改良黃土湯聯(lián)合西藥治療急性上消化道出血的臨床效果

【摘要】 目的：探究改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑及口服去甲腎上腺素治療急性上消化道出血的臨床效果。方法：回顧性分析撫州健強(qiáng)第五醫(yī)院2022年5月—2023年8月收治的急性上消化道出血患者80例的病歷資料，根據(jù)治療方案不同分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。對照組給予奧美拉唑及口服去甲腎上腺素治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用改良黃土湯。比較兩組臨床療效、止血效果、止血時(shí)間、血壓穩(wěn)定時(shí)間及住院時(shí)間，以及治療前后血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、二胺氧化酶（DAO）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胃泌素（GAS）水平，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組臨床總有效率為92.86%，高于對照組的76.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療24、72 h的止血成功率均高于對照組，止血時(shí)間、血壓穩(wěn)定時(shí)間均早于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與治療前比較，治療7 d后兩組血清GAS、DAO、IL-1β、hs-CRP水平均下降，且觀察組以上指標(biāo)均低于對照組（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：急性上消化道出血患者應(yīng)用改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑及口服去甲腎上腺素治療，可顯著降低各炎癥指標(biāo)，快速止血、緩解患者臨床癥狀，縮短治療時(shí)間，療效顯著且安全性好。

【關(guān)鍵詞】 急性上消化道出血 改良黃土湯 奧美拉唑 去甲腎上腺素

Clinical Effect of Modified Huangtu Decoction Combined with Western Medicine in the Treatment of Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage/XIE Shunlong， ZHOU Guixiu， HU Binggen， ZHOU Yulan， HUANG Zhiming. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -110

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of modified Huangtu Decoction combined with Omeprazole and oral Norepinephrine in the treatment of acute upper gastrointestinal hemorrhage. Method： The medical records of 80 patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage admitted to the Fifth Hospital of Jianqiang， Fuzhou from May 2022 to October 2023 were retrospectively analyzed， and they were divided into control group （n=38） and observation group （n=42） according to different treatment schemes. The control group was treated with Omeprazole and oral Norepinephrine， and the observation group was treated with modified Huangtu Decoction on this basis. The clinical efficacy， hemostatic effect， hemostatic time， blood pressure stabilization time， hospital stay， the levels of interleukin-1β （IL-1β）， diamine oxidase （DAO）， hypersensitive C reactive protein （hs-CRP） and gastrin （GAS） before and after treatment were compared between the two groups， and the occurrence of adverse reactions were recorded. Result： The total clinical effective rate of the observation group was 92.86%， which was higher than 76.32% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of hemostasis in the observation group were higher than those in the control group at 24 and 72 h of treatment， and the hemostasis time， blood pressure stabilization time were earlier than those in the control group， hospital stay was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with before treatment， the levels of serum GAS， DAO， IL-1β and hs-CRP in both groups were decreased after 7 days of treatment， and the above indexes in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of modified Huangtu Decoction combined with Omeprazole and oral Norepinephrine in the treatment of acute upper gastrointestinal hemorrhage can significantly reduce the inflammatory indexes， quickly hemostasis， relieve the clinical symptoms of patients， shorten the treatment time， and have obvious curative effect and good safety.

[Key words] Acute upper gastrointestinal hemorrhage Modified Huangtu Decoction Omeprazole Norepinephrine

First-author's address： Department of Gastroenterology of Integrative Chinese and Western Medicine， the Fifth Hospital of Jianqiang， Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.024

屈氏韌帶以上的消化道，如食管、胃、胰膽管、十二指腸等出現(xiàn)病變而引起的急性出血統(tǒng)稱為急性上消化道出血，消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、胃癌等是其發(fā)病的主要原因，臨床表現(xiàn)有黑便、嘔血、血壓降低、暈厥等[1]。若短時(shí)間內(nèi)失血過多可能引起周圍循環(huán)障礙，發(fā)生出血性休克等，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此需及時(shí)采取有效的治療措施。目前藥物治療是臨床首選方案，相對于手術(shù)、內(nèi)鏡止血、介入等手段應(yīng)用更為廣泛[2]。奧美拉唑是應(yīng)用最早的較為高效的質(zhì)子泵抑制劑，能有效抑制胃酸分泌，對控制出血癥狀、縮短止血時(shí)間有顯著效果；去甲腎上腺素可以收縮小動(dòng)脈血管，對皮膚及黏膜血管收縮效果尤其明顯，二者均是上消化道出血常用臨床治療藥物[3-4]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療憑借止血率高、毒副作用少等優(yōu)勢逐漸在上消化道出血疾病的臨床治療中推廣應(yīng)用。黃土湯是中醫(yī)治療的常用止血方劑，但隨時(shí)代發(fā)展，黃土湯方劑中灶心黃土已極少見，有學(xué)者將其換為赤石脂形成改良黃土湯[5]。本研究進(jìn)行改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑及口服去甲腎上腺素對急性上消化道出血治療效果的探究，具體結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析撫州健強(qiáng)第五醫(yī)院2022年5月—2023年10月收治的急性上消化出血患者80例的病歷資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷符合脾胃虛弱證標(biāo)準(zhǔn)[6]；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）》，且經(jīng)胃鏡檢查在上消化道發(fā)現(xiàn)出血灶；③年齡≥18歲；④入組前未進(jìn)行任何止血治療，臨床資料完整。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病等；②近期接受過激素類或非甾體類藥物治療；③出血嚴(yán)重伴休克表現(xiàn)，行手術(shù)止血治療。根據(jù)治療方案不同將患者分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組患者均接受對癥的常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括補(bǔ)液擴(kuò)容、恢復(fù)電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等。

對照組在基礎(chǔ)治療上采用奧美拉唑及口服去甲腎上腺素治療。注射用奧美拉唑（生產(chǎn)廠家：廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067513，規(guī)格：20 mg）首次經(jīng)靜脈注射80 mg，接著微量泵以8 mg/h速率持續(xù)泵入，出血情況有所控制后，改用20 mg奧美拉唑與100 mL氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：山西諾成制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14023708，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）混勻后靜脈滴注，2次/d；重酒石酸去甲腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020535，規(guī)格：1 mL︰2 mg）取1 mL以100 mL氯化鈉注射液稀釋后分3次口服，3次/d，去甲腎上腺素于止血成功后1～2 d停用。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用改良黃土湯。改良黃土湯組方：白附片、赤石脂各30 g，白術(shù)、生地黃各15 g，阿膠12 g，大黃6 g，甘草3 g?？筛鶕?jù)患者癥狀加減藥方：若腹痛嚴(yán)重則加用15 g延胡索、10 g川楝子；伴嘔吐者可加12 g法半夏、10 g陳皮。1劑/d，除阿膠外其余藥材以水煎煮成500 mL藥湯，阿膠研磨成粉以藥湯沖服，分早晚兩次服用。兩組均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：治療24 h內(nèi)臨床癥狀消失，成功止血，血壓、心率恢復(fù)正常為顯效；治療24～72 h，止血成功，臨床癥狀有所改善，血壓、心率平穩(wěn)為有效；治療72 h后臨床癥狀仍未改善，仍有出血甚至情況加重，血壓、心率不穩(wěn)定為無效[8]。總有效=顯效+有效。止血成功標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任意一項(xiàng)均為成功），①血紅蛋白水平不再下降；②便血、嘔血癥狀消失；③內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血；④胃管引流液清亮無血。（2）止血效果：比較兩組患者治療24、72 h的止血成功率。（3）觀察記錄兩組患者止血時(shí)間、血壓穩(wěn)定時(shí)間（血壓持續(xù)48 h無明顯波動(dòng)，波動(dòng)幅度不超過25%，且期間無需用藥穩(wěn)定血壓）及住院時(shí)間。（4）生化指標(biāo)：分別于治療前后清晨采集患者5 mL空腹肘靜脈血，以3 000 r/min速率離心10 min后收集上層血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測胃泌素（GAS）、二胺氧化酶（DAO）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（5）不良反應(yīng)：詳實(shí)記錄兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以（x±s）的形式表示止血時(shí)間、生化指標(biāo)等計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)；以率（%）的形式表示臨床療效、止血成功率等計(jì)數(shù)資料，行字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組：男21例，女17例；年齡24～78歲，平均（54.27±2.34）歲；出血原因：23例消化性潰瘍，3例上消化道腫瘤，12例急性胃黏膜病變。觀察組：男23例，女19例；年齡25～76歲，平均（54.87±2.41）歲；出血原因：26例為消化性潰瘍，3例上消化道腫瘤，13例急性胃黏膜病變。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

與對照組比較，觀察組治療總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.281，P=0.039），見表1。

2.3 兩組患者止血效果比較

觀察組治療24、72 h的止血成功率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組止血時(shí)間、血壓穩(wěn)定時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組止血時(shí)間、血壓穩(wěn)定時(shí)間均早于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組治療前后生化指標(biāo)比較

治療前，兩組患者GAS、DAO、IL-1β、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d后兩組上述指標(biāo)水平均較治療前下降，且觀察組均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.273，P=0.601），見表5。

3 討論

急性上消化道出血患者病情進(jìn)展極為迅速，若止血不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)出血量過大，極易出現(xiàn)臟器缺氧壞死致器官衰竭，嚴(yán)重可造成患者死亡，因此，需要采取及時(shí)有效的干預(yù)措施[9]。急性上消化道出血臨床治療關(guān)鍵即是止血，主要手段以藥物治療為重，奧美拉唑、血凝酶、去甲腎上腺素等均是治療急性上消化道出血的常用西藥[10]。當(dāng)前普遍認(rèn)可的出血原因是胃黏膜遭受胃液異常侵蝕，發(fā)生潰瘍，胃液進(jìn)而對消化道基底血管產(chǎn)生損傷造成其破裂，從而發(fā)生出血[11]。奧美拉唑作為一種質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸分泌效果極強(qiáng)，通過與胃壁細(xì)胞膜上H+、K+-ATP酶系結(jié)合以阻斷胃酸分泌，還可抑制胃蛋白酶活性，激活凝血機(jī)制，并防止出血處已形成的血凝塊被消化，從而發(fā)揮止血效果[12]。去甲腎上腺素是一種強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)藥，對皮膚及黏膜等血管收縮作用最為強(qiáng)效，進(jìn)入人體后直接作用于出血灶，收縮局部血管、增強(qiáng)外周阻力以升高血壓，同時(shí)可促進(jìn)血小板聚集，具有較好止血效果，且見效快[13]。有研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍出血效果顯著，且少有毒副作用[14]。因此，本研究應(yīng)用改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑及口服去甲腎上腺素治療急性上消化道出血進(jìn)一步探究其效果。

在中醫(yī)學(xué)上，急性上消化道出血可歸屬于“吐血”“便血”范疇，病因病機(jī)在于臟腑病變、功能受損導(dǎo)致血不循經(jīng)、氣火逆亂，進(jìn)而血溢于外。大多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為該病以脾胃虛弱為本、痰濕瘀火為標(biāo)，當(dāng)以祛瘀生新、益氣生血之法治療[15]。改良黃土方中以赤石脂代替灶心黃土，改黃芩為大黃。赤石脂澀腸止血、溫中生肌；大黃清熱解毒、瀉火止血，且逐瘀通經(jīng)，可利于排出腸道瘀血，從而祛瘀生新；白附片溫腎助陽，白術(shù)有益氣健脾之效；生地黃可清熱涼血、養(yǎng)陰生津；阿膠潤燥止血、滋陰補(bǔ)血效果極佳；甘草調(diào)藥和中，組方共同發(fā)揮溫中止血、祛瘀生新之用[16]。赤石脂含有豐富的礦物質(zhì)，對胃黏膜表面炎性滲出物具有吸附作用，對消化道黏膜有一定保護(hù)作用，而白附片、大黃、白術(shù)活性成分可增強(qiáng)血小板活性，促進(jìn)血小板聚集，縮短凝血時(shí)間[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組，治療24、72 h的止血成功率均高于對照組，止血時(shí)間、血壓穩(wěn)定時(shí)間均早于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P<0.05），表明中西醫(yī)聯(lián)合治療有利于進(jìn)一步提高臨床效果，更快速實(shí)現(xiàn)止血目的，進(jìn)而縮短住院治療時(shí)間。

GAS是一種極其重要的胃腸激素，主要由胃腸黏膜G細(xì)胞分泌，主要作用是刺激胃蛋白酶、胃液及膽汁分泌以促進(jìn)壁細(xì)胞分泌鹽酸及胃腸運(yùn)動(dòng)，若胃腸道黏膜受損則會釋放大量GAS，胃酸水平隨之升高，加劇破壞胃黏膜，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[18]。DAO是哺乳動(dòng)物的一種細(xì)胞內(nèi)酶，分布于胃腸道黏膜上層絨毛細(xì)胞，具有高度生理活性，黏膜遭受破壞，DAO被釋放入血，水平劇增，在一定程度上反映了胃腸屏障狀態(tài)[19]。研究顯示消化道出血通常會引起機(jī)體應(yīng)激，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而持續(xù)炎癥會影響止血效果，并增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，兩組患者血清GAS、DAO、IL-1β、hs-CRP均較治療前下降，且觀察組均較對照組低，說明改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑及口服去甲腎上腺素對黏膜屏障修復(fù)效果較單純西藥治療更好，還能降低炎癥指標(biāo)，緩解炎癥反應(yīng)。另本研究中接受不同治療方案的患者間不良反應(yīng)發(fā)生率并無顯著差異，表明改良黃土湯聯(lián)合西藥治療安全性高，不會增加不良反應(yīng)。

綜上所述，改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑及口服去甲腎上腺素的中西醫(yī)結(jié)合治療方案應(yīng)用于急性上消化道出血患者，可改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，提高止血成功率，縮短治療時(shí)間，且安全性較高。

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（收稿日期：2024-02-04） （本文編輯：陳韻）