“藥片雖小，注意事項(xiàng)可不少”之沙庫巴曲纈沙坦鈉片

齊紅艷，北京市密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任藥師，執(zhí)業(yè)中、西藥師，MTM藥師；在中心負(fù)責(zé)藥事質(zhì)控、藥師課堂、用藥宣教等。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腦心同治專業(yè)委員會鄉(xiāng)鎮(zhèn)專家組成員，北京市社區(qū)藥事管理委員會委員，密云區(qū)藥事質(zhì)控專家組成員。

心力衰竭（簡稱“心衰”）是一組復(fù)雜的臨床綜合征，由心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變而引起，可導(dǎo)致心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙。主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（如肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫等）。心衰是各種心臟疾病的終末階段，因此，積極治療心力衰竭可以有效提高患者的生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。而在心衰的治療中，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的作用舉足輕重。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片是一種近幾年新問世的抗心衰藥物。其由腦啡肽酶（NEP）抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）纈沙坦復(fù)合而成，通過這兩種成分的雙重機(jī)制和協(xié)同作用，可有效治療射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰。

那么，在服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片期間，都有哪些需要注意的呢？讓我們簡單地了解一下。

注意一：優(yōu)勢組合有技巧

服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片進(jìn)入體內(nèi)后，會釋放出沙庫巴曲和纈沙坦，在高血壓和心衰的治療方面可以發(fā)揮協(xié)同作用（圖1）。

1.沙庫巴曲的作用

沙庫巴曲是前藥，在體內(nèi)會代謝成去乙基的活性代謝產(chǎn)物L(fēng)BQ657，可以抑制腦啡肽酶，并增加利鈉肽系統(tǒng)中各個天然肽的水平。利鈉肽系統(tǒng)主要由3種天然肽組成，即A型利鈉肽（ANP）、B型利鈉肽（BNP）和C型利鈉肽（CNP）。利鈉肽系統(tǒng)是心衰調(diào)節(jié)機(jī)制中的關(guān)鍵組成部分， 可激活膜結(jié)合鳥苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)受體，導(dǎo)致三磷酸鳥苷向環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）轉(zhuǎn)化，使第二信使cGMP濃度增加。cGMP具有舒張血管、利鈉利尿、增加腎小球?yàn)V過率和腎血流量、抑制腎素和醛固酮分泌、降低交感神經(jīng)活性以及抗心肌肥厚和纖維化的作用。

2.纈沙坦的作用

研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）表現(xiàn)為持續(xù)過度激活，長此以往會引起血管收縮、水鈉潴留、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心肌重構(gòu)。而纈沙坦對于RAAS具有抑制作用，通過選擇性地阻斷AT1受體，可以起到抑制血管緊張素Ⅱ的作用，同時還可以抑制對血管緊張素Ⅱ呈依賴性的醛固酮的釋放，進(jìn)而改善心衰患者的癥狀和預(yù)后。

3.二者的協(xié)同作用

由上可知，利鈉肽系統(tǒng)對于人體至關(guān)重要。而腦啡肽酶可降解利鈉肽系統(tǒng)中的各個天然肽，所以，只要抑制了腦啡肽酶，就可以上調(diào)這些天然肽的濃度。但是，單獨(dú)使用腦啡肽酶抑制劑卻有些不妥，因?yàn)闀瑫r上調(diào)利鈉肽和血管緊張素Ⅱ的水平，作用抵消。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片可以彌補(bǔ)這些不足，其具有協(xié)同作用，能同時抑制血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，起到利鈉利尿、舒張血管以及預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心臟重塑的作用。

注意二：空腹餐時均可以

沙庫巴曲纈沙坦鈉片與食物同服或空腹服用都可以。雖然有研究顯示與食物同服會導(dǎo)致暴露量降低，但是這種暴露量降低并不會引起有臨床意義的療效減弱。因此，患者可以少一些顧慮。

注意三：起始劑量個體化

沙庫巴曲纈沙坦鈉片用于治療心衰和高血壓時的起始給藥劑量并不相同。

1.用于心衰

起始給藥劑量的選擇需個體化。根據(jù)國內(nèi)心衰患者的使用情況，推薦起始給藥劑量為每次50 mg、每日2次；特殊人群可以每次25 mg、每日2次或每次100 mg、每日2次起始。

（1）每次50 mg，每日2次

適應(yīng)證包括：

①新診斷的心衰患者；

②未服用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或ARB的患者；

③既往服用低劑量或中等劑量ACEI（依那普利≤10 mg/d或同等劑量其他ACEI）或ARB（纈沙坦≤160 mg/d或同等劑量其他ARB）的患者；

④收縮壓100～110 mmHg的患者；

⑤中度肝功能損害（Child-Pugh分級B級）的患者；

⑥年齡≥75歲的老年人。

（2）每次25 mg，每日2次

適應(yīng)證包括：

①90 mmHg≤收縮壓＜100 mmHg的患者；

②合并臟器功能損傷的高齡（≥75歲）患者。

（3）每次100 mg，每日2次

適應(yīng)證包括：

①合并高血壓；

②既往服用中等以上劑量的ACEI（依那普利＞10 mg/d或同等劑量其他 ACEI）或ARB（纈沙坦＞160 mg/d 或同等劑量其他ARB）。

2.用于高血壓

對于原發(fā)性高血壓患者，推薦起始劑量為每次200 mg，每日1次。如果無法充分控制血壓，可調(diào)整為每次400 mg，每日1次。

注意四：逐漸加量需滴定

心衰患者服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片過程中，需密切監(jiān)測血壓、電解質(zhì)和腎功能；如患者可耐受，則每2～4周倍增1次，直至達(dá)到每次200 mg，每日2次的目標(biāo)維持劑量。若患者在服藥或滴定過程中出現(xiàn)高鉀血癥、肌酐升高、血壓下降［收縮壓≤95 mmHg或出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀（如頭暈）］，則建議調(diào)整合并用藥，下調(diào)沙庫巴曲纈沙坦鈉片的給藥劑量甚至?xí)簳r停藥；如出現(xiàn)血管性水腫，則建議立即停藥。

注意五：相互作用查這里

一方面，沙庫巴曲纈沙坦鈉片極少經(jīng)CYP450酶代謝，因此，與影響CYP450酶的藥物合用時不會對藥代動力學(xué)產(chǎn)生影響；另一方面，沙庫巴曲纈沙坦鈉片對CYP450酶不具有誘導(dǎo)或抑制作用，對CYP450酶的底物藥物無影響。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片與其他藥物的相互作用見表1。

注意六：這些情況是禁忌

（1）重度肝功能損害、膽汁性肝硬化和膽汁淤積患者禁用。

（2）如果患者肌酐較基線升高超過30%，應(yīng)減量；超過50%，須停用。

（3）既往存在ACEI或ARB治療相關(guān)血管性水腫的患者禁用；如果服藥期間發(fā)生血管性水腫，須立即停用，并及時就診。需要強(qiáng)調(diào)的是，伴有喉頭水腫的血管性水腫可能致命，因此，如果水腫累及舌、聲門或喉，醫(yī)生可能會采取必要的措施以確保氣道通暢。

（4）如果患者血鉀高于5.5 mmol/L，應(yīng)停用；高于6.0 mmol/L ，還應(yīng)同時采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。

（5）禁用于妊娠中期和晚期婦女。此時應(yīng)用本品可能會對胎兒造成損害，導(dǎo)致胎兒的腎臟功能降低，并增加胎兒和新生兒的死亡率。

最后，不知道細(xì)心的朋友可曾發(fā)現(xiàn)：把每一段的標(biāo)題連在一起，就是一首幫您記憶的順口溜哦！

優(yōu)勢組合有技巧，

餐時空腹均可以。

起始劑量個體化，

逐漸加量需滴定。

相互作用查這里，

這些情況是禁忌。

（本系列待續(xù)）