多重耐藥菌肺部感染現(xiàn)狀及纖維支氣管鏡臨床治療進展研究

【摘要】多重耐藥菌肺部感染的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌多見，低蛋白血癥、有創(chuàng)操作、長期臥床和合并慢性肺部疾病患者更易發(fā)生多重耐藥。纖維支氣管鏡治療多重耐藥菌肺部感染具有一定療效，但可能存在發(fā)生咳血、聲音嘶啞、咽喉部不適、心律失常和發(fā)熱等不良反應的風險?，F(xiàn)探討多重耐藥菌肺部感染現(xiàn)狀，并總結纖維支氣管鏡的臨床治療進展以供臨床參考。

【關鍵詞】多重耐藥菌；肺部感染；纖維支氣管鏡；治療進展

肺部感染是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，以細菌和病毒感染為主，以終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥為主要病理特征，可導致機體發(fā)熱，并伴胸痛、氣促等癥狀，若病情惡化，還可造成呼吸衰竭和膿毒癥等嚴重后果。多重耐藥菌肺部感染則是指患者對3類及以上的抗菌藥物同時耐藥的細菌引發(fā)的肺部感染[1]。多重耐藥菌會增加肺部感染的治療難度，有調(diào)查顯示，多重耐藥菌定植有上升趨勢，且多重耐藥菌肺部感染成為ICU患者死亡的重要原因之一[2]。因此，多重耐藥肺部感染現(xiàn)狀和治療方案備受臨床關注。纖維支氣管鏡是目前臨床應用較多的新型物理治療技術，可直接對支氣管進行沖洗并吸出痰液。同時，該法對呼吸道局部組織的損傷較小，收集呼吸道痰液并送至實驗室進行痰培養(yǎng)試驗，可明確多重耐藥菌種類，指導多重耐藥菌肺部感染患者的治療。本研究利用知網(wǎng)、萬方、維普和Pubmed等數(shù)據(jù)庫，以“多重耐藥菌”“肺部感染”“纖維支氣管鏡”“治療”為關鍵詞，檢索整理文獻，總結多重耐藥菌肺部感染現(xiàn)狀和纖維支氣管鏡臨床應用進展，現(xiàn)報道如下。

1 多重耐藥菌病原菌分布特點

1.1 國內(nèi)多重耐藥菌病原菌分布特點 有調(diào)查顯示，國內(nèi)耐藥菌株排名前5位的病原菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，以革蘭氏陰性菌為主，占71.4%[3]。這可為多重耐藥肺部感染患者抗生素治療的選擇提供依據(jù)，對指導臨床治療具有重要參考價值。

1.2 國內(nèi)不同地區(qū)多重耐藥菌病原菌分布特點 趙建蘭等[4]的研究結果顯示，多重耐藥菌以鮑曼不動桿菌為主。胡荍等[5]的研究結果顯示，鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌占比分別達63.60%和39.13%。段麗屏[6]的研究結果顯示，多重耐藥菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主。以上報道顯示多重耐藥菌問題在臨床仍較為常見，且多重耐藥菌分布可能存在地域差異。這一結果提示對于多重耐藥肺部感染患者，應引起重視并積極治療，各地可根據(jù)病原菌流行分布情況，在藥敏試驗前給予經(jīng)驗性早期抗生素治療，進而控制患者病情、改善患者預后。

2 多重耐藥菌肺部感染的影響因素

2.1 低蛋白血癥 血清白蛋白是目前評估肺部感染患者營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標。低蛋白血癥是指血清總蛋白水平<60 g/L或白蛋白<35 g/L，低蛋白血癥的發(fā)生往往提示患者營養(yǎng)狀況惡化，血漿膠體滲透壓下降，患者免疫功能降低，更易發(fā)生多重耐藥肺部感染。低蛋白血癥會導致有效循環(huán)血量減少，造成微循環(huán)障礙，機體酶活性降低，增加多重耐藥感染風險[7]。另外，翁繩鳳等[8]的研究顯示低蛋白血癥使多重耐藥菌肺部感染發(fā)生率提高了6.02倍。因此，對于肺部感染患者，要注意保持健康的飲食習慣，避免偏食和挑食，補充蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況。對于重癥肺部感染患者，尤其要注意糾正貧血和營養(yǎng)不良情況，可通過腸內(nèi)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白食物并補充維生素，以促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增強機體免疫力。

2.2 有創(chuàng)操作 有創(chuàng)機械通氣能糾正重癥肺部感染患者的血氧狀態(tài)，緩解病情，但有創(chuàng)操作會不可避免地破壞氣道黏膜的完整性，降低氣道屏障功能，增加細菌定植風險，造成多重耐藥菌株的感染[9]。徐剛等[10]的研究也認為有創(chuàng)操作會增加纖維支氣管鏡治療過程中細菌定植和血流感染發(fā)生率，臨床進行侵入性操作時動作要輕柔，防止細菌侵入肺內(nèi)，達到降低多重耐藥菌感染風險的目的。另外，在建立人工氣道后，要注意定期清理呼吸道分泌物，且經(jīng)呼吸機吸入氣體的溫度應維持在36～37 ℃，進而保護呼吸道黏膜，減少損傷，降低感染風險。

2.3 長期臥床 長期臥床會降低局部血流量，使患者小氣道內(nèi)產(chǎn)生淤積，肺基底部毛細血管淤血，為細菌繁殖創(chuàng)造條件，可能增加多重耐藥菌肺部感染發(fā)生風險。長期臥床的患者多有嚴重基礎疾病，伴抗病毒抗菌治療會導致菌群失調(diào)，機體免疫力低下，因此對治療的敏感度會降低[11]。另外，長期臥床患者的機體免疫力低下，治療期間易發(fā)生交叉感染，提高治療難度和多重耐藥風險[12]。

2.4 合并疾病 合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、2型糖尿病等慢性疾病患者肺功能下降，免疫力低下。在發(fā)生肺部感染后，使用常規(guī)抗生素治療獲得預期療效的難度更大，更易發(fā)生多重耐藥。另外，合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫等慢性肺病患者的肺通氣功能差，疾病呈進行性發(fā)展，需長期服用多種藥物，這可能導致機體呼吸道和肺內(nèi)菌群水平失調(diào)。在發(fā)生肺部感染后，對常規(guī)經(jīng)驗抗生素治療的敏感度降低，更易發(fā)生多重耐藥[13]。對于合并2型糖尿病的患者，尤其是病程>10年的患者，也更易發(fā)生多重耐藥，這可能是因患者長期使用降糖藥，影響機體代謝，并誘導耐藥基因的產(chǎn)生，增加多重耐藥風險[14]。此外，病程超過10年的2型糖尿病患者，多伴發(fā)糖尿病足等并發(fā)癥，更易發(fā)生交叉感染，增加耐藥風險[15]。

3 纖維支氣管鏡治療現(xiàn)狀及應用

3.1 纖維支氣管鏡技術 纖維支氣管鏡可經(jīng)口或鼻腔置入，直達各支氣管、肺葉和肺段，能直接觀察支氣管和肺部病變，并可進行標本采樣和細菌、細胞學檢查，為組織活檢提供標本，多用于肺部病變的診療。另外，纖維支氣管鏡管徑小、尖端可彎曲，對患者機體刺激較小。隨著臨床醫(yī)療技術的進步，纖維支氣管鏡技術也不斷優(yōu)化，其材料柔韌度好，尤其是在光學技術的引進后，纖維支氣管鏡技術得到進一步提升，并擴大了纖維支氣管鏡的應用范圍。顏西剛等[16]的研究結果顯示，纖維支氣管鏡球囊擴張能有效治療中央氣道狹窄患者，這為臨床治療提供了參考。

纖維支氣管鏡灌洗操作步驟：連接心電監(jiān)護儀，動態(tài)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，治療開始前先行3 min的高濃度氧療。用2%利多卡因行氣管黏膜麻醉成功后，經(jīng)氣管插管或經(jīng)鼻置入支氣管鏡，負壓抽吸、清除氣道內(nèi)痰液，吸盡后用0.9%生理鹽水對病變肺段進行反復灌洗[17]。支氣管鏡灌洗時要注意密切監(jiān)測患者血氧飽和度，若血氧飽和度<80%或發(fā)生嚴重心律失常，應停止灌洗并給予患者高濃度氧療，待血氧飽和度恢復至90%以上時，再行灌洗治療[18]。

3.2 纖維支氣管鏡技術的臨床應用 纖維支氣管鏡創(chuàng)傷小，且對患者支氣管黏膜的影響小。纖維支氣管鏡可直接采集支氣管深部痰液標本并進行活檢與病原菌檢測，可為抗生素的選用提供依據(jù)。與常規(guī)吸痰管相比，纖維支氣管鏡可在直視下操作并進行針對性地吸附，減少對支氣管的損傷，可保障氣道通順，提高治療效果。白巨星等[19]也認為纖維支氣管鏡能有效清除氣道痰液，糾正低氧血癥，減輕炎癥反應，提高肺功能。池偉文等[20]將支氣管鏡阿米卡星肺泡灌洗方案用于多重耐藥銅綠假單胞菌所致的呼吸機相關肺炎，顯著提高細菌清除率和臨床治愈率。上述研究均說明纖維支氣管鏡在治療肺部感染具有潛在應用價值。

多重耐藥肺部感染患者病程較長、治療難度較大，患者多存在營養(yǎng)不良和免疫功能低下等問題。纖維支氣管鏡治療不僅可在直視下直接清除炎癥分泌物，還有助于改善通氣質(zhì)量，提高肺功能。近年來，隨著臨床醫(yī)療技術進步，纖維支氣管鏡在多重耐藥肺部感染治療中的應用逐漸增多。秦燕萍等[21]研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢派酮舒巴坦灌洗治療多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者的效果顯著，可改善呼吸功能與炎癥狀態(tài)，提高臨床療效和預后質(zhì)量。鄧紅春[22]將支氣管鏡肺段灌洗聯(lián)合丙種球蛋白治療用于多重耐藥肺部感染患者中，丙種球蛋白含廣譜抗病毒免疫球蛋白（Ig）G抗體，被吸收后有助于免疫網(wǎng)絡的恢復，促進炎癥水平降低，減輕感染程度。謝志杰等[23]為觀察床旁纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦與左氧氟沙星抗感染治療老年多重耐藥銅綠假單胞下呼吸道感染的臨床效果，采用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗方案，直接深入各級支氣管和肺段，清除氣道炎癥分泌物，結果顯示：纖維支氣管鏡聯(lián)合治療可提高老年多重耐藥銅綠假單胞菌下呼吸道感染的臨床療效。趙穎等[24]采用纖維支氣管鏡灌洗治療多重耐藥菌感染致重癥肺炎老年患者，結果發(fā)現(xiàn)該治療方案不僅有助于減輕局部炎癥，還可有效改善患者臨床癥狀。陳維永等[25]觀察在常規(guī)治療基礎上給予纖維支氣管鏡灌洗治療多重耐藥菌感染所致重癥肺炎患者的效果，結果提示使用纖維支氣管鏡灌洗治療多重耐藥菌感染所致的重癥肺炎效果顯著。但目前臨床對纖維支氣管鏡聯(lián)合治療用于多重耐藥肺部感染患者的治療方案尚未達成共識。因此，聯(lián)合治療將成為今后進一步優(yōu)化多重耐藥菌肺部感染治療方案的重要研究方向，臨床可根據(jù)病情選擇個體化聯(lián)合治療方案。

4 纖維支氣管鏡治療的不良反應情況

4.1 纖維支氣管鏡治療的不良反應 纖維支氣管鏡治療創(chuàng)傷小，安全性較高，但臨床偶有患者經(jīng)纖維支氣管鏡治療后發(fā)生預后不良的報道。第一，咽喉部不適、疼痛在纖維支氣管鏡治療后較為多見，這可能與纖維支氣管鏡對咽喉部組織的刺激有關[26]。第二，麻醉藥物的遺留作用也可引起咽喉部的麻木不適，這種不適感一般在休息后可逐漸緩解、消失。第三，纖維支氣管鏡的應用可能會刺激聲帶，造成聲帶水腫，嚴重者聲音嘶啞。第四，纖維支氣管鏡的應用可能導致心律失常，其發(fā)生多與麻醉不充分或患者過度緊張有關。治療期間需嚴密監(jiān)測生命體征，對于情緒激動、過度緊張者，治療前應先對患者進行開導、安撫，待情緒平復后再行治療[27]。第五，咳血在纖維支氣管鏡治療中也較為常見，多表現(xiàn)為痰中帶血，多是由纖維支氣管鏡操作損傷支氣管黏膜造成[28]，一般無需特殊處理，可在2～3 d自愈；有活動性出血時需使用止血藥物。第六，部分患者纖維支氣管鏡治療后發(fā)生感染、發(fā)熱等情況，多因消毒不徹底、治療期間發(fā)生交叉感染而誘發(fā)[29]。

4.2 不良反應的預防 ⑴排除禁忌證：檢查前應詳細了解患者病史，排除禁忌證患者，如嚴重心、肺相關的基礎疾病者[30]。⑵心理干預：在進行纖維支氣管鏡治療前，醫(yī)護人員應主動與患者溝通，向患者介紹纖維支氣管鏡的操作步驟和可能發(fā)生的不良反應，減輕患者焦慮、恐懼心理，這有助于減少診治中對呼吸道的損傷，提高安全性[31]。⑶治療前準備：檢查前4 h禁食禁水，對于行纖維支氣管鏡的重癥肺部感染患者，治療前要備齊搶救藥品、除顫儀等設備。重癥肺部感染患者在纖維支氣管鏡治療前30 min可通過肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg減輕迷走神經(jīng)反射[32]，這有助于纖維支氣管鏡治療的順利實施。⑷檢查期間，患者取仰臥位或半臥位，注意保持呼吸道暢通，當纖維支氣管鏡到達病變部位后，患者應注意配合醫(yī)師完成病變的針吸、活檢等相關檢查。檢查后，患者應休息15～30 min，期間如無明顯不適，可離開檢查室。檢查后2 h內(nèi)禁食禁水。

5 小結與展望

多重耐藥菌肺部感染病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，且病原菌分布具有地域差異。纖維支氣管鏡在多重耐藥肺部感染治療中具有一定價值，臨床應采取預防措施減少不良反應的發(fā)生，今后可根據(jù)患者病情進行聯(lián)合治療，提高療效。

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作者簡介：鄒磊，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：肺病科相關疾病的診療。