桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯淺析及臨床應(yīng)用※

劉歡歡,王飛,李長(zhǎng)忠2,

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東 深圳 516473;3.山東省立醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250021）

《傷寒雜病論》被后世稱為方書(shū)之祖,其所載方劑為經(jīng)方代表,后世醫(yī)家對(duì)其所載的常用方劑應(yīng)用頗多,但仍有部分方劑未被充分關(guān)注,這類(lèi)方劑被稱為冷僻方[1]。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯(以下簡(jiǎn)稱救逆湯)正是此類(lèi)方劑,此方多用于治療心陽(yáng)不足、心神浮越之煩躁癥。對(duì)本方的研究,不應(yīng)停留于此。筆者通過(guò)梳理古今文獻(xiàn),對(duì)救逆湯存在的爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行考證與分析,以供同道探討學(xué)習(xí)。

1 救逆湯來(lái)源及方義

救逆湯首見(jiàn)于《傷寒雜病論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第112條:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽(yáng)必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！北緱l是傷寒誤用火劫所致驚狂的證治。傷寒脈浮,邪氣在表,本應(yīng)治以辛溫解表,誤用火劫?gòu)?qiáng)行發(fā)汗,汗為心之液,汗出則心陽(yáng)外泄,加之火邪內(nèi)迫,心神浮動(dòng),汗大出則重傷心陽(yáng),陽(yáng)虛則陰凝,水飲不化而致痰濁內(nèi)生,上蒙心神則神明失守,故見(jiàn)驚狂、臥起不安等癥。因本證屬火劫致逆為病,故方名救逆湯。

本方病機(jī)為心陽(yáng)重傷,痰蒙心竅,其病因可為心陽(yáng)隨汗出過(guò)多而外泄以致陽(yáng)虛,或其人本為陽(yáng)虛之體,亦或經(jīng)外感寒邪而致陽(yáng)虛,故傷寒誤治并非其必要因素?，F(xiàn)代應(yīng)用本方時(shí),不必拘泥于火邪誤治后使用,凡病機(jī)為心陽(yáng)重傷、痰蒙心竅,癥見(jiàn)驚狂、臥起不安者均可使用[2]。

救逆湯由桂枝、炙甘草、蜀漆、生姜、大棗、龍骨、牡蠣組成,其中桂枝、炙甘草辛甘化陽(yáng),溫通心陽(yáng);龍骨、牡蠣斂神魂而止驚;心陽(yáng)不振若烏云蔽日,陽(yáng)傷陰凝則痰濁內(nèi)生,蜀漆滌痰開(kāi)竅,去胸中結(jié)氣,治上逆之痰;生姜、大棗甘溫補(bǔ)中,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),亦有益子補(bǔ)母以助心陽(yáng)之意。

2 “亡陽(yáng)必驚狂”中“亡陽(yáng)”的含義

“亡陽(yáng)”之名首見(jiàn)于張仲景《傷寒雜病論》,后世醫(yī)家對(duì)亡陽(yáng)有不同的注解。如成無(wú)己在《注解傷寒論》中指出“傷寒脈浮,責(zé)邪在表,醫(yī)以火劫發(fā)汗,汗大出者,亡其陽(yáng)。汗者,心之液,亡陽(yáng)則心氣虛”,認(rèn)為亡陽(yáng)是亡心氣[3]。劉渡舟在《傷寒挈要》中論述“汗出多,因亡失心陽(yáng);心陽(yáng)一虛,則胸中生寒,而痰水之邪得以據(jù)之”,認(rèn)為亡陽(yáng)是亡心陽(yáng)[4]。孟慶鴻等[5]認(rèn)為救逆湯證中的“驚狂、臥起不安”,是因心主神明功能異常,當(dāng)心中陽(yáng)氣不足、虛陽(yáng)外浮、心神不歸常位,導(dǎo)致煩躁、不寐、譫語(yǔ)等癥。喻嘉言在《尚論篇》中指出“此以火迫劫而亡陽(yáng)者,乃方寸元陽(yáng)之神,被火迫劫而飛騰散亂,故驚狂、臥起不安”,認(rèn)為亡陽(yáng)是亡元陽(yáng)[6]。錢(qián)潢在《傷寒溯源集》中指出“火迫者,或熏,或熨,或燒針,皆是也。劫者,要挾逼迫之稱也。以火劫之,而強(qiáng)遇其汗,陽(yáng)氣隨汗而泄,致衛(wèi)陽(yáng)喪亡,而真陽(yáng)飛越矣”,認(rèn)為亡陽(yáng)是亡衛(wèi)陽(yáng)[7]。史海蛟等[8]亦認(rèn)同亡陽(yáng)是亡衛(wèi)陽(yáng),衛(wèi)陽(yáng)不足則不能溫助心陽(yáng),心陽(yáng)不振則致心神失養(yǎng)。朱光建[9]認(rèn)為此條文中的“陽(yáng)”不指脈之陰陽(yáng),應(yīng)是“陽(yáng)經(jīng)之氣”,故亡陽(yáng)即為“亡失陽(yáng)經(jīng)之氣”。后世醫(yī)家對(duì)亡陽(yáng)的見(jiàn)解大體可分為3種:亡衛(wèi)陽(yáng),見(jiàn)汗多、惡寒之桂枝附子湯證;亡腎陽(yáng),見(jiàn)汗多、厥逆下利、脈微沉而細(xì)之四逆湯證;亡心陽(yáng),見(jiàn)煩躁,甚則驚狂的桂枝甘草龍骨牡蠣湯或救逆湯證[10]。

2.1 亡腎陽(yáng) 中醫(yī)學(xué)中提到的亡陽(yáng),當(dāng)先認(rèn)為是亡腎陽(yáng),《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》對(duì)腎有明確的敘述:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！薄鹅`樞·決氣》云:“兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精?！笨梢?jiàn),腎精由先天而生,再由后天水谷精微充養(yǎng)而成。腎精化氣,腎氣分為腎陽(yáng)和腎陰。腎陽(yáng)又稱為元陽(yáng)、真陽(yáng),是人體陽(yáng)氣的根本,對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑起著推動(dòng)、溫煦的作用。腎為先天之本,發(fā)汗太過(guò),損傷腎陽(yáng),致陽(yáng)虛水逆,出現(xiàn)面色蒼白、脈微欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓、下利清谷等癥狀,謂之亡陽(yáng)、脫陽(yáng)[11]。

2.2 亡心陽(yáng) 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》指出:“心者,君主之官,神明出焉?！薄鹅`樞·本神》云:“任物者謂之心?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》曰:“五臟所藏,心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志。”以上論述都表明神志、精神思維與心的功能密切相關(guān)。心被病所傷,而神志不清或精神失常,稱之為邪閉心竅;心主神明,主不明則見(jiàn)驚狂、臥起不安等癥[12]。張仲景關(guān)于臟腑理論的論述多遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》,因此,筆者認(rèn)為救逆湯證所論亡陽(yáng)應(yīng)是亡心陽(yáng),而非亡腎陽(yáng)。

3 救逆湯方類(lèi)探析

歷代醫(yī)家對(duì)救逆湯的認(rèn)識(shí)主要分為2種:一是從桂枝湯化裁的角度來(lái)分析救逆湯的用藥思路,二是從桂枝甘草湯化裁的角度來(lái)探討其配伍思路?，F(xiàn)從古今醫(yī)家著作及文獻(xiàn)研究等方面進(jìn)行具體分析。

3.1 源自桂枝湯化裁 桂枝湯被稱作仲景群方之冠,亦是汗法的代表方,其主要用于外感風(fēng)寒表虛證,病位在太陽(yáng),以解肌散寒、調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)為主。

名醫(yī)成無(wú)己在《注解傷寒論》中言:“與桂枝湯,解未盡表邪,去芍藥,以芍藥益陰,非亡陽(yáng)所宜也;火邪錯(cuò)逆,加蜀漆之辛以散之;加龍骨、牡蠣澀以固之……澀可去脫,龍骨、牡蠣之屬是也?！毙皻庠诒?依然可用桂枝湯,但桂枝湯不能盡祛其邪,火邪傷陽(yáng),無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú),芍藥養(yǎng)陰致使陰氣更盛,所以去芍藥,蜀漆味之辛可發(fā)散邪氣,龍骨、牡蠣固攝陽(yáng)氣?？梢钥闯?成無(wú)己認(rèn)為救逆湯由桂枝湯加減化裁而來(lái),是桂枝湯的一個(gè)類(lèi)方。

清·喻嘉言在《尚論篇》中論述:“桂枝湯,陽(yáng)藥也,然必去芍藥之陰重,始得疾趨以達(dá)陽(yáng)位,既達(dá)陽(yáng)位矣,其神驚狂者,漫難安定,更加蜀漆為之主統(tǒng),則神可賴之以攸寧矣。緣蜀漆之性最急,丹溪謂其能飛補(bǔ)是也,更加龍骨、牡蠣有形之骨屬,為之舟楫,以載神而反其宅,亦于重以鎮(zhèn)法,澀以固脫之外,行其妙用?！庇骷窝哉J(rèn)為,桂枝湯既可調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi),又可調(diào)陰陽(yáng)。桂枝助陽(yáng),芍藥益陰,要達(dá)到補(bǔ)陽(yáng)的效果必須去芍藥,再加蜀漆發(fā)散邪氣、滌痰開(kāi)竅,令神魂安寧,更將有形之品龍骨、牡蠣作為舟楫以載神而斂魂,固攝陽(yáng)氣。喻嘉言的表述雖與成無(wú)己略有差異,但仍可看出,其亦持救逆湯是桂枝湯類(lèi)方的觀點(diǎn)。

3.2 源自桂枝甘草湯化裁 《傷寒雜病論》第64 條云:“發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”傷寒發(fā)汗,本為正治,但若過(guò)汗則致變證,即仲景所謂“壞證”,桂枝甘草湯證即是誤汗傷陽(yáng)之心陽(yáng)虛證[13]。

清·尤在涇在《傷寒貫珠集》中指出:“被火者,動(dòng)其神則驚狂,起臥不安,故當(dāng)用龍、牡,其去芍藥者,蓋欲以甘草急復(fù)心陽(yáng),而不須酸味更益營(yíng)氣也,與發(fā)汗后,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,用桂枝甘草湯同義?！庇仍跊苷J(rèn)為,救逆湯與桂枝甘草湯均是治療發(fā)汗過(guò)多而致心陽(yáng)受損之證,但救逆湯證相較于桂枝甘草湯證而言心陽(yáng)虛損更重,而出現(xiàn)心神浮越之驚狂證。兩者病機(jī)相同,治法也當(dāng)相同,故同屬一類(lèi)方劑[14]。

黃元御在《傷寒懸解》中論述:“汗多亡陽(yáng),君火飛騰,神魂失歸,是以驚生。濁氣上逆,化生敗濁,迷塞心宮,是以狂作。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯,桂枝、甘草疏木而培中,大棗補(bǔ)脾而降逆,蜀漆吐腐瘀而療狂,龍骨、牡蠣斂神魂而止驚也?！卑l(fā)汗過(guò)多,心神浮越,心陽(yáng)重傷,神魂失守,又因陽(yáng)虛不能化濁,痰氣因生,上蒙心竅,以致驚狂。桂枝、甘草辛甘以化陽(yáng),補(bǔ)心神不足;甘草補(bǔ)中焦而益氣;蜀漆滌痰開(kāi)竅,祛胸中結(jié)氣,以療驚狂;龍骨、牡蠣斂神魂而止驚。黃元御的論述雖與尤在涇有所不同,但皆以桂枝甘草湯直補(bǔ)心陽(yáng)為論點(diǎn)論述[15]。

3.3 筆者觀點(diǎn) 自古以來(lái),各醫(yī)家對(duì)救逆湯從屬問(wèn)題頗具爭(zhēng)議。綜合以上2種論述,筆者較為贊同救逆湯為桂枝甘草湯類(lèi)方的見(jiàn)解。從《傷寒雜病論》第64、118條及前文所述的第112條的論述均以心陽(yáng)虛為病機(jī)進(jìn)行論述,闡述了發(fā)汗傷陽(yáng)、燒針劫汗及火迫亡陽(yáng)3種不同程度耗傷心陽(yáng)的情況[16]。桂枝甘草湯為心陽(yáng)虛之祖方,主癥為心悸、欲得按;桂枝甘草龍骨牡蠣湯(在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣)鎮(zhèn)驚安神,所治之證較桂枝甘草湯之心陽(yáng)虛損更重,兼有心神浮越,可見(jiàn)煩躁、心悸。救逆湯證較前兩者心陽(yáng)損傷更重甚至亡陽(yáng),心神傷致驚狂、臥起不安。三方在病機(jī)和病情發(fā)展方面聯(lián)系更加緊密,故筆者認(rèn)為將救逆湯歸為桂枝甘草湯類(lèi)方更為妥當(dāng)。

4 名醫(yī)驗(yàn)案

4.1 神亂 劉渡舟醫(yī)案[17]。患者,男,28歲。因精神受刺激而發(fā)病,睡眠欠佳,心胸?zé)?或膽怯驚怕,或悲泣欲哭,并有三幻(幻聽(tīng)、幻視、幻覺(jué))癥狀,舌苔白膩而厚,脈弦滑。辨為肝氣郁結(jié)、痰濁內(nèi)阻、上擾心宮。方以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加減,處方:蜀漆4 g(以常山代替),黃連、大黃、生姜、郁金各9 g,桂枝、石菖蒲各6 g,龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各12 g,竹茹、膽南星各10 g。服藥2劑后,大便作瀉,心胸自覺(jué)舒暢,上方去大黃,又服3劑,吐出痰涎盈碗。從此,病情好轉(zhuǎn),后用滌痰湯與溫膽湯交替服用而痊愈。

按語(yǔ):患者因精神受到刺激,郁極化火,出現(xiàn)煩躁、失眠的癥狀,乃火郁傷及心氣致心神不足,心神失養(yǎng),甚至出現(xiàn)心陽(yáng)虛、心神浮越、神志錯(cuò)亂癥狀。陽(yáng)氣虛則上焦失宣,陰液凝滯,故出現(xiàn)胸悶、痰濁凝滯的癥狀,加之脈弦滑,故辨為痰濁內(nèi)阻且內(nèi)傷心神,因此用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯溫通心陽(yáng)、滌痰開(kāi)竅、重鎮(zhèn)安神,加竹瀝、黃連、大黃、膽南星助其清熱滌痰開(kāi)竅。患者服藥后大便通暢,心胸頓覺(jué)舒暢,癥狀減輕。二診時(shí)去大黃,避免大黃損傷正氣。服藥3劑后,吐出大量痰涎,此后病情好轉(zhuǎn)。

4.2 不寐 劉含堂醫(yī)案[18]?；颊?女,56歲?；颊咭虿俪旨覄?wù),勞心過(guò)度,1個(gè)月前出現(xiàn)夜不能寐、煩躁,曾服鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)西藥,初服有效,后效果不佳。現(xiàn)癥見(jiàn):每晚睡眠僅2～3 h,甚者徹夜不寐,偶發(fā)心悸,畏寒怕冷。舌淡、苔白稍膩,左寸脈虛。辨為心陽(yáng)不足、虛陽(yáng)浮越、神不守舍的不寐證。治當(dāng)溫通心陽(yáng),潛鎮(zhèn)斂神。方以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加減,處方:桂枝10 g,炙甘草、生姜各6 g,牡蠣(先煎)、龍骨(先煎)各15 g,大棗6 枚,茯苓、炒酸棗仁、五味子各30 g。5劑,水煎服。二診:患者能安睡,煩躁消失,繼服上藥6劑以鞏固療效。

按語(yǔ):本例患者是因勞累過(guò)度所致的心脾兩虛證。心氣耗損則出現(xiàn)心悸。心主神明,心氣不足,心神失養(yǎng),則虛陽(yáng)浮越,心神不能守舍,繼而出現(xiàn)不寐。中焦氣虛則外不能守,故而出現(xiàn)畏寒的癥狀。治當(dāng)溫通心陽(yáng),溫養(yǎng)中焦。處以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加減,方中桂枝、甘草辛甘化陽(yáng),溫通心陽(yáng),甘草又可溫補(bǔ)中焦;牡蠣、龍骨潛斂浮陽(yáng),重鎮(zhèn)安神;蜀漆辛溫,為避免其耗散陽(yáng)氣,故遵陳修園的用法,以茯苓易蜀漆,養(yǎng)心健脾,利濕化痰;生姜、大棗健脾益胃;五味子、酸棗仁收斂心氣,養(yǎng)心安神。全方偏補(bǔ),以達(dá)扶正祛邪的目的。

4.3 狂證 邢錫波醫(yī)案[19]?；颊?男,58歲。患傷寒證11 d,雖經(jīng)發(fā)汗3次,但發(fā)熱惡寒不解,身體困頓不支,不思飲食,夜不能寐,口干舌燥,脈浮軟。此系過(guò)汗損傷津液,而表不解,陽(yáng)氣已傷。此時(shí)應(yīng)以扶陽(yáng)育陰為法,輔以宣邪外達(dá)之劑,助正以祛邪。醫(yī)者不知,認(rèn)為陰虛而邪不透,予以辛溫補(bǔ)陽(yáng)散邪法治之?；颊叻幒笮闹袩┰?驚狂不安,輾轉(zhuǎn)床頭,起臥叫喊。余診其脈,細(xì)數(shù)而浮,按之無(wú)力,舌質(zhì)絳而少津,此乃平素陽(yáng)氣不足,病后因汗不如法,經(jīng)過(guò)多次發(fā)汗,津液先傷,陽(yáng)氣耗損。當(dāng)津氣兩敗之際,病邪仍膠結(jié)不解,不經(jīng)誤治,已感困頓不堪,而醫(yī)者治以溫燥辛散之品,竭陰助熱,不但外邪不解,且辛溫燥熱之藥助熱毒內(nèi)迫,故見(jiàn)驚狂不安。若不速為挽救,則一陣大汗,將變?yōu)樘撁撝C。遂予桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。因患者汗出不禁,為防大汗淋漓造成虛脫,故處方時(shí)未去芍藥。處方:桂枝5 g,牡蠣(先煎)、龍骨(先煎)、茯神各15 g,蜀漆6 g,芍藥12 g,生姜3 g,大棗15枚,甘草片10 g。囑患者連煎2劑,隔4 h服1次。服藥后,患者逐漸安靜,略能入睡,驚狂之象不再發(fā)作。然胃呆仍不能食,遂以此方加養(yǎng)胃育陰之品,連服4劑,癥狀好轉(zhuǎn),食欲漸展,連服20余劑,始恢復(fù)正常[16]。

按語(yǔ):患者本為傷寒表證,因汗不得法,強(qiáng)迫其汗,汗多而亡陽(yáng),陰液劫奪,致身體衰弱,呈垂危之勢(shì),而其火劫之熱毒,仍隨經(jīng)內(nèi)迫,致精神失常,而成驚狂不安之狀。處方用桂枝以解太陽(yáng)未盡之邪,同時(shí)扶心臟垂危之陽(yáng),佐甘草以養(yǎng)心氣;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神,亦為澀脫之藥,可以止汗固脫;蜀漆辛溫,其性升發(fā),能透陽(yáng)氣于上,且散邪既速,破氣亦輕,借以攻堅(jiān),亦不必慮其損傷元?dú)狻ｓ@狂不安多發(fā)于過(guò)汗損陽(yáng)傷陰之后,再受熱邪之侵襲而發(fā)生,亦有體素陰虛,內(nèi)蘊(yùn)郁熱,再經(jīng)火劫,或辛熱藥之刺激,造成驚狂不安。這種驚狂不安的癥狀,不論由何原因所造成,都屬于病勢(shì)較為嚴(yán)重的情況。

5 小結(jié)

《傷寒雜病論》第112條是傷寒誤用火劫所致驚狂的證治。此條文中的亡陽(yáng)并非亡腎陽(yáng),而是亡心陽(yáng)。古今醫(yī)學(xué)對(duì)桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯化裁于桂枝湯或桂枝甘草湯各有主張,筆者從條文、病情演變、組方上分析,認(rèn)為桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯應(yīng)為桂枝甘草湯類(lèi)方,而非桂枝湯類(lèi)方。救逆湯藥簡(jiǎn)力專,治療心陽(yáng)不足、心神受損的病證(如驚狂、失眠、心律失常等)臨床療效顯著,但關(guān)于本方的臨床運(yùn)用及理論研究相對(duì)較少,希望將來(lái)臨床醫(yī)師對(duì)此方能有更深入、更系統(tǒng)的研究。