淺談苗醫(yī)藥“引血入痹”臨證思想※

麻廣林,陳君揚(yáng),杜寧,田明達(dá),李永剛,石昌熙

（1.貴州省松桃縣民族中醫(yī)院,貴州 銅仁 554100;2.貴州省松桃縣苗醫(yī)藥研究所,貴州 銅仁 554100）

蒲黃是香蒲科水生草本植物水燭香蒲、東方香蒲或同屬植物的干燥花粉,此種植物雌雄同株,生長(zhǎng)于溪邊或田野中,松桃苗族地區(qū)的人們常用其治療各種血證和痹證。

石昌熙為貴州省民族醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師,從事苗醫(yī)藥臨床工作30余載,對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥和苗醫(yī)藥理論體系有獨(dú)特的見(jiàn)解。石昌熙結(jié)合苗醫(yī)藥“萬(wàn)物生成學(xué)”的哲學(xué)思想,生成學(xué)中事物生成的三大要素包括物質(zhì)基礎(chǔ)、良好結(jié)構(gòu)和能量交換,機(jī)體發(fā)生疾病與三大要素關(guān)系異常有關(guān),這種異常的關(guān)系和傳統(tǒng)中醫(yī)理論中“痹證”的含義相吻合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！北砸部梢愿爬轱L(fēng)、寒、濕三氣異常關(guān)系的總和[1]。無(wú)論是生成學(xué)中三大要素的異常關(guān)系,還是風(fēng)、寒、濕三氣合而為痹的病理狀態(tài),均與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“微循環(huán)障礙”學(xué)說(shuō)有相似之處。微循環(huán)是機(jī)體組織、細(xì)胞、信息和能量交換與代謝的場(chǎng)所,各系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變與此有關(guān),形象詮釋生成學(xué)中的異常關(guān)系和痹證的物質(zhì)基礎(chǔ)。石昌熙提出“引血入痹”思想不僅是基于現(xiàn)代生理學(xué)視域下的一種構(gòu)架,更是基于苗族對(duì)“血”這一物質(zhì)的功能概括,肯定血在機(jī)體病理狀態(tài)下的重要作用,并以此作為目前苗醫(yī)藥傳承、融合與發(fā)展過(guò)程中重要的一種方法學(xué)理論。本文從蒲黃的生鮮熟異、藥理作用、理論探析及臨床運(yùn)用等方面對(duì)苗醫(yī)藥“引血入痹”臨證思想進(jìn)行論述。

1 苗藥蒲黃的生鮮熟異

蒲黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,功效為“主心腹膀胱寒熱,利小便,止血,消瘀血。久服輕身,益氣力,延年”?！督饏T要略》記載:“小便不利,蒲灰散主之?！逼鸦沂瞧腰S的灰粉,直接生用入藥,此時(shí)尚未論及炮制[2]?！独坠谥苏摗酚小胺灿蛊腰S,須隔三重紙焙令色黃,蒸半日,卻,焙令干,用之妙”的記載,由此“生瀉熟補(bǔ)”的傳統(tǒng)炮制理論逐漸被沿用。唐代《經(jīng)效產(chǎn)寶》有炒黃的記載,宋代《太平惠民和劑局方》中失笑散注腳為炒香,明·李時(shí)珍在《本草綱目》中認(rèn)為“蒲黃手足厥陰血分藥也,故能治血治痛,生則能行,熟則能止”。清代出現(xiàn)蒲黃炒炭能增強(qiáng)止血功效的論著,如汪昂《本草備要》論蒲黃時(shí)寫到“炒黑性澀,止一切血,崩帶泄精”的批注,2020版《中國(guó)藥典》收載了蒲黃炭的炮制工藝。

苗醫(yī)有關(guān)蒲黃的功效論述僅從散在的民間口碑、偏方、驗(yàn)方中進(jìn)行考究。苗族用藥是講公母差異的,公藥、母藥的理論在苗族地區(qū)非常普遍,有些處方必須有母藥才能發(fā)揮其作用[3]。中醫(yī)認(rèn)為,蒲黃具有止血的功效,止血功效在苗語(yǔ)里的諧音叫“兜清”,這種音譯并不能客觀體現(xiàn)苗族的語(yǔ)言文化,過(guò)去苗族人出現(xiàn)矛盾、無(wú)法調(diào)和時(shí),族人就會(huì)用“兜清”的方法調(diào)和矛盾,此時(shí)的“兜清”是“喝血”的意思,這是苗族民間典型的口碑文化,如果我們認(rèn)為蒲黃具有“喝血”的作用可能難以理解,但蒲黃既非公藥,亦非母藥,其生熟兩用,秉中性而持平和。

研究顯示,職業(yè)緊張、噪音、高血壓、高糖飲食、肥胖、熬夜等均是造成微循環(huán)障礙發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素[4]。蒲黃在抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善血液流變、保護(hù)血管內(nèi)皮、調(diào)節(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖-脂-蛋白代謝等方面有一定的藥理作用[5-8]。蒲黃炒炭后的鞣質(zhì)含量增加,而鞣質(zhì)具有收斂作用,這為蒲黃炒炭后能增加止血作用的觀點(diǎn)提供依據(jù)[6]。石昌熙認(rèn)為,用現(xiàn)代藥理學(xué)的方法、標(biāo)準(zhǔn)去研究蒲黃,就像用微循環(huán)學(xué)說(shuō)去詮釋苗醫(yī)生成學(xué)或中醫(yī)痹證一樣,它更加客觀與形象,有利于傳承者理解與掌握,但要注意目前蒲黃的藥理活性從本質(zhì)上說(shuō)還不能代表蒲黃的全部功效,我們?nèi)杂斜匾獜膫鹘y(tǒng)中醫(yī)或民族醫(yī)學(xué)的角度去研究藥物、人體與疾病。

2 “引血入痹”的臨證思想

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,靜態(tài)的生活方式成為威脅人們健康的隱性殺手,心腦血管疾病隱匿發(fā)生或造成嚴(yán)重事件已成為我國(guó)居民主要的死亡原因,疾病譜的改變必然要求傳統(tǒng)中醫(yī)理論或民族醫(yī)藥體系提出新的認(rèn)識(shí)[9]。

無(wú)論是糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病等,在治療學(xué)上可歸于“痹”的范疇,從“痹”的角度去思考治療的方法?！氨浴痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有專篇的敘述,但多數(shù)人認(rèn)為“痹”是指具有疼痛和麻木性質(zhì)的疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載:“所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！北缘某梢螂m與風(fēng)、寒、濕之氣密切相關(guān),但人體皮、肌、筋、脈、骨皆可感其氣而為痹,內(nèi)舍五臟六腑,則發(fā)為肺痹、心痹、肝痹、腎痹、脾痹、腸痹、胞痹等,“痹”的臨床癥狀為“或痛,或不痛,或不仁,或寒,或熱,或濕”,所以“痹”不能用某一種疾病或幾個(gè)癥狀去概括,而是許多疾病在發(fā)生過(guò)程中機(jī)體的異常狀態(tài)。

張仲景早在《金匱要略》中就提到“血痹”的概念,其把血痹與虛勞并列成篇,論述血痹具有“脈自微澀”“陰陽(yáng)俱微”的特性,雖然篇幅有限,但文章把“血、痹、虛”3種關(guān)系串聯(lián)起來(lái),血是物質(zhì)層面,痹是微結(jié)構(gòu)的病理狀態(tài),虛是血與痹之間相互作用下機(jī)體供能異常的結(jié)果,故見(jiàn)微澀之脈,這一理論與現(xiàn)代微循環(huán)學(xué)說(shuō)較為相似。微循環(huán)不僅是循環(huán)系統(tǒng)中較細(xì)小的分支,它還是血液運(yùn)行的通道,具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和能量代謝的功能,當(dāng)微循環(huán)發(fā)生障礙時(shí),人體組織細(xì)胞、信息及能量的傳遞處于病理的異常狀態(tài)[10]。血痹的本質(zhì)為人體在病理狀態(tài)下,各種病理因素在微循環(huán)中的關(guān)系總和,目前有學(xué)者從糖尿病微血管多種并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)制闡述與血痹的病理關(guān)系[11]。石昌熙提出“引血入痹”的理論思想,是指人體處于痹的病理狀態(tài)時(shí),提倡使用一些藥性平和的血分藥進(jìn)行治療,以此觀察痹證在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的病理改變,對(duì)臨床各系統(tǒng)疾病的治療具有指導(dǎo)意義。

3 苗藥蒲黃治胞痹案

患者,男,66歲,2022年7月16日就診。主訴:尿頻伴陰莖疼痛1年余。現(xiàn)病史:患者1年前漸感尿頻,小便時(shí)陰莖疼痛,甚至難以忍受,先后就診于湘西、長(zhǎng)沙某三甲醫(yī)院,住院期間尿培養(yǎng)顯示有白色念珠菌,對(duì)伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑耐藥,對(duì)米卡芬凈、兩性霉素B、氟胞嘧啶均敏感。病檢示膀胱三角區(qū)、左右側(cè)壁黏膜慢性化膿性炎,纖維及肉芽組織增生,固有層血管增生,Brunn巢形成,考慮腺性膀胱炎。經(jīng)抗炎、抗真菌、解痙、留置導(dǎo)尿管等治療,癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),患者遂至我院治療。刻下癥:患者尿頻,小便時(shí)陰莖疼痛,嚴(yán)重時(shí)半小時(shí)甚至十幾分鐘就有尿意,但尿量少,甚至點(diǎn)滴難出,舌淡紫,舌體中后部苔黃厚膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:腺性膀胱炎。中醫(yī)診斷:熱淋或血淋。治宜通利化瘀,清熱解毒。處方:石菖蒲15 g,烏藥15 g,龍膽10 g,苦參10 g,土茯苓20 g,薏苡仁20 g,蒲黃20 g(包煎),當(dāng)歸10 g,牛膝20 g,白芍30 g,萆薢15 g,加鮮車前草一小把。7劑,每日1劑,頭煎7碗水得3～4碗為宜,不拘時(shí)服,次煎液每晚坐浴外用。

2022年7月24日二診:患者小便疼痛感可忍受,尿次間隔時(shí)間可達(dá)1 h左右,夜能小寐,但自服藥后每次排出渾濁、黃白樣尿液,石昌熙考慮患者癥狀感較前減輕,囑其守方7劑繼服,煎服法同前。繼續(xù)坐浴。

2022年8月4日三診:患者訴尿則痛,不尿則緩,余癥較前變化不大,舌脈亦無(wú)明顯改變,前方去烏藥、當(dāng)歸,加肉桂3 g,炮附片10 g(先煎)。7劑,煎服法同前。繼續(xù)坐浴。

2022年8月12日四診:患者訴仍有尿痛感,但癥狀較前好轉(zhuǎn),患者服藥已久,復(fù)查尿常規(guī)示:白細(xì)胞(+++),隱血(+),尿蛋白(±),前方去炮附片,加琥珀20 g(包煎)。7劑,煎服法同前。

2022年8月22日五診:患者訴尿痛、尿頻感較前好轉(zhuǎn),復(fù)查尿常規(guī)示:白細(xì)胞(±),舌苔較前薄膩,脈滑,繼續(xù)守方服用。后患者未再?gòu)?fù)診,筆者起稿前特回訪,患者訴小便時(shí)陰莖仍偶有輕微疼痛感,小便頻但可自控,痛時(shí)常服以上處方,飲食起臥基本無(wú)憂。

按語(yǔ):腺性膀胱炎屬于膀胱黏膜化生性病變,當(dāng)發(fā)生慢性炎癥時(shí),膀胱尿路上皮增生,尿路上皮巢出現(xiàn)在固有層內(nèi),進(jìn)一步分化為囊性或腺性病變[12]。《素問(wèn)·痹論》記載:“胞痹者,少腹膀胱按之內(nèi)痛,若沃以湯,澀于小便?！被颊卟∽C可歸于中醫(yī)“胞痹”范疇,處方思路來(lái)自《金匱要略》“消渴小便不利淋病脈證并治第十三”“婦人妊娠病脈證并治第二十”篇,治法為利胞中血脈,兼以解毒,此法切合“引血入痹”思想。

其一,《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》提到“小便不利,蒲灰散主之”,蒲黃既能利小便,又能化瘀止痛,故此案重用蒲黃,配當(dāng)歸可增強(qiáng)蒲黃入血通痹功效。其二,《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》提到“妊娠小便難,飲食如故,當(dāng)歸貝母苦參丸主之”,胞痹為何在婦人篇中求解? 石昌熙認(rèn)為女子“胞宮”之病與男子“少腹膀胱”之疾理義相通,二者病位均在下焦,而苦參善解人體下部之濕毒。其三,凡屬“胞痹”范疇的下焦疾病,石昌熙并沒(méi)有使用貝母,而是用石菖蒲代替,貝母和石菖蒲雖均有化痰之功,但石菖蒲具有芳香逐穢之性,止痛效果明顯。其四,三診中去烏藥、當(dāng)歸,加肉桂、炮附片溫下焦命門,考慮患者久病,四診時(shí)去附片而用琥珀,因琥珀具有“達(dá)命門,利水道”(《得配本草》)之功效。方中烏藥、土茯苓、龍膽、薏苡仁、車前草等行氣、解毒、利濕之品,為佐助藥。

4 小結(jié)

石昌熙受苗醫(yī)藥生成學(xué)理論的啟發(fā),結(jié)合中醫(yī)痹證和現(xiàn)代微循環(huán)學(xué)說(shuō)的思想,概括痹是人體病理關(guān)系的總和,血是調(diào)和這一病理狀態(tài)的精微物質(zhì),“引血入痹”是用性味平和的血分藥調(diào)治疾病,達(dá)到緩以攻邪、無(wú)損正氣的目的。蒲黃味甘、性平,入通劑之中無(wú)破血之弊,入補(bǔ)藥之中無(wú)壅遏之虞,具有左右逢源之性,又合乎痹證理義,僅此淺論,以備參考。