成人左上肢與右上肢PICC置管效果比較的Meta分析

王梅 周會(huì)蘭

Comparison of the effect of peripherally inserted central catheters between the left upper limb and the right upper limb in adults：a Meta-analysis

WANG Mei，ZHOU HuilanThe Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guizhou 550004 ChinaCorresponding Author WANG Mei，E-mail：3286748366@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the catheterization effect of PICC in left and right upper limbs of adults.Methods： Studies on the comparative effect of PICC insertion in the left and right upper limbs of adults were searched from CNKI，WanFang Database，CBM，PubMed，Web of Science，EMbase and the Cochrane Library，and the search period was from the establishment of the database to May 7，2023. Literature screening，evaluation and data extraction were conducted independently by two researchers，and Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results： A total of 26 articles were included，involving 5 489 patients with left upper limb PICC catheterization and 7 425 patients with right upper limb PICC catheterization. The results of Meta-analysis showed that：compared with the right upper limb，the risk of secondary ectopia，catheter rupture，and blood oozing occurred in PICC catheterization in the left upper limb was smaller，which increased the comfort of patients. However，catheter catheterization in the left upper limb was more difficult than that in the right upper limb，and the risk of phlebitis in the right upper limb is low，with statistical significance （P< 0.05）.Conclusion： Existing evidence shows that PICC catheterization of the left and right upper limbs in adults has advantages and disadvantages，clinical nurses should abandon the concept of "right upper limb is the first choice"，and consider the complications during catheter retention and the patient′s wishes before catheterization，rationally select the upper limb for catheterization.

Keywords left upper limb;right upper limb;peripherally inserted central catheters;complications;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)成人左右上肢PICC的置管效果。方法：檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物文獻(xiàn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于成人左右上肢PICC置管效果比較的研究，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年5月7日。由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選、評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取，使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入26篇文獻(xiàn)，涉及左上肢PICC置管病人5 489例，右上肢PICC置管病人7 425例。Meta分析結(jié)果顯示：左上肢PICC置管發(fā)生繼發(fā)性異位、導(dǎo)管破裂、滲血的風(fēng)險(xiǎn)較右上肢小，且增加了病人舒適度，但左上肢置管相對(duì)較右上肢困難，且右上肢發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，成人左右上肢PICC置管各有利弊，臨床?？谱o(hù)士應(yīng)摒棄“右上肢首選”的觀念，在置管前綜合考慮導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥及病人意愿，合理選擇置管上肢。

關(guān)鍵詞 左上肢;右上肢;經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管;并發(fā)癥;Meta分析;循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.006

1997年，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）引入我國(guó)，其是一種從周圍靜脈導(dǎo)入、末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)［1］。其適用范圍廣，留置時(shí)間長(zhǎng)，在很大程度上為病人解除了由于長(zhǎng)期靜脈穿刺及化療藥物對(duì)局部血管刺激所致的痛苦，保證了化療的順利進(jìn)行，因而在國(guó)內(nèi)被廣泛使用。但目前對(duì)于PICC置入肢體的選擇，相關(guān)實(shí)踐指南并未明確指出。部分研究表明，PICC置入應(yīng)首選右上肢，因?yàn)橛疑现诮馄式Y(jié)構(gòu)上具有置管路徑短、直等特點(diǎn)，且右側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈縱軸間夾角較左上肢小，有利于導(dǎo)管置入［2-3］。但也有研究表明，不同肢體置管障礙發(fā)生率差異不大，且左上肢置管后局部感染、導(dǎo)管不良事件發(fā)生率低于右上肢，認(rèn)為左上肢穿刺也同樣具有可行性，也滿足了大多數(shù)病人希望選用左上肢，即非慣用手置管的愿望［4-5］。因此，為了探究不同上肢PICC置管是否存在差異，本研究運(yùn)用循證理念對(duì)成人左右上肢行PICC置管的效果進(jìn)行Meta分析，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、隊(duì)列研究、橫斷面研究或回顧性研究;2）語(yǔ)種為中英文;3）研究對(duì)象：置入PICC的成年病人;4）研究?jī)?nèi)容：含有左右上肢PICC置管的對(duì)比;5）結(jié)局指標(biāo)：對(duì)≥1項(xiàng)并發(fā)癥進(jìn)行觀察。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）主題不符;2）無(wú)法獲取全文;3）文章數(shù)據(jù)缺失，無(wú)法提取數(shù)據(jù);4）會(huì)議摘要、綜述、個(gè)案報(bào)告等;5）樣本量≤10例。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Sciense數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年5月7日，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，中文檢索詞為：“PICC/外周導(dǎo)入中心靜脈置管/經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管/經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)/外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管”“上肢/上臂”“隨機(jī)/隊(duì)列研究/臨床對(duì)照/病例對(duì)照/回顧性分析”;英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 （peripheral catheterization）OR（catheterizations，peripheral）OR（venous catheterization，peripheral）OR（catheterization，peripheral venous）

#2 （extremities，upper）OR（upper extremities）OR（membrum superius）OR（upper limb）OR（limb，upper）OR（limbs，upper）OR（upper limbs）OR（extremity，upper）

#3 （randomized controlled trial）OR（clinical comparative study）OR（cohort study）OR（retrospective study）OR（case control study）

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、左右上肢各自的樣本量、資料收集時(shí)間及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入的RCT采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中描述的7個(gè)方面（隨機(jī)方法、分配隱藏、參與者和人員盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、不完整數(shù)據(jù)結(jié)局、選擇性報(bào)告、其他偏倚）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，采用“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”或“不清楚”進(jìn)行逐條評(píng)價(jià);完全滿足以上7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，提示各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)，不完全滿足以上7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，提示各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)中度，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生高，質(zhì)量為C級(jí)。對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括研究人群選擇（暴露組的代表性、非暴露組的代表性、暴露因素的確定、肯定研究起始時(shí)尚無(wú)要觀察的結(jié)局指標(biāo)）4個(gè)條目、組間可比性（設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析時(shí)考慮暴露和非暴露組的可比性）1個(gè)條目和結(jié)果測(cè)量（結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)、隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)、暴露組和非暴露組隨訪的完整性）3個(gè)條目，總分為0～9分，>6分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高［6］。橫斷面研究選用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）［7］的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，包括“是否明確了資料的來(lái)源”“是否列出了暴露組和非暴露組的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物”“是否給出了鑒別病人的時(shí)間階段”“如果不是人群來(lái)源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)”“評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況”“描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估（如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè)）”“解釋了排除分析的任何病人的理由”“描述了如何評(píng)價(jià)和（或）控制混雜因素的措施”“如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的”“總結(jié)了病人的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性”“如果有隨訪，查明預(yù)期的病人不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果”11個(gè)條目;“是”計(jì)1分，“否”和“不清楚”計(jì)0分;總分為0～11分，8～11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，評(píng)為A級(jí)，4～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，評(píng)為B級(jí)，0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，評(píng)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)分析各研究間的I 2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1且I 2<50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型;若P≤0.1且I 2≥50%，表明各研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并查找異質(zhì)性來(lái)源。二分類變量使用比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）表示;連續(xù)性變量使用加權(quán)均方差（MD）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 118篇，通過(guò)剔重、初篩和復(fù)篩最終納入26篇文獻(xiàn)［2-5，8-29］，其中英文5篇，中文21篇。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入26項(xiàng)研究，其中RCT 6篇［2-3，8-11］、橫斷面研究1篇［12］、隊(duì)列研究9篇［13-21］、回顧性分析10篇［4-5，22-29］;涉及左上肢PICC置管病人5 489例，右上肢PICC置管病人7 425例。見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的6篇RCT［2-3，8-11］質(zhì)量均為B級(jí)，見(jiàn)圖2。納入的19篇非隨機(jī)類研究中，3篇文獻(xiàn)［22-24］的NOS評(píng)分為7分，質(zhì)量較高，16篇文獻(xiàn)［4-5，13-21，25-29］NOS評(píng)分為6分，質(zhì)量中等。1篇橫斷面研究［12］采用AHRQ進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其條目1、2、3、6、8均評(píng)為“是”，條目4評(píng)為“不適用”，條目5評(píng)為“不清楚”，條目7、9、10、11均評(píng)為“否”，最終得分5分，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。26篇文獻(xiàn)均納入進(jìn)行Meta分析。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 繼發(fā)性異位

5項(xiàng)研究［2，5，13，25，27］報(bào)道了左右上肢PICC繼發(fā)性異位的發(fā)生情況，共涉及左上肢組2 498例和右上肢組4 089例。各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.35，I 2=9%），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與右上肢相比，左上肢發(fā)生繼發(fā)性異位的風(fēng)險(xiǎn)較低［OR=0.66，95%CI（0.47，0.94），P=0.02］，見(jiàn)圖3。

2.4.2 送管困難

6項(xiàng)研究［3-4，9，13，15，26］報(bào)道了左右上肢PICC送管困難發(fā)生的情況，共涉及左上肢組1 148例和右上肢組777例。各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.30，I 2 =17%），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與左上肢相比，右上肢行PICC置管相對(duì)容易［OR=1.83，95%CI（1.36，2.46），P<0.000 1］，見(jiàn)圖4。

2.4.3 導(dǎo)管異位

10項(xiàng)研究［2-3，8，10，13，15，20，24，26，28］報(bào)道了左右上肢PICC導(dǎo)管異位情況，共涉及左上肢組1 741例和右上肢組1 421例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間存在一定異質(zhì)性（P=0.07，I 2=43%），采用逐一剔除法檢查異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)張玉珍等［20］的研究對(duì)結(jié)果影響較大。分析原因可能與其未納入導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房的病人有關(guān)。剔除該研究后各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.38，I 2=6%），選用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，左右上肢PICC導(dǎo)管異位發(fā)生情況無(wú)差異［OR=0.89，95%CI（0.66，1.19），P=0.43］，如圖5。

2.4.4 靜脈炎

12項(xiàng)研究［2，5，9-15，17，19，27］報(bào)道了左右上肢PICC導(dǎo)管發(fā)生靜脈炎的情況，共涉及左上肢組1 861例和右上肢組2 041例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.000 8，I 2=66%），采用逐一剔除法檢查異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果發(fā)現(xiàn)裴維英等［13］的研究對(duì)結(jié)果影響較大，分析原因可能與其靜脈炎觀察的時(shí)間過(guò)早，導(dǎo)致置管前期一些暫時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)也被記錄在內(nèi)有關(guān)。剔除該項(xiàng)研究后各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.14，I 2=32%），選用固定效應(yīng)模型;Meta分析結(jié)果顯示，與左上肢相比，右上肢發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)較低［OR=1.35，95%CI（1.04，1.75），P=0.02］，見(jiàn)圖6。

2.4.5 一次置管成功

6項(xiàng)研究［2，18，21-22，26，29］報(bào)道了左右上肢PICC導(dǎo)管一次置管成功情況，共涉及左上肢組1 153例和右上肢組754例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.002，I 2=73%），檢查異質(zhì)性來(lái)源發(fā)現(xiàn)，楊小琴［18］的研究對(duì)結(jié)果影響較大，分析原因，可能與其采用體外測(cè)量法穿刺，而其他研究多采用超聲引導(dǎo)下穿刺有關(guān)。剔除該研究后異質(zhì)性減?。≒=0.06，I 2=55%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，左右上肢PICC導(dǎo)管一次置管成功比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.98，95%CI（0.65，1.48），P=0.93］，如圖7。

2.4.6 其他結(jié)局指標(biāo)（見(jiàn)表2）

2.5 敏感性分析

對(duì)所納入觀察指標(biāo)分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果提示各指標(biāo)均相近，說(shuō)明本研究結(jié)果基本可靠。

3 討論

3.1 成人左右上肢PICC置管效果

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與右上肢相比，左上肢發(fā)生PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位、導(dǎo)管破裂及滲血的風(fēng)險(xiǎn)較小，且舒適度更優(yōu);但左上肢置管相對(duì)困難，靜脈炎的發(fā)生率也較右上肢高;對(duì)于其他并發(fā)癥，如血栓、置管障礙、導(dǎo)管相關(guān)感染及非計(jì)劃拔管等10個(gè)結(jié)局指標(biāo)，左右側(cè)置管均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3.1.1 繼發(fā)性異位

PICC留置期間，機(jī)體由于胸腔內(nèi)壓增加或充血性心力衰竭、肢體或頸部的不當(dāng)活動(dòng)及外部高壓注射等，易導(dǎo)致中心靜脈壓和血流改變，從而使導(dǎo)管在血管內(nèi)隨血流及壓力梯度的變化而改變末端位置［30］。右側(cè)發(fā)生繼發(fā)性異位之所以高于左側(cè)，是因?yàn)樵诮馄噬?，右?cè)無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈處于同一連線上，而左側(cè)無(wú)名靜脈比右側(cè)長(zhǎng)，需跨過(guò)鎖骨及胸骨匯入上腔靜脈，與同側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈都形成角度。因此，在導(dǎo)管留置期間，當(dāng)血流和血管壓力梯度改變時(shí)，右側(cè)導(dǎo)管易順著血流及壓力梯度移動(dòng)，發(fā)生相應(yīng)的異位，左側(cè)則不易發(fā)生［2］。因此，對(duì)于無(wú)法處理的同側(cè)頸內(nèi)靜脈異位者，選取左上肢置管效果相對(duì)會(huì)更好，還能減少導(dǎo)管尖端異位對(duì)病人造成的心律失常、血栓形成和心臟穿孔等不良影響。

3.1.2 送管困難

本研究結(jié)果顯示，右上肢置管較左上肢容易，這主要由于右上肢先天的解剖結(jié)構(gòu)所致：1）右側(cè)靜脈路徑較短、直，而左側(cè)靜脈路徑通常較彎曲且長(zhǎng);2）右側(cè)頭靜脈入路瓣膜數(shù)量為（8.23±1.46）個(gè)，貴要靜脈入路瓣膜數(shù)量為（6.13±1.24）個(gè)，而左側(cè)頭靜脈瓣膜數(shù)量為（8.38±1.70）個(gè)，貴要靜脈瓣膜數(shù)量為（6.46±1.21）個(gè)，其靜脈入路瓣膜數(shù)量明顯少于左側(cè)［31］;3）右側(cè)頭靜脈與上腔靜脈縱軸間的夾角為（27.56±9.08）°，左側(cè)為（48.02±13.92）°，夾角較左側(cè)小，從而導(dǎo)致右側(cè)置管會(huì)相對(duì)容易［3］。盡管如此，當(dāng)前超聲等新技術(shù)的引入在一定程度上減少了解剖結(jié)構(gòu)帶來(lái)的置管困難，使得左右側(cè)PICC置管困難的差異逐漸較小。因此，當(dāng)右上肢置管情況糟糕或有安裝起搏器及放射治療史、右乳腺癌根治術(shù)史等不宜選擇右側(cè)行PICC置管術(shù)時(shí)，臨床也可在明確左上肢解剖特點(diǎn)的前提下，借助超聲進(jìn)行左側(cè)PICC置管，提高置管成功率。

3.1.3 不適感

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)勢(shì)手置管會(huì)增加病人不適感。分析原因主要是因?yàn)閷?dǎo)管置入增加了病人心理壓力，從而使其刻意減少置管側(cè)肢體活動(dòng)，部分病人甚至發(fā)生運(yùn)動(dòng)恐懼癥。長(zhǎng)時(shí)間的恐動(dòng)癥會(huì)導(dǎo)致病人肢體運(yùn)動(dòng)受限、生活行動(dòng)減少、術(shù)后恢復(fù)延遲，進(jìn)而導(dǎo)致病人肢體功能處于較低水平，從而影響其生活質(zhì)量，尤其以優(yōu)勢(shì)側(cè)置管肢體為甚。盡管之前1項(xiàng)針對(duì)10例PICC置管病人的質(zhì)性研究指出，手臂選擇對(duì)病人日常活動(dòng)沒(méi)有顯著影響，但該質(zhì)性訪談中的大部分參與者仍堅(jiān)持表示，不希望在優(yōu)勢(shì)臂一側(cè)置管，這會(huì)影響他們對(duì)生活參與的體驗(yàn)感及幸福感［32］。因此，未來(lái)臨床為病人行PICC置管時(shí)，應(yīng)充分考慮其意愿，并盡可能選擇非優(yōu)勢(shì)手置管。

3.1.4 導(dǎo)管破裂、滲血與留置時(shí)間

本研究中導(dǎo)管留置時(shí)間納入的3項(xiàng)研究異質(zhì)性較大（P=0.09，I 2=58%）。采用逐一剔除法檢查異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)李健等［26］的研究與其他兩項(xiàng)研究存在差異，可能與其研究類型及時(shí)間有關(guān)，該研究為回顧性研究，調(diào)查時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7年多;而另兩項(xiàng)研究均為前瞻性RCT，調(diào)查時(shí)間僅1年，可能是造成該指標(biāo)異質(zhì)性較高的原因之一。當(dāng)剔除后，各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.56，I 2=0%），選用固定效應(yīng)模型;結(jié)果顯示，與右上肢相比，左上肢PICC導(dǎo)管留置時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)［MD=-1.84，95%CI（-3.26，-0.42），P=0.01），但由于該指標(biāo)納入研究數(shù)少，其結(jié)論還應(yīng)進(jìn)一步明確。生活中，大多數(shù)人習(xí)慣用優(yōu)勢(shì)手，即右手進(jìn)行閱讀、寫作、舉重或吃飯等。因此，對(duì)于優(yōu)勢(shì)手置管的病人而言，即便他們?cè)谌粘Ｉ钪袝?huì)有意識(shí)地減少置管肢體的活動(dòng)，但先天的條件反射依然會(huì)使這類病人置管肢體的活動(dòng)機(jī)會(huì)高于非優(yōu)勢(shì)手病人，從而增加了導(dǎo)管的磨損和牽引，導(dǎo)致導(dǎo)管破裂和置管部位出血、滲血的概率增高，潛在縮短了PICC導(dǎo)管的留置和使用時(shí)間。因此，操作人員如果一味選擇右上肢為病人行PICC置管，而不關(guān)注優(yōu)勢(shì)手置管存在的潛在弊端，則可能與行業(yè)內(nèi)進(jìn)行PICC置管的初衷相悖，而不利于PICC導(dǎo)管的使用與留存。

3.1.5 靜脈炎

本研究結(jié)果顯示，右側(cè)置管靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較左側(cè)低，分析原因可能是由于右側(cè)肢體先天的解剖結(jié)構(gòu)，使其置管較左側(cè)容易，操作人員在置管過(guò)程中反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置的概率減小，也減少了對(duì)血管造成的機(jī)械性刺激和損傷［4］，從而減少了靜脈炎的發(fā)生。盡管當(dāng)前研究結(jié)果顯示，左右側(cè)置管發(fā)生靜脈炎的情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍存在一定異質(zhì)性（I 2=32%），今后對(duì)于該指標(biāo)還需要進(jìn)一步探討。

3.1.6 一次置管成功

本研究結(jié)果顯示，左右側(cè)肢體PICC一次置管成功比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于其存在較高的異質(zhì)性（I 2 =73%），本研究采用逐一剔除法檢查異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果發(fā)現(xiàn)楊小琴［18］的研究對(duì)結(jié)果存在影響；剔除后Meta分析結(jié)果顯示，左右側(cè)肢體PICC一次置管成功比較依舊無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且異質(zhì)性仍較大（I 2 =55%）。因此，對(duì)于雙上肢PICC一次置管成功情況的比較，今后亦需要更多研究進(jìn)一步探討。

3.2 局限性

本研究存在一定局限性：1）納入的26項(xiàng)研究中，6篇RCT和1篇橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)較好，均為B級(jí)，其他19項(xiàng)研究中有16項(xiàng)NOS均評(píng)為6分，文獻(xiàn)質(zhì)量較低;2）本研究納入文獻(xiàn)多來(lái)自國(guó)內(nèi)，可能造成一定偏倚;3）本研究部分結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，可能存在潛在的發(fā)表偏倚。盡管本研究存在一定局限性，但對(duì)所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析時(shí)，其結(jié)果顯示本研究分析結(jié)果較穩(wěn)健，研究結(jié)果較可信。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，成人左右上肢PICC置管各有利弊。高新科技對(duì)PICC置管技術(shù)的引導(dǎo)使解剖結(jié)構(gòu)及置管操作中引起的部分并發(fā)癥明顯降低。因此，將解剖優(yōu)勢(shì)作為置入肢體首選的衡量標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)下已不適用，需理性看待“右上肢為首選”的觀點(diǎn)，在選擇PICC置管上肢時(shí)，操作者需充分評(píng)估病人雙上肢靜脈情況，綜合考慮導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥及病人的臨床需求和生活習(xí)慣，盡量在達(dá)到最佳治療的情況下，最大化滿足病人需求。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 龔媛.PICC導(dǎo)管外固定方法的改進(jìn)［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（中旬刊），2013（9）：861.

［2］ 王雅萍.雙上肢PICC置管臨床效果的隨機(jī)對(duì)照研究［D］.杭州：浙江大學(xué)，2016.

［3］ 蘭紅英.經(jīng)左、右外周導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)應(yīng)用的比較分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2013，41（2）：226-227.

［4］ 李健，紀(jì)托，張亞榮，等.不同部位與靜脈PICC置管障礙發(fā)生率比較［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（15）：52-54.

［5］ 陳林敏，李秋梅，范育英，等.742例左右上肢靜脈入路PICC患者置管并發(fā)癥對(duì)比分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（7）：66-67.

［6］ STANG A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa Scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in Meta-analyses［J］.European Journal of Epidemiology，2010，25（9）：603-605.

［7］ 曾憲濤，劉慧，陳曦，等.Meta分析系列之四：觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（4）：297-299.

［8］ PAQUET F，BOUCHER L M，VALENTI D，et al.Impact of arm selection on the incidence of PICC complications：results of a randomized controlled trial［J］.The Journal of Vascular Access，2017，18（5）：408-414.

［9］ 馮畢龍，譚曉輝，童莉，等.經(jīng)左、右側(cè)上肢外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管對(duì)置管結(jié)局的影響：458例前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2010，18（2）：87-90.

［10］ 李桂珍，景鵬宇，張蓮花，等.MDT協(xié)作下食管癌患者術(shù)前PICC置管入路的選擇［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（21）：146-148.

［11］ 陳娟.PICC臨床置管路徑的比較及探析［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（4）：631-633.

［12］ SHI Y，ZHAO L P，GAO Z L，et al.Impact of arm choice for peripherally inserted central catheter （PICC） insertion on patients：a cross-sectional study［J］.Contemporary Nurse，2020，56（1）：80-89.

［13］ 裴維英，何明霞，潘勤.左右側(cè)途徑行PICC的臨床效果比較［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（36）：61-63.

［14］ 何新，周麗華，梁樣.不同穿刺部位PICC化療患者靜脈炎的發(fā)生率比較及護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（16）：2103-2104.

［15］ 濮益琴，朱琳.左、右側(cè)上肢PICC在血液病患者中的應(yīng)用比較［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（20）：2516-2517.

［16］ 王紅蓮，程遠(yuǎn).不同置管位置對(duì)PICC血栓形成的影響［J］.護(hù)理研究，2016，30（9）：1104-1105.

［17］ 王騰騰.胃腸腫瘤患者PICC置管不同手臂選擇的對(duì)比分析［J］.醫(yī)藥，2015（25）：1.

［18］ 楊小琴.左右側(cè)上肢PICC置管外測(cè)量長(zhǎng)度的比較［J］.心理醫(yī)生，2015，21（18）：159-160.

［19］ 梅思娟.腫瘤患者PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（15）：13-14.

［20］ 張玉珍，蘇迅，劉菊琴，等.腫瘤患者PICC導(dǎo)管異位狀況及相關(guān)因素調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（26）：3129-3131.

［21］ 宋麗華，呂建.雙側(cè)上肢PICC置管術(shù)一次置管成功率臨床觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（2）：305-306.

［22］ JEON E Y，CHO Y K，YOON D Y，et al.Which arm and vein are more appropriate for single-step，non-fluoroscopic，peripherally inserted central catheter insertion？［J］.The Journal of Vascular Access，2016，17（3）：249-255.

［23］ SPERRY B W，ROSKOS M，OSKOUI R.The effect of laterality on venous thromboembolism formation after peripherally inserted central catheter placement［J］.The Journal of Vascular Access，2012，13（1）：91-95.

［24］ MINKOVICH L，DJAIANI G，MCCLUSKEY S A，et al.Frequent malpositions of peripherally inserted central venous catheters in patients undergoing head and neck surgery［J］.Journal Canadien D′anesthesie，2011，58（8）：709-713.

［25］ 陶雍，薛嵋，戴宏琴，等.腫瘤患者左右上肢PICC置管后繼發(fā)性異位情況比較［J］.上海護(hù)理，2017，17（4）：45-48.

［26］ 李健，刁賽楠，劉月，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)不同部位和靜脈置入PICC的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（23）：44-46.

［27］ 曹雪，徐敬，張寶榮，等.不同部位與不同靜脈行PICC患者并發(fā)癥的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（26）：3194-3195.

［28］ 趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：526-528.

［29］ 許輝瓊，方進(jìn)博，鄧靜敏.影響腫瘤患者PICC一次置管成功率的原因分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：2432-2433.

［30］ 黃兆蓉，余偉.PICC繼發(fā)性異位的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（2）：279-281.

［31］ 吳長(zhǎng)福，孫培棟，畢振宇，等.上肢靜脈入路PICC置管術(shù)應(yīng)用解剖學(xué)研究［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（19）：8-11.

［32］ SHARP R，GRECH C，F(xiàn)IELDER A，et al.The patient experience of a peripherally inserted central catheter （PICC）：a qualitative descriptive study［J］.Contemporary Nurse，2014，48（1）：26-35.

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡(jiǎn)介 王梅，護(hù)師，碩士，E-mail：3286748366@qq.com

引用信息 王梅，周會(huì)蘭.成人左上肢與右上肢PICC置管效果比較的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（12）：2123-2130.