同種異體骨短缺背后

“臨床上明顯感到，同種異體骨修復材料更緊缺了?！标懻琢馗嬖V《中國新聞周刊》。他是上海市一家三甲醫(yī)院骨科的主任醫(yī)師。他留意到，最近，多家同種異體骨修復材料（以下簡稱“同種異體骨”）供應商已停止向醫(yī)院供應產(chǎn)品，一些還能供應的企業(yè)，銷售的產(chǎn)品也是此前的庫存。

同種異體骨中的“同種”意味著來自人體，“異體”意味著來自他人。同種異體骨是骨修復材料的一種，通過手術植入人體以修復骨骼缺損。

陸兆霖稱，一般醫(yī)院有自己簽約的同種異體骨生產(chǎn)廠家。據(jù)他了解，目前，國家層面正在核查相關企業(yè)生產(chǎn)的同種異體骨來源?！芭R床上慢慢回到要取用自體骨修復材料、人工骨修復材料給骨科患者治療的局面?！彼f。

北京一家三甲醫(yī)院骨關節(jié)科主任醫(yī)師劉辰告訴《中國新聞周刊》，同種異體骨應用廣泛，骨缺損、骨創(chuàng)傷、骨腫瘤以及需要關節(jié)翻修的病人，都會用到這種材料。劉辰表示，這種材料背后的需求非常大，而現(xiàn)有市場供應無法滿足需求。

需求巨大卻難以滿足

“同種異體骨屬于高值耗材，一直就比較缺乏，今年以來臨床上的缺乏更明顯?！眲⒊奖硎尽?/p>

在國家藥監(jiān)局官方網(wǎng)站搜索關鍵詞，顯示共有16家企業(yè)生產(chǎn)同種異體骨。這一材料屬于第三類醫(yī)療器械。有公司的產(chǎn)品批文頁面顯示，該產(chǎn)品材料為人骨，經(jīng)深凍、凍干、表面脫礦或全脫礦處理，加工制成骨科所需形狀。

據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院2023年年底發(fā)布的一則報告，骨缺損修復材料按材料來源，可分為自體骨修復材料、天然骨修復材料、人工骨修復材料三大類。國內(nèi)已上市的產(chǎn)品包括后兩者，同種異體骨屬于天然骨修復材料。

陸兆霖分析，從植入骨的生長效果看，自體骨修復材料的效果最好，其次是天然骨修復材料。但植入自體骨需對患者二次手術，可能給其帶來疼痛、感染等風險，且自體骨來源相對有限、不穩(wěn)定。化學合成的人工骨修復材料，沒有生物活性，促進成骨效果不太好，容易導致骨斷裂等問題。因此，天然骨修復材料成為骨修復手術中，自體骨以外的首選植入材料，被廣泛用于牙科、骨科和顱面外科領域。

“臨床上用到的同種異體骨，在天然骨修復材料中占比達到95％以上?！眲⒊奖硎?，比如，骨腫瘤病人的骨頭，因為腫瘤細胞的吞噬而缺損，做完骨腫瘤切除手術后，需進行骨填充，理想的填充材料，就是同種異體骨。

國家藥監(jiān)局官網(wǎng)同種異體骨產(chǎn)品的批文顯示，該材料來源包括合法取得的捐獻供體、術中切除的骨組織。陸兆霖表示，國內(nèi)同種異體骨的主要來源是遺體捐獻，臨床需求大，但產(chǎn)品數(shù)量缺乏。在20世紀90年代，對于骨缺損面積不大的患者，骨科醫(yī)生可能會從其身上其他地方“挖骨”，進行填補?！暗绻谴竺娣e缺損，這種方式無法滿足病人需求?！彼f。

陸兆霖表示，對需要做整個大腿骨修復的患者，同種異體骨是唯一選擇。他解釋，人骨除了化學成分外，還包括膠原成分。人造骨是粉末狀或顆粒狀的化學材料，以目前的人造骨技術水平，人造骨只能被制成小的骨結構，無法被制成一整根骨頭。

劉辰表示，同種異體骨在臨床的用量很大。2023年12月發(fā)表在《醫(yī)療裝備》上的一篇文章提到，國內(nèi)每年需要開展超50萬例骨移植手術，骨移植已成為僅次于血液移植的第二大移植手術。國家藥監(jiān)局醫(yī)療器械技術評審中心2023年8月發(fā)表的一篇文章提到，國內(nèi)每年因事故、骨科疾病造成的骨功能障礙患者超過600萬人，臨床對骨缺損填充修復材料的需求旺盛。

與之相對的是，國內(nèi)遺體捐獻數(shù)量不足。據(jù)中國紅十字會今年3月份發(fā)布的信息，去年國內(nèi)完成遺體器官捐獻6454例。今年5月下旬，國家衛(wèi)健委醫(yī)療應急司公布的數(shù)據(jù)顯示，2010年起，中國的人體器官捐獻體系建立。截至今年5月下旬，國內(nèi)已累計完成公民逝世后遺體器官捐獻5萬余例。

一般成人骨骼包括206塊通過軟骨、肌腱和韌帶連接的骨頭?！耙幻z體捐獻者的取骨量，一般能供應十幾名病人的需求?！标懻琢亟忉?，比如一根大腿骨，能制作成幾十包甚至上百包的同種異體骨產(chǎn)品，每包五六克?！凹幢闶沁@樣，同種異體骨也是緊缺的?！彼f。

醫(yī)院建骨庫難在哪里？

2007年，陸兆霖曾到美國訪學，當時他到美國科羅拉多州丹佛市參觀了當?shù)氐墓菐齑髽?。陸兆霖表示，這個骨庫是當?shù)卣⒌模瑑?nèi)部類似于大型制藥廠，環(huán)境干凈，有工序員、質檢員、安保人員等。該骨庫制作的每段骨頭，都需要經(jīng)過骨庫人員的層層檢查。“丹佛當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生在手術中所用到的大量同種異體骨，都源于這家骨庫，臨床醫(yī)生需要用時，只需提前提交申請報告就可以?！彼f。

2020年，發(fā)表在《國際生物醫(yī)學工程雜志》的一篇文章提到，美國1976年成立美國組織庫協(xié)會。美國組織庫協(xié)會包括120個組織庫，近年組織庫從近6萬名捐贈者處獲取了組織，每年為近250萬例組織移植手術提供了330多萬例各類同種異體移植物。美國絕大部分的組織移植材料均出自該協(xié)會認證的組織庫。

據(jù)不完全統(tǒng)計，國內(nèi)醫(yī)用組織庫約有 44 家，24家為企業(yè)組織庫，11家為醫(yī)院院內(nèi)組織庫，9家為民辦非營利性質組織庫，供應的產(chǎn)品包括骨組織材料、皮膚組織等。

劉辰認為，建立骨庫（即骨組織庫）是解決骨材料供需矛盾的有效辦法。在骨科臨床手術中，有時會切除一些患者的骨頭，實際上這些骨資源可以保存在骨庫中，為其他骨科患者手術再利用。但實際上，有能力建立骨庫的醫(yī)院數(shù)量很少，導致這些骨資源被浪費。

2022年發(fā)表在《中國組織工程研究》上的一篇文章指出，上世紀90年代，中國人民解放軍總醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院等骨科、燒傷科技術先進的醫(yī)院開始建立自己的組織庫。2000年后，國內(nèi)骨庫的范圍從醫(yī)院內(nèi)擴大到企業(yè)和民辦非營利組織。

截至目前，醫(yī)院內(nèi)骨庫的建設進展仍較為緩慢。前述文章提到，醫(yī)院內(nèi)骨庫不是獨立法人機構，相對零散，且缺乏統(tǒng)一的管理標準。相比之下，市場調(diào)研結果顯示，24家企業(yè)組織庫每年向臨床輸送約160萬件組織修復材料，較2008年增長了約16倍。

為何醫(yī)院建骨庫難？“醫(yī)院想要建骨庫、生產(chǎn)同種異體骨，需要先拿到相關資質，這點并不容易?！标懻琢乇硎荆?000年以后，關于同種異體骨的多項政策開始出臺，國家對生物材料、人體器官的監(jiān)管力度日趨嚴格。

2000年，國務院頒布《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，國家藥監(jiān)局開始對醫(yī)療器械的注冊、生產(chǎn)、使用等進行監(jiān)管，同種異體骨修復材料被納入第三類醫(yī)療器械管理。該產(chǎn)品需經(jīng)過注冊檢驗、臨床試驗驗證安全性和有效性后，通過國家藥監(jiān)局審評并核發(fā)醫(yī)療器械注冊證，準予上市銷售。醫(yī)院組織庫管理方面，2010年，衛(wèi)生部出臺相關行業(yè)標準，對骨庫的工作范圍、人員要求及管理、場所、審核等進行了規(guī)定。但該標準在2016年廢止，截至目前尚無新的醫(yī)院組織庫管理標準出臺。

20世紀90年代開始，陸兆霖所在醫(yī)院曾嘗試過建立骨庫，但因為人力、資金及監(jiān)管等，最終中途放棄?！搬t(yī)院很難做成標準的骨庫?！标懻琢卣f。在他看來，一方面，同種異體骨的制備流程復雜，醫(yī)院要做到各方面程序都符合標準，難度很大；另一方面，醫(yī)院骨庫沒有穩(wěn)定骨頭來源，同種異體骨主要來自手術病人的廢棄骨頭，因此需要更完善的法律和政策支撐，為醫(yī)院規(guī)避不必要的風險。

此前，陸兆霖所在醫(yī)院的骨科臨床醫(yī)生曾收集手術中切除的病人骨頭，經(jīng)消毒、滅菌等處理后，制成同種異體骨，留給需要的病人，不會收費。如今，患者手術所切除的骨頭，如果醫(yī)生想要留用制作同種異體骨，儲備用于臨床治療，需先告知患者并征得其同意。“以往患者沒有問詢的意識，現(xiàn)在，即便這中間不產(chǎn)生商業(yè)利益，很多患者也無法接受這種方式?！?005年以后，陸兆霖所在醫(yī)院的骨科醫(yī)生便不再制作用于臨床治療的同種異體骨。“現(xiàn)在醫(yī)生做手術時，切除的多余骨頭都扔掉了?！彼f。

“一方面，各種法規(guī)趨嚴，是好事；另一方面，限制過多，把醫(yī)院建組織庫的路堵住了?！眲⒊秸f。

劉辰表示，全國建骨庫的醫(yī)院很少，不單單是資金投入高的原因。對醫(yī)院來說，從正規(guī)企業(yè)直接購買同種異體骨，不涉及法律風險，更劃算。他補充，醫(yī)院如果成立了自己的骨庫，制作出來的同種異體骨，屬于商品。這同時涉及政策層面的調(diào)整，比如醫(yī)院是將其生產(chǎn)出的同種異體骨明碼標價，銷售給病人，還是無償提供給病人？

國內(nèi)11家醫(yī)院內(nèi)組織庫中，北京積水潭醫(yī)院等4家醫(yī)院的院內(nèi)組織庫，以儲備骨組織為主。劉辰表示，有院內(nèi)骨庫的醫(yī)院，骨修復材料的一個來源是臨床手術中舍棄的骨頭，給患者使用時，原則上不能收費，但供應難以滿足需求。在陸兆霖看來，有企業(yè)穩(wěn)定供應的情況下，并非所有醫(yī)院都要自己建立骨庫。

組織庫標準有待統(tǒng)一

骨修復材料的市場空間巨大。據(jù)前述前瞻產(chǎn)業(yè)研究院文章，國內(nèi)骨缺損患者規(guī)模大，治療比例較低，加上人口老齡化問題加劇，患者規(guī)模將繼續(xù)上漲。2022年，國內(nèi)骨缺損修復材料行業(yè)的市場規(guī)模約為43.1億元，預計2029年國內(nèi)市場規(guī)模將超90億元。

陸兆霖表示，同種異體骨的價格并不便宜，目前國內(nèi)市面上正規(guī)渠道銷售的同種異體骨，一小包含3—5克，售價是四五千元/包。此前他到美國丹佛的骨庫參觀時，這家骨庫的同種異體骨5克需上千美元。

“同種異體骨的價格高低，和骨頭部位、廠商品牌、來源、骨頭質量等因素有關?！标懻琢乇硎?，如果要給患者植入一整根大腿骨，大約需要一斤重的同種異體骨修復材料。目前國內(nèi)這一手術的費用在三四萬元。

陸兆霖表示，組織庫建設方面，國內(nèi)主要是民營企業(yè)在開展。前述《中國組織工程研究》發(fā)表的文章指出，組織庫技術門檻較高，涵蓋了醫(yī)學、材料學、生物學以及生產(chǎn)質量體系管理等多種學科，因此小型組織庫難以長久發(fā)展。在美國和歐洲組織庫的發(fā)展過程中，小型組織庫不斷被大型組織庫兼并。“精細化和集中化發(fā)展可以降低組織庫的運行成本，更好促進行業(yè)發(fā)展。”

該文章指出，企業(yè)組織庫仍將是未來中國醫(yī)用組織庫發(fā)展的主要模式。醫(yī)院內(nèi)組織庫和民辦非營利性質組織庫，需在如何順暢地參與組織獲取、與組織產(chǎn)品轉化企業(yè)更好銜接方面，尋求法規(guī)突破口。

美國組織庫協(xié)會和歐洲組織庫協(xié)會是國際社會上有影響力的兩個組織庫協(xié)會。前述《國際生物醫(yī)學工程雜志》的文章提到，美國對同種異體組織等產(chǎn)品的監(jiān)管，以美國FDA監(jiān)管與行業(yè)協(xié)會自律的形式并存。

前述《中國組織工程研究》的文章提到，美國組織庫協(xié)會和歐洲組織庫協(xié)會，均制定了組織庫標準，并對組織庫提供認證、培訓、教學等服務。在組織庫領域，目前，中國國內(nèi)僅有1個國家行業(yè)協(xié)會、2個二級學會。兩個學會分別是中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會下屬的骨組織庫分會和中國人體健康科技促進會下的中國人體器官和組織捐獻專委會。

“建立和完善組織庫統(tǒng)一監(jiān)管框架，形成中國的組織庫標準是接下來急需開展的工作。”該文章指出，組織庫監(jiān)管方面，中國尚無專門的組織庫認定或者監(jiān)管部門，更多依靠中國人體健康科技促進會等社會團體的行業(yè)引領。

陸兆霖談到，現(xiàn)在的問題是，對同種異體骨的需求太大，但又缺乏源頭的行業(yè)監(jiān)管，所以容易出現(xiàn)各種問題?！巴N異體骨的最初源頭，很多時候醫(yī)生也不太清楚?！标懻琢卣f，供應這類產(chǎn)品的公司，都拿到了國家藥監(jiān)局的批文，也經(jīng)過了嚴格審核、檢查。不過，這種審核更多聚焦在產(chǎn)品質量、安全性方面。

劉辰表示，一方面，要加強同種異體骨的源頭監(jiān)管；另一方面，也要盡可能使其滿足臨床需求。

“骨科臨床治療仍需大量的同種異體骨，應對企業(yè)正確引導?！标懻琢卣f。在他看來，同種異體骨出現(xiàn)了供需失衡問題。他建議，首先，應提高宣傳力度，提高大家的遺體捐獻意愿，其次，要加強對生產(chǎn)異體骨企業(yè)產(chǎn)品溯源的力度，比如核實捐獻者信息，核查最初來源等。

（文中劉辰、陸兆霖均為化名）