針灸聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對脊髓損傷術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)影響的研究

【摘要】目的 研究針灸聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于脊髓損傷（SCI）術(shù)后患者的效果及對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，為臨床提供參考。方法 選取2021年1月至2023年5月興安界首骨傷醫(yī)院收治的55例SCI術(shù)后患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法的不同將患者分為對照組（25例，采用rTMS干預(yù)）和觀察組（30例，采用針灸聯(lián)合rTMS干預(yù)）。比較兩組患者療效、美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）評分、血清神經(jīng)營養(yǎng)因子[腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）和神經(jīng)生長因子（NGF）]水平、血清炎癥因子和神經(jīng)生物標(biāo)志物[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、5-羥色胺（5-HT）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）]水平和改良Barthel指數(shù)（MBI）評分。結(jié)果 觀察組患者的整體療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后，兩組患者感覺、運(yùn)動ASIA評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組（均P<0.05）。兩組患者治療后血清BDNF和NGF水平較治療前均升高，且觀察組均高于對照組（均P<0.05）。兩組患者治療后血清TNF-α、5-HT和NSE水平較治療前均降低，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。兩組患者治療后MBI評分較治療前均升高，且觀察組均高于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 針灸聯(lián)合rTMS用于SCI術(shù)后患者療效顯著，有助于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷；針灸；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；神經(jīng)功能

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可導(dǎo)致患者肢體和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。外科手術(shù)能迅速解除骨性結(jié)構(gòu)和韌帶對脊髓的壓迫，改善脊髓微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[1]。但調(diào)查顯示，部分SCI患者術(shù)后存在神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)性疼痛[2]。藥物治療雖能緩解疼痛和控制癥狀，但效果存在個體差異，部分患者不良反應(yīng)較多。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為非藥物治療手段，具有無創(chuàng)傷、安全性高的特點(diǎn)，備受關(guān)注。既往研究顯示，rTMS有助于刺激大腦皮質(zhì)，保護(hù)神經(jīng)功能[3]。針灸和rTMS分別代表了中醫(yī)和西醫(yī)在神經(jīng)調(diào)節(jié)領(lǐng)域的獨(dú)特技術(shù)。針灸通過刺激穴位，調(diào)和氣血，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)與調(diào)和陰陽的效果[4]；而rTMS則利用磁場對大腦皮層的直接作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮性和抑制性的平衡[5]。兩者結(jié)合，可從多個角度對神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，提高治療效果。本研究通過回顧性分析，探討針灸聯(lián)合rTMS用于SCI術(shù)后患者的效果及對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年5月興安界首骨傷醫(yī)院康復(fù)科收治的55例SCI術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組（25例，行rTMS干預(yù)）和觀察組（30例，行針灸聯(lián)合rTMS干預(yù)）。對照組患者中男性和女性分別為14例和11例；年齡32～64歲，平均年齡（48.10±9.76）歲；損傷部位：頸髓8例，胸髓10例，腰骶髓7例；病程1～22個月，平均病程（11.72±2.89）個月。觀察組患者中男性和女性分別為18例和12例；年齡30～62歲，平均年齡（48.35±10.19）歲；損傷部位：頸髓10例，胸髓9例，腰骶髓11例；病程1～18個月，平均病程（10.76±3.15）個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)興安界首骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《神經(jīng)外科常見疾病診治指南及專家共識》[6]中SCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵臨床資料完整；⑶均在興安界首骨傷醫(yī)院接受硬膜內(nèi)減壓手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥等精神性疾病或溝通障礙者；⑵合并神經(jīng)肌肉病變、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、肺源性心臟病、肝腎綜合征等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑶妊娠、哺乳期或備孕者；⑷對針灸或rTMS治療不能耐受者。

1.2 治療方法 兩組患者均采用rTMS儀（武漢奧賽福醫(yī)療科技有限公司，鄂械注準(zhǔn)20142091954，型號：OSF-5）行rTMS干預(yù)，患者取仰臥位，連接線圈，進(jìn)行刺激。參數(shù)設(shè)置：刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動閾值的90%，頻率10 Hz，每個序列5 s，間隔2 min，連續(xù)10個序列，1次/d，每周連續(xù)干預(yù)5 d，休息2 d，連續(xù)干預(yù)4周。觀察組患者在rTMS干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸治療，rTMS與針灸分別選擇上午及下午進(jìn)行。⑴選穴。①主穴：大椎、命門、脊中、靈臺與腰俞；②配穴：上肢功能障礙者加合谷、外關(guān)與手三里；下肢功能障礙者加足三里、三陰交與陽陵泉；二便失禁者，可加關(guān)元與腎俞。⑵施針。以45°斜刺進(jìn)刺，進(jìn)針得氣后，以提插捻轉(zhuǎn)手法進(jìn)行施針，留針20～30 min，每周一、三、五治療1次，連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]分別在治療前和治療結(jié)束后記錄中醫(yī)證候積分，計(jì)算減分率。顯效：減分率≥70%，有效：30%≤減分率<70%；無效：減分率<30%。減分率=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。⑵比較兩組患者美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）評分。分別在治療前后采用ASIA評分記錄神經(jīng)功能狀態(tài)，ASIA評分包括感覺評分和運(yùn)動評分兩部分，運(yùn)動評分分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，感覺評分分?jǐn)?shù)范圍為0～112分，得分與神經(jīng)功能呈正相關(guān)[8]。⑶比較兩組患者血清神經(jīng)營養(yǎng)因子水平。分別在治療前后采集患者肘靜脈血3 mL，離心機(jī)以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液送檢。血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）和神經(jīng)生長因子（NGF）水平均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測。⑷比較兩組患者血清炎癥因子和神經(jīng)生物標(biāo)志物水平。分別在治療前后采集患者肘靜脈血3 mL，血清制備方法同⑶，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、5-羥色胺（5-HT）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平檢測方法同⑶。⑸比較兩組患者改良Barthel指數(shù)（MBI）水平。采用MBI評估患者治療前后日常生活能力，MBI含進(jìn)食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、大小便等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，得分與生活能力呈正相關(guān)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者ASIA評分比較 兩組患者治療前ASIA各評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者治療后ASIA各評分（感覺、運(yùn)動）較治療前均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清神經(jīng)營養(yǎng)因子水平比較 兩組患者治療前血清BDNF與NGF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者治療后血清BDNF和NGF水平相較于治療前均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者血清炎癥因子和神經(jīng)生物標(biāo)志物水平比較 兩組患者治療前血清TNF-α、5-HT和NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者治療后TNF-α、5-HT和NSE水平相較于治療前均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者M(jìn)BI評分比較 兩組患者治療前MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后MBI評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表5。

3 討論

脊髓損傷發(fā)生后，臨床通過硬膜外減壓術(shù)降低患者脊髓壓力，改善局部微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。但隨著臨床應(yīng)用推廣，發(fā)現(xiàn)后硬膜組織可壓迫已發(fā)生腫脹的脊髓，成為術(shù)后脊髓缺血壞死等繼發(fā)性損傷的誘因，影響康復(fù)效果[10]，因此，術(shù)后鞏固治療備受關(guān)注。rTMS利用脈沖磁場可無創(chuàng)性穿透顱骨，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)元和神經(jīng)電活動，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)功能的作用[11]。另外，中醫(yī)認(rèn)為SCI屬于“痿證”范疇，SCI患者病程較長，機(jī)體氣血虛弱，在此基礎(chǔ)上感受邪氣，使筋脈受損、瘀血阻滯，進(jìn)而發(fā)病。針灸干預(yù)可發(fā)揮舒筋活絡(luò)功效，對緩解患者術(shù)后病理性疼痛與病情具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整體療效相較于對照組更優(yōu)，且治療后觀察組感覺、運(yùn)動ASIA評分均高于對照組，提示針灸聯(lián)合rTMS用于SCI術(shù)后有助于提高療效，改善神經(jīng)功能。分析原因?yàn)獒樉闹委熆筛纳芐CI病變區(qū)域局部組織的微循環(huán)，保護(hù)脊髓神經(jīng)元細(xì)胞，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)功能，提高療效[12]。另外，針灸配合rTMS可促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后。熱迪娜·亞生等[13]報道還認(rèn)為兩者聯(lián)合可調(diào)節(jié)大腦功能連接、促進(jìn)突觸可塑性，支持本研究結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清BDNF和NGF水平相較于治療前均更高，且觀察組高于對照組，提示針灸配合rTMS有助于調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌，促進(jìn)髓鞘內(nèi)髓磷脂堿性蛋白的基因表達(dá)，加快神經(jīng)纖維髓鞘的形成。另外，針灸可促進(jìn)脊髓組織中NGFmRNA的表達(dá)，加快脊髓神經(jīng)的修復(fù)，還可以促進(jìn)軸突再生，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[4]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清TNF-α、5-HT和NSE水平相較于治療前均更低，且觀察組低于對照組，提示針灸聯(lián)合rTMS可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)蛋白酶和炎癥因子水平，這對于緩解臨床癥狀、鞏固療效和改善預(yù)后具有重要作用。分析原因?yàn)椋樉拇碳た纱龠M(jìn)病變局部組織修復(fù)，減輕炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后MBI評分相較于治療前均升高，且觀察組高于對照組，分析原因?yàn)獒樉穆?lián)合rTMS有助于減輕局部炎癥，促進(jìn)神經(jīng)和肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，減輕臨床癥狀。但本研究存在樣本量小、觀察周期短的不足，今后需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長期隨訪觀察，為臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。

綜上所述，針灸聯(lián)合rTMS用于SCI患者術(shù)后效果顯著，有助于改善患者的感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量。

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作者簡介：黃丹，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)方向。