房顫不“心顫”

李雯

心源性卒中（CES）是指來自心臟和主動(dòng)脈弓的栓子（如血栓、脂肪等），通過血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞而引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的卒中相比，心源性卒中的病因更復(fù)雜、程度更嚴(yán)重、預(yù)后也更差。

心源性卒中存在明確的心臟疾病或危險(xiǎn)因素，其中由心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“房顫”）所致者約占70%。而房顫患者人數(shù)眾多，數(shù)據(jù)顯示：在55歲以上的具有歐洲血統(tǒng)的人群中，平均每3人即有1名房顫患者；房顫在我國(guó)的發(fā)病率雖然低于歐美國(guó)家，但是病死風(fēng)險(xiǎn)較高。而且，隨著年齡增長(zhǎng)，房顫的患病率及發(fā)病率不斷增加。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫患者發(fā)生心源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4～5倍，其中致死率近20%、致殘率近60%。同時(shí)，房顫患者發(fā)生心源性卒中后，發(fā)生急性腎損傷、出血、感染及重度殘疾的風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此，如何預(yù)防及治療房顫患者的心源性卒中，十分值得關(guān)注。

問題一：什么是房顫？為什么會(huì)引起心源性卒中？

正常的心臟節(jié)律稱為“竇性心律”，而房顫是一種心臟節(jié)律的異常。由于瘀血、血栓形成以及其他未知因素，房顫患者左心房（LA）和左心耳（LAA）的擴(kuò)張和收縮功能會(huì)發(fā)生障礙，明顯增加缺血性卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而造成患者腦血管栓塞或短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作，這也是心源性卒中最常見的類別。

問題二：房顫應(yīng)該如何治療？

目前，房顫的治療主要包括針對(duì)心律紊亂的治療和預(yù)防血栓栓塞的治療（抗血小板、抗凝、他汀類藥物治療），具體需要根據(jù)醫(yī)生的建議選擇。其中，患者接受抗凝治療后，血液不容易凝固，可以減少血栓（血液中的凝塊）的形成，進(jìn)而降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，對(duì)于房顫發(fā)作超過48小時(shí)的患者，由于血栓可能已在左心耳處形成，故不建議立即復(fù)律，應(yīng)先進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)減緩心室率，緩解房顫等相關(guān)心血管癥狀。建議使用“前3后4”的抗凝治療方法，即復(fù)律前3周及復(fù)律后4周進(jìn)行抗凝治療。

問題三：如何預(yù)防房顫引起的心源性卒中？

口服抗凝藥物是預(yù)防及治療房顫患者心源性卒中發(fā)作有效且必要的手段—即使抗凝藥物有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是及時(shí)進(jìn)行抗凝藥物治療能有效降低房顫患者栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，相比較而言患者也會(huì)有較高的獲益。

問題四：常見的口服抗凝藥物有哪些？

常見的口服抗凝藥物包括維生素K拮抗劑口服抗凝藥（OAC）及非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）。

1.維生素K拮抗劑口服抗凝藥

代表藥物為華法林。華法林的優(yōu)缺點(diǎn)比較明顯：優(yōu)點(diǎn)方面，華法林作用時(shí)間長(zhǎng)，服用方便，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)程度相對(duì)較輕且可控；缺點(diǎn)方面，華法林的抗凝作用容易受多種因素的影響（合并藥物、同服食物、疾病狀態(tài)個(gè)體差異等會(huì)增強(qiáng)或降低其作用），導(dǎo)致抗凝不足致血栓形成或抗凝過量致出血傾向等。因此，患者服用華法林期間，需要定期抽血監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；目標(biāo)值為2.0～3.0，一般在服藥后2周左右達(dá)標(biāo)）；手術(shù)或拔牙前須告知醫(yī)生正在服用華法林；出現(xiàn)活動(dòng)性出血或出血不止及時(shí)就醫(yī)。

在服用華法林的過程中，如果患者因?yàn)槠渌膊⌒枰眯碌乃幬?，或者需要停用原來長(zhǎng)期服用的藥物，務(wù)必事先咨詢醫(yī)生或藥師。同時(shí)，患者對(duì)華法林與食物之間的相互作用也要保持密切關(guān)注。這里的食物主要指富含維生素K，可能會(huì)降低華法林的作用。

—富含維生素K的蔬菜油：如菜籽油、橄欖油、黃豆油。

—富含維生素K的綠色蔬菜及葉子：莧菜、卷心菜、芽菜、苣荬菜、生菜、綠芥菜、芥蘭葉、莫苣葉、薄荷葉、菠菜葉、西芹、水芹、佛手瓜、黃瓜皮（去皮黃瓜沒有問題）、綠大頭菜、元荽籽、香蔥、蔥、黃豆（納豆）、開心果、獼猴桃、鱷梨、紫薰衣草、茶葉（患者可以喝茶，盡量避免濃茶）。

由上可知，華法林最主要的不良反應(yīng)就是引起出血，有時(shí)甚至可能引起威脅生命的出血。為最大程度地發(fā)揮華法林的治療作用，同時(shí)降低出血的發(fā)生率，患者必須定期抽血檢測(cè)凝血功能，包括PT（凝血酶原時(shí)間）、INR。首次服藥后的抽血頻次可以參考圖1。

2.非維生素K拮抗劑口服抗凝藥

但是，即便患者能夠保證定期抽血檢測(cè)凝血功能并及時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整，由于自身對(duì)藥物比較敏感或合并使用其他藥物，INR也會(huì)一直處于波動(dòng)狀態(tài)，無法穩(wěn)定。此時(shí)，對(duì)于服用華法林1個(gè)月后INR無法達(dá)標(biāo)或者波動(dòng)幅度大于0.5的患者，可以考慮更換為NOAC治療。

NOAC也叫新型口服抗凝藥，代表藥物為利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群酯。這類藥物與華法林有著相似的預(yù)防血栓的作用，但出血不良反應(yīng)發(fā)生的概率更小，且不需要定期抽血檢測(cè)凝血功能，服用比較方便。需要注意：不可擅自變更服藥劑量；每天固定時(shí)間服藥；如果漏服，建議及時(shí)咨詢醫(yī)生或藥師，再?zèng)Q定是進(jìn)行補(bǔ)服還是直接服用下一次劑量。

問題五：口服抗凝藥物需要注意什么？

服用抗凝藥物（無論是維生素K拮抗劑口服抗凝藥還是非維生素K拮抗劑口服抗凝藥）的患者，要密切關(guān)注可能與出血相關(guān)的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后立即與醫(yī)生聯(lián)系。這類表現(xiàn)主要包括：局部疼痛、腫脹或不適；頭痛/頭暈或感覺虛弱；流鼻血、牙齦出血，傷口出血不止或很長(zhǎng)時(shí)間才止血；皮膚淤青（未知原因引起的碰傷/傷處變大）；經(jīng)血或陰道出血比平時(shí)多；小便黃赤或粉紅，紅或黑便；咳血、吐血或吐咖啡渣樣物質(zhì)。

同時(shí)，在服用抗凝藥物的過程中，患者需要告知醫(yī)生正在服用的所有藥物（包括維生素和中成藥/中草藥）以及特殊的飲食習(xí)慣。建議患者將目前正在服用的藥物列成表格，出示給醫(yī)生。保持正常、平衡的飲食，盡量使食物種類多樣化，不要在一段時(shí)間集中大量食用某種食物。不必刻意減少食用綠色蔬菜，應(yīng)該盡量保持每天吃大概相同量的蔬菜。最后，避免飲酒。