身體素質(zhì)變差或康復(fù)訓(xùn)練承受能力不足。因此，患者和家屬希望醫(yī)務(wù)人員能夠針對患者的身體特點(diǎn)設(shè)計個性化的康復(fù)訓(xùn)練，而不是僅僅應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的加速康復(fù)外科流程。近年來，臨床專家開始倡導(dǎo)和推動“個體化”或“精準(zhǔn)化”的實(shí)踐方案，針對不同類型的患者實(shí)施因人而異的加速康復(fù)措施[19]，例如將肺癌外科治療區(qū)分高危人群、癥狀人群和正常人群進(jìn)行多學(xué)科術(shù)前評估和針對性干預(yù)[13]。但是目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室對加速康復(fù)外科實(shí)踐中的個性化需求還沒有足夠認(rèn)識，也缺乏人力和物力資源來滿足患者個體化需求。在個體化需求難以得到關(guān)注和回應(yīng)的情況下，患者和家屬傾向于盡可能住院久一點(diǎn)，因為他們擔(dān)心康復(fù)效果和害怕再入院困難而不敢貿(mào)然出院。

2. 3 康復(fù)延續(xù)性與家庭照料的落差

加速康復(fù)外科在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下加速手術(shù)患者的康復(fù)過程，縮短了住院時間。只要醫(yī)務(wù)人員評估患者滿足了出院標(biāo)準(zhǔn)，就可以即時安排出院手續(xù)。許多患者感覺早上還在查房，過一會兒就通知要準(zhǔn)備出院了，認(rèn)為整個過程太快。如前所述，有的患者和家屬沒有任何考慮，只是跟著科室要求按部就班進(jìn)行康復(fù)鍛煉。但出院后，患者要在居家的環(huán)境中繼續(xù)接受照料和康復(fù)，而這些事情只能依靠家庭來完成。在加速康復(fù)外科縮短住院時間的情況下，患者和家屬普遍缺乏足夠的時間來掌握健康教育知識和康復(fù)鍛煉的方法?；颊呒凹覍傩枰C合考慮患者自身的實(shí)際情況、居住條件和生活安排，快速出院使得回家變成一件相當(dāng)緊張和倉促的事情。此外，在出院指導(dǎo)工作中，護(hù)理人員容易高估加速康復(fù)外科患者的出院準(zhǔn)備度，并且很多出院指導(dǎo)意見都沒有切中患者和家屬關(guān)注的問題[20]。常規(guī)化的出院指導(dǎo)也難以顧及患者回家后可能會遇到的家庭特殊情況。如果認(rèn)識到加速康復(fù)外科的核心是“康復(fù)”，包括身體功能和社會角色等多方面的恢復(fù)，而非單純的“出院”[21]，那么出院后延續(xù)性康復(fù)與家庭照料能力之間的落差成為出院后影響康復(fù)效果的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科的結(jié)局考察需要超越術(shù)后早期階段（0～30天），關(guān)注1年之內(nèi)手術(shù)介入和康復(fù)的效果[12]。從這個角度來看，出院后的家庭康復(fù)過程也會影響加速康復(fù)外科的實(shí)踐效果，有可能會增加患者和家屬的心理壓力和不確定感。

3 “最佳照護(hù)”與加速康復(fù)外科的人文介入

面對“最小傷害”的醫(yī)學(xué)人文理念在指導(dǎo)加速康復(fù)外科實(shí)踐和回應(yīng)患者及家屬的需求等方面存在的局限，本文認(rèn)為有必要引入“最佳照護(hù)”理念作為補(bǔ)充。“最佳照護(hù)”源于社會科學(xué)的照護(hù)（caregiving）理論與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合。哈佛大學(xué)凱博文教授指出，照護(hù)是一種關(guān)懷他人或者事物的過程，是對他人需要的關(guān)注和回應(yīng)[22]。照護(hù)是人類社會的基石，是人們在家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)等不同場域中對他人的關(guān)懷、照顧和支持的社會行為[23]?！白罴颜兆o(hù)”理念即在具體的臨床情境當(dāng)下從被照護(hù)者的主觀感受和主體需求出發(fā)，為被照護(hù)者提供最適宜的關(guān)懷和照料[24]。在加速康復(fù)外科的醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐中，“最佳照護(hù)”理念指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從患者和家屬的視角確定照護(hù)需求，通過在場互動等方式，為患者的個人康復(fù)和家庭的整體適應(yīng)提供必要的支持，是對“最小傷害”理念的補(bǔ)充。

3. 1 “最佳照護(hù)”以在場互動為基礎(chǔ)

照護(hù)是一種實(shí)際提供支持或陪伴的行動，照護(hù)者和被照護(hù)者的共同在場是最基本的要求。在場是一種狀態(tài)，一種雙方共同“在這里”的感覺，能夠感受到彼此的生命力和存在感[25]。凱博文教授在《柳葉刀》刊文指出，在場是一種“醫(yī)學(xué)的藝術(shù)”（the art of medicine）。在他看來，在場是醫(yī)療實(shí)踐中不可或缺的部分，在場是一種人際互動的過程，它建立在認(rèn)真細(xì)致地傾聽、重視對方的感受和故事，并予以仔細(xì)回應(yīng)的基礎(chǔ)上[26]?！白罴颜兆o(hù)”指導(dǎo)下的加速康復(fù)外科實(shí)踐，首先要求醫(yī)務(wù)人員與患者和家屬相處在共同的物理空間，其次需要雙方投入真誠的互動，重視對方的存在及對方注重的東西。缺乏“最佳照護(hù)”理念的實(shí)踐，往往會忽視患者重視或在意的事項，僅僅遵循規(guī)章制度或流程要求完成宣教或康復(fù)工作，讓醫(yī)患雙方的在場互動淪為儀式化過程。“最佳照護(hù)”要求醫(yī)務(wù)人員改變“例行公事”般的宣教、安排和布置，在與患者和家屬的在場互動中了解他們所重視的、所期望的和所擔(dān)憂的事情。例如，在患者經(jīng)歷圍手術(shù)期的康復(fù)“里程碑”時，如手術(shù)前一晚的準(zhǔn)備、術(shù)后第一次活動、第一次飲水進(jìn)食等，醫(yī)務(wù)人員可以在病床邊鼓勵和陪同見證患者的康復(fù)歷程。與此同時，專注地投入精力和情感，傾聽患者和家屬的困擾并予以回應(yīng)。在場互動是醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的基礎(chǔ)，也是后續(xù)的關(guān)懷和支持的前提條件。

3. 2 “最佳照護(hù)”以個性關(guān)注為手段

在照護(hù)實(shí)踐中，照護(hù)者和被照護(hù)者是相互依存和互惠的關(guān)系。被照護(hù)者得到了照護(hù)者的照護(hù)，照護(hù)者也從照護(hù)的經(jīng)歷中收獲道德體驗與情感反饋。照護(hù)者需要將彼此視為“具體的人”，尊重和傾聽彼此作為主體的敘事。在加速康復(fù)外科實(shí)踐中，標(biāo)準(zhǔn)化流程可能難以覆蓋患者和家屬的所有需求，因此“最佳照護(hù)”理念倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中積極回應(yīng)患者和家屬的個性化需求，在規(guī)范措施之外盡可能理解和照顧特殊情況。關(guān)注個性需求的醫(yī)患溝通能夠在很大程度上改善加速康復(fù)外科實(shí)踐。傾聽患者和家屬的主體敘事是實(shí)現(xiàn)個性關(guān)注的主要方式。“最佳照護(hù)”理念倡導(dǎo)為患者和家屬提供更多闡述的空間。例如，在病史詢問或日常查房中，鼓勵患者和家屬表達(dá)和分享個性化的經(jīng)歷、體驗和感受，從而讓患者和家屬在標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑中感受到個性化的關(guān)注和關(guān)懷。凱博文教授為此設(shè)計了“凱博文八問”，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員以開放性提問的方式，給予患者和家屬表達(dá)機(jī)會，努力理解他們對于疾病和治療的看法。這八個問題包括“請描述一下你現(xiàn)在的問題？你覺得什么原因?qū)е铝四悻F(xiàn)在的問題？它是什么時候開始的？它給你帶來了哪些影響，如何影響？它有多嚴(yán)重？是長期的還是短期的？這個問題給你帶來的最大困擾是什么？你現(xiàn)在最害怕什么？你覺得自己應(yīng)該得到什么樣的治療？你最希望從治療中得到什么樣的結(jié)果？”[27]。在加速康復(fù)外科實(shí)踐中應(yīng)用“凱博文八問”，可以在一定程度上化解普遍化與個體化之間的張力，給予患者和家屬更具個體化和針對性的指導(dǎo)與關(guān)懷。

3. 3 “最佳照護(hù)”以家庭適應(yīng)為目標(biāo)

“最小傷害”關(guān)注如何最大程度減少患者在圍術(shù)期的應(yīng)激與創(chuàng)傷，聚焦于患者本人的身體、心理和社會適應(yīng)狀況。在加速康復(fù)外科縮短住院時間的情況下，家庭需要更快從醫(yī)務(wù)人員手中接過照料患者的接力棒，家庭是參與加速康復(fù)外科實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)。在中國社會中，家庭意見往往左右著治療方案的選擇和實(shí)際治療過程；同時，家屬作為患者住院期間乃至回家后的生活照料提供者，在衣食住行等各方面都影響著患者的角色與行為[28]?！白罴颜兆o(hù)”理念將家庭同樣視為加速康復(fù)外科的服務(wù)對象，為家庭照護(hù)者提供必要的指導(dǎo)和支持，幫助家庭適應(yīng)患者的康復(fù)現(xiàn)實(shí)，動員家庭成員積極參與照料，以此提高患者的康復(fù)效果。在腫瘤患者術(shù)后回歸社會生活的過程中，很多家屬都表示曾感到“迷?！焙汀安恢搿?，希望得到更多方便可及的指導(dǎo)，適應(yīng)在家庭環(huán)境下照料患者[29]。在加速康復(fù)外科實(shí)踐中，許多康復(fù)措施也需要患者和家屬的主動參與和配合方能完成。因此，從“最佳照護(hù)”出發(fā)，醫(yī)務(wù)人員需要樹立以家庭為整體的工作思路，積極與患者的家庭照顧者溝通，了解家庭層面的需求，建立互惠互助的共同照護(hù)關(guān)系。同時，在家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、?？漆t(yī)生之間建立聯(lián)動與協(xié)作機(jī)制，發(fā)揮分級診療的作用，最大程度提高居家生活質(zhì)量，幫助患者回歸正常生活[13]。家庭能夠幫助醫(yī)務(wù)人員將康復(fù)嵌入患者的日常生活中，以符合患者生活節(jié)奏的方式展開，同時家庭也是醫(yī)務(wù)人員了解患者需求和生命故事的重要來源；醫(yī)務(wù)人員則幫助家庭提高照護(hù)知識、能力和素養(yǎng)，更好地理解和接受加速康復(fù)的理念和實(shí)踐。

4 討論

回顧加速康復(fù)外科的發(fā)展可以看到，作為循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，加速康復(fù)外科既是外科診療模式的更新，更是一種醫(yī)療服務(wù)理念的變革，具有深刻的醫(yī)學(xué)人文意涵，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)模式三方面的協(xié)同發(fā)展，也是醫(yī)學(xué)倫理的自主、有利、不傷害和公正原則在外科領(lǐng)域的新體現(xiàn)[30]。加速康復(fù)外科最基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)人文理念即“最小傷害”，通過最大限度地降低手術(shù)應(yīng)激與創(chuàng)傷的負(fù)面效應(yīng)，改善患者的就醫(yī)體驗，凸顯“以患者為中心”的人文追求。然而在加速康復(fù)外科實(shí)踐過程中，僅僅遵循“最小傷害”原則未能有效應(yīng)對現(xiàn)有的實(shí)踐與倫理難題，反映了加速康復(fù)外科當(dāng)前技術(shù)重于人文的應(yīng)用現(xiàn)狀。在不斷實(shí)現(xiàn)技術(shù)革新與方法突破的同時，加速康復(fù)外科也需要創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人文理念，為臨床實(shí)踐提供人文支持。因此，本文引入社會科學(xué)的照護(hù)理論，并提煉“最佳照護(hù)”作為加速康復(fù)外科的醫(yī)學(xué)人文理念補(bǔ)充。當(dāng)然，單純的“最佳照護(hù)”理念也會面臨有利與不傷害的客觀衡量、個性化與常規(guī)工作的投入平衡、家庭照料與患者自主的矛盾等倫理問題，在此不展開論述。綜合而言，有必要將“最小傷害”與“最佳照護(hù)”結(jié)合，構(gòu)成加速康復(fù)外科的整合式醫(yī)學(xué)人文理念（見圖1）。

4. 1 整合式醫(yī)學(xué)人文理念的意義

“最小傷害”理念是加速康復(fù)外科的醫(yī)學(xué)人文基礎(chǔ)，其根源在于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的有利原則和不傷害原則?！白钚Α崩砟畹於ㄔ谕饪萍夹g(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)上，通過多種手段減少圍術(shù)期患者的身心創(chuàng)傷與應(yīng)激。同時，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成加速康復(fù)外科的臨床實(shí)踐指南，以科學(xué)循證的思路改善患者的康復(fù)環(huán)境、提高康復(fù)效率。“最小傷害”是以技術(shù)為本的醫(yī)學(xué)人文理念，通過技術(shù)進(jìn)步解決患者圍術(shù)期的共性問題。相比之下，“最佳照護(hù)”是以服務(wù)為本的醫(yī)學(xué)人文理念，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬共同在場進(jìn)行互動，傾聽患者及家屬的個性化需求，幫助整個家庭適應(yīng)和促進(jìn)患者的康復(fù)過程。在照護(hù)理論看來，醫(yī)療服務(wù)的底色就是照護(hù)和關(guān)懷患者。照護(hù)者和被照護(hù)者共同在場并且建立起互惠的照護(hù)關(guān)系，共同應(yīng)對疾病帶來的問題和困擾?！白罴颜兆o(hù)”的實(shí)現(xiàn)，需要照護(hù)者和被照護(hù)者雙方建立彼此信任的陪伴關(guān)系和相互理解的情感聯(lián)結(jié)?！白钚Α背珜?dǎo)“減法”，合理取舍圍術(shù)期醫(yī)療干預(yù)，做到精確的準(zhǔn)備與預(yù)防，減少患者在加速康復(fù)外科中的創(chuàng)傷與應(yīng)激；“最佳照護(hù)”則朝向就醫(yī)體驗提升和改善醫(yī)療服務(wù)，在加速康復(fù)外科做“加法”，鼓勵患者和家屬表達(dá)顧慮與需求，在客觀評估與科學(xué)干預(yù)的基礎(chǔ)上加入個性化與人性化的服務(wù)內(nèi)容[8]。整合式醫(yī)學(xué)人文理念將“最小傷害”和“最佳照護(hù)”深度融合，讓兩種醫(yī)學(xué)人文理念做“乘法”，發(fā)揮彼此的優(yōu)勢，更好地實(shí)踐加速康復(fù)外科中的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。

4. 2 醫(yī)學(xué)人文臨床實(shí)踐的方向與啟示

加速康復(fù)外科整合式醫(yī)學(xué)人文理念為醫(yī)學(xué)人文的臨床實(shí)踐提供新方向和新思路。長期以來，中國醫(yī)學(xué)人文面臨的困境之一是醫(yī)學(xué)人文與臨床實(shí)踐的脫節(jié)，“醫(yī)學(xué)人文如何走進(jìn)臨床”成為醫(yī)學(xué)人文學(xué)界念茲在茲的問題[31]。過去十年，敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國并逐漸發(fā)展為國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的主要工具與方法[32]。敘事醫(yī)學(xué)是由具備敘事能力的醫(yī)生所踐行的醫(yī)療實(shí)踐，旨在培養(yǎng)臨床醫(yī)生吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力[33]。在這個意義上，敘事醫(yī)學(xué)讓醫(yī)學(xué)人文進(jìn)入臨床的方式是鼓勵醫(yī)務(wù)人員“去聽，去說，去寫作”。與敘事醫(yī)學(xué)相比，照護(hù)理論選擇了另一條介入臨床的醫(yī)學(xué)人文路徑。照護(hù)理論希望醫(yī)務(wù)人員通過參與、觀察和記錄具體的照護(hù)實(shí)踐，在實(shí)踐的過程中體會人文的意義，“去做，去看，去記錄”。加速康復(fù)外科的“最佳照護(hù)”理念便是在此基礎(chǔ)上的提煉。以“最佳照護(hù)”為目標(biāo)，需要醫(yī)務(wù)人員參與到患者的照護(hù)和康復(fù)過程中，觀察疾病對患者和家庭的影響，記錄下忠實(shí)于現(xiàn)實(shí)和現(xiàn)象的田野筆記。“最佳照護(hù)”理念培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人文意識是通過照護(hù)實(shí)踐“做出來”，而不僅僅是在敘事溝通中“聽出來”。已有文獻(xiàn)提出在外科引入面向圍術(shù)期患者的人文主義療法，以回應(yīng)患者的技術(shù)、倫理和心理需求[34]；也有研究倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)書寫微型民族志，觀察和記錄自己參與的臨床實(shí)踐，從中體會醫(yī)學(xué)人文的價值[35]。這些實(shí)踐思路都與“最佳照護(hù)”的醫(yī)學(xué)人文理念接近。

5 結(jié)語

加速康復(fù)外科的出現(xiàn)與應(yīng)用代表了外科技術(shù)的突破與創(chuàng)新和外科醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵的豐富，彰顯了“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的價值與意義，也回應(yīng)了“健康中國”建設(shè)的根本目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)治療、預(yù)防、康復(fù)并重的全周期健康服務(wù)的制度方向，在當(dāng)下中國的醫(yī)療服務(wù)中具有深遠(yuǎn)的社會意義。醫(yī)學(xué)人文既是加速康復(fù)外科的服務(wù)目標(biāo)，也是推動加速康復(fù)外科建設(shè)的動力來源。在國家衛(wèi)生健康委開展改善就醫(yī)感受、提升患者體驗主題活動的背景下，整合加速康復(fù)外科的“最小傷害”與“最佳照護(hù)”理念，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)外科的人文創(chuàng)新，值得研究者與實(shí)務(wù)工作者的深入探索。

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