腦卒中后便秘的研究進(jìn)展

劉冉冉,宋晶園,郗玉珊

腦卒中是指多種原因?qū)е履X血管受損,局灶性或整體性腦組織損害,引起臨床癥狀超過24 h或致死的疾病。腦卒中是腦血管疾病的常見類型,具有極高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率。全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD)數(shù)據(jù)顯示,2019年我國腦卒中發(fā)病率達(dá)201/10萬[1]。腦卒中病人發(fā)病急性期和亞急性期的常見并發(fā)癥是便秘[2]。便秘是指大便次數(shù)減少,一般每周少于3次,伴排便困難、糞便干結(jié)。2017年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示,腦卒中病人急性期便秘發(fā)生率約為45%,康復(fù)期為48%[3]。腦卒中病人便秘時(shí)用力排便會(huì)引起血壓及顱內(nèi)壓升高,易誘發(fā)心肌梗死、腦出血等心腦血管疾病,加重病情,延長住院時(shí)間,加重照護(hù)者負(fù)擔(dān),同時(shí)影響病人的康復(fù)和生活質(zhì)量,給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。臨床中通常予以瀉藥預(yù)防及治療腦卒中后便秘,忽略危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中后便秘的影響,同時(shí)對(duì)腦卒中后便秘的早期預(yù)防重視不足。腦卒中后便秘危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究已引起越來越多的關(guān)注,對(duì)于腦卒中后神經(jīng)功能缺損、精神心理因素以及藥物因素等對(duì)腦卒中后便秘影響的研究也進(jìn)一步深入。本文對(duì)腦卒中后便秘的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述,旨在引導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬從腦卒中后便秘的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施著手,預(yù)防腦卒中后便秘發(fā)生。

1 腦卒中后便秘的危險(xiǎn)因素

1.1 高齡

高齡是腦卒中后便秘的危險(xiǎn)因素[6]。隨著年齡的增長,便秘的患病率不斷增加[7]。老年人牙齒和咀嚼功能退化,進(jìn)食蔬菜、水果的量不足,腸道功能退化,參與排便的肌肉收縮力減弱,排便動(dòng)力不足,腸液分泌減少,腸蠕動(dòng)減慢,導(dǎo)致腦卒中后易發(fā)生便秘。研究認(rèn)為,年齡大于60歲的病人更容易在腦卒中后發(fā)生便秘[8-9]。張鑫[9]的研究結(jié)果顯示,60歲以上老年腦卒中病人便秘發(fā)生率約為72%,其結(jié)果遠(yuǎn)高于Yi等[10]的研究結(jié)果(30%～60%)。老年腦卒中病人還易發(fā)生與年齡相關(guān)的睡眠模式改變,導(dǎo)致便秘發(fā)生[11]。

1.2 神經(jīng)功能缺損

神經(jīng)功能缺損程度是腦卒中后便秘的主要危險(xiǎn)因素[12]。Sun等[2]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示,NIHSS評(píng)分越高,腦卒中后便秘的發(fā)生率越高。NIHSS是美國國立衛(wèi)生研究院制定的評(píng)定腦卒中神經(jīng)功能缺損程度的量表,評(píng)分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。神經(jīng)功能缺損會(huì)使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,導(dǎo)致消化系統(tǒng)平滑肌的自律性及緊張性異常,使排便功能紊亂,神經(jīng)功能缺損還會(huì)使迷走神經(jīng)張力降低,交感神經(jīng)過度活躍,抑制腸蠕動(dòng),損害結(jié)腸運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致便秘[2,12]。排便是一個(gè)協(xié)調(diào)的感覺運(yùn)動(dòng)事件,是自主神經(jīng)、腸道神經(jīng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng)間相互作用的結(jié)果[13],其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可能導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

1.3 腦腸軸功能障礙

腦卒中后便秘最重要的原因可能是腦腸軸功能障礙。腦腸軸是連接大腦和胃腸道的雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)[14]。腦卒中會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)之間的軸中斷,從而可能導(dǎo)致便秘。有研究顯示,腦卒中后腦腸軸功能障礙(自上而下的信號(hào)傳導(dǎo)中斷)使腸道微生物群發(fā)生變化,可使病人便秘,但是腦卒中對(duì)腸道微生物群失調(diào)影響的確切機(jī)制尚不清楚[14]。腦卒中病人腦腸軸的改變包括周圍神經(jīng)系統(tǒng)、中樞和自主神經(jīng)功能、激素和胺的變化。腸功能受腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、某些激素和腸管內(nèi)容物的影響。因此,受腦腸軸功能障礙的影響,病人腦卒中后多發(fā)生便秘[3]。現(xiàn)已有越來越多的證據(jù)表明,腦腸軸功能障礙在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人(包括腦卒中病人)便秘中起主要作用[3,15]。

1.4 精神心理因素

腦卒中后抑郁等精神心理問題可影響胃腸道功能,誘發(fā)便秘。腦卒中病人中,老年人較多,多面臨空巢、獨(dú)居、共病等問題。據(jù)報(bào)道,腦卒中后1個(gè)月內(nèi)情感障礙發(fā)生率為20%,3個(gè)月內(nèi)情感障礙發(fā)病率為21%[16],約有33.5%的病人存在抑郁、適應(yīng)障礙和焦慮等心理問題[17]。王科園等[18]的報(bào)道中提到,70%～80%的腦卒中后抑郁病人存在便秘等胃腸道癥狀。研究顯示,抑郁、焦慮等精神心理因素會(huì)通過腦腸軸影響老年腦卒中病人胃腸道的感覺、運(yùn)動(dòng)、分泌功能,通過抑制副交感神經(jīng),興奮迷走神經(jīng),使直腸感覺閾值升高,不易產(chǎn)生排便反射,誘發(fā)便秘[19-21]。

1.5 藥物因素

應(yīng)用抗高血壓藥、脫水藥、抗抑郁藥可誘發(fā)腦卒中后便秘[6,19]?？垢哐獕核幦玮}離子拮抗劑可使腸壁松弛,抑制或減弱胃腸蠕動(dòng),從而引起或加重便秘[12]。臨床腦卒中病人以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓為主要治療原則之一,然而大量使用脫水降顱壓藥物會(huì)使腸道內(nèi)水分被過度吸收并隨尿液排出,使大便干結(jié)[19]。服用抗抑郁藥物會(huì)使病人有胃腸道反應(yīng),如食欲缺乏、惡心等。病人進(jìn)食量減少,胃腸蠕動(dòng)減慢,誘發(fā)便秘。

1.6 飲食因素

不合理飲食及進(jìn)食方式是腦卒中后便秘的危險(xiǎn)因素。胡盛壽等[22]指出,不合理的飲食結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致便秘的發(fā)生和發(fā)展。王海英[23]認(rèn)為,進(jìn)食的食物量、種類、進(jìn)食方式影響胃腸動(dòng)力,可引起便秘。腦卒中病人伴有不同程度的吞咽障礙,為防止?fàn)I養(yǎng)不良和吸入性肺炎的發(fā)生,常予以留置鼻胃管,導(dǎo)致進(jìn)食方式改變。孔曲等[24]報(bào)道,長期鼻飼病人的便秘發(fā)生率為44%。鼻飼物質(zhì)種類單一且較精細(xì),缺乏粗纖維,對(duì)直腸機(jī)械刺激減弱,加之進(jìn)食量的減少會(huì)導(dǎo)致大便量減少,不易誘發(fā)排便反射[25]。

1.7 偏癱及排便環(huán)境和排便習(xí)慣的改變

偏癱及排便環(huán)境和排便習(xí)慣的改變可引起腦卒中后便秘發(fā)生。部分腦卒中病人因意識(shí)障礙或肢體活動(dòng)障礙而需臥床,這部分病人無法正常自主活動(dòng),照顧者康復(fù)意識(shí)薄弱,缺少被動(dòng)運(yùn)動(dòng)意識(shí),病人會(huì)出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減慢、腹肌和膈肌松弛的癥狀,不利于糞便排出。再者病人床上排便時(shí)的腹內(nèi)壓力不足,床上排便不適應(yīng),排便環(huán)境改變,感覺隱私被暴露,抑制排便反射,也會(huì)誘發(fā)便秘。如若大便未及時(shí)排出,水分會(huì)被再次吸收,大便會(huì)更加干結(jié),導(dǎo)致腦卒中后便秘發(fā)生[15]。有些病人不好意思讓家屬幫助自己,故意減少排便次數(shù),導(dǎo)致原有排便習(xí)慣改變。

2 腦卒中后便秘的預(yù)防措施

Su等[26]的調(diào)查結(jié)果顯示,首次發(fā)生腦卒中后4周內(nèi)55%的病人出現(xiàn)新發(fā)便秘,是一種常見并發(fā)癥。其中,腦卒中后6 d新發(fā)便秘的風(fēng)險(xiǎn)最高,約為14%。其研究結(jié)果還表明,對(duì)腦卒中后新發(fā)便秘,早期干預(yù)或預(yù)防應(yīng)在腦卒中后的2周內(nèi)開始,能夠預(yù)防新發(fā)便秘的發(fā)展。

2.1 腹部按摩

腹部按摩干預(yù)能夠加速胃腸蠕動(dòng),預(yù)防腦卒中后便秘的發(fā)生。Fekri等[27]采用腹部“I LOV U”按摩,每日2次,每次15 min,證實(shí)腹部按摩可改善老年腦卒中病人的便秘和腹脹。李洪艷等[28]在腦卒中便秘病人中應(yīng)用新型腸道按摩儀按摩腹部,每次按摩10～15 min,每日2次,一般在飯后1 h或者沿用病人病前習(xí)慣的排便時(shí)間,結(jié)果顯示病人首次排便時(shí)間提前,排便時(shí)肛門疼痛程度減輕,排便舒適度增加,再次便秘的發(fā)生率降低。廖月娜等[29]研究顯示,由右下腹開始沿結(jié)腸走向從右至左環(huán)行按摩腹部,每日2次,每次5 min以促進(jìn)排便,可預(yù)防便秘發(fā)生。腹部按摩干預(yù)是預(yù)防便秘簡單易行、安全有效、經(jīng)濟(jì)、無副作用的措施。定時(shí)腹部按摩可促進(jìn)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,有便意就排便,避免憋便,縮短排便時(shí)間。

2.2 心理護(hù)理

及時(shí)、有效的心理護(hù)理可緩解腦卒中引起的精神心理問題,預(yù)防腦卒中后便秘發(fā)生[30]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意病人腦卒中后的心理變化情況,多與病人溝通交流,找出其主要的心理問題,給予針對(duì)性的心理護(hù)理,消除病人對(duì)疾病的恐懼、焦慮、抑郁,使其積極樂觀對(duì)待治療。告知病人便秘對(duì)機(jī)體的危害,提高病人配合預(yù)防便秘措施的依從性。指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié),如采用情緒轉(zhuǎn)移法、腹式呼吸等,以緩解日常焦慮情緒,預(yù)防腦卒中后便秘發(fā)生[31]。

2.3 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)

制定合理的飲食結(jié)構(gòu)可以預(yù)防腦卒中后便秘發(fā)生。腦卒中病人的營養(yǎng)建議應(yīng)遵循國家飲食指南,營養(yǎng)師根據(jù)病情及每日能量消耗制定合理的飲食,確保膳食纖維、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)均衡攝入,這能夠減少營養(yǎng)不良的發(fā)生,降低便秘等飲食相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[32]。Whatnall等[33]研究報(bào)道,量身定制的指導(dǎo)性短期干預(yù)可以改善短期飲食行為。因此,對(duì)于腦卒中早期病人應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)性干預(yù),調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)以預(yù)防早期便秘的發(fā)生。指導(dǎo)病人均衡飲食,食物種類多樣化。指導(dǎo)病人每日晨起后空腹飲一杯淡鹽水或白開水,量約1 500 mL左右,能夠促進(jìn)消化液的分泌,維持正常腸道蠕動(dòng),有利于腸內(nèi)容物運(yùn)行以及糞便的排泄[34]。對(duì)吞咽功能障礙病人,鼻飼飲食應(yīng)少量多餐,增加膳食纖維攝入,鼓勵(lì)高纖維飲食。有報(bào)道指出,富含山梨醇的水果和果汁有助于預(yù)防便秘,所以每日可鼻飼適量富含山梨醇的水果和果汁,如西梅汁等[35]。

2.4 活動(dòng)指導(dǎo)

加強(qiáng)腦卒中后病人活動(dòng)指導(dǎo)可以預(yù)防腦卒中后便秘的發(fā)生。Yurtda等[36]研究結(jié)果顯示,有規(guī)律的活動(dòng)與充足的纖維和水的攝入相結(jié)合,可以緩解便秘癥狀,預(yù)防便秘。但是Tuteja等[37]研究結(jié)果則表明,缺乏規(guī)律活動(dòng)的受試者與正常活動(dòng)受試者的便秘患病率差異不明顯,但是增加便秘者的活動(dòng)可以改善他們的生活質(zhì)量,對(duì)便秘癥狀的改善并不明顯。雖然兩者研究結(jié)果有差異,但是均證明了活動(dòng)對(duì)于便秘癥狀還是有一定效果的。對(duì)于腦卒中急性期偏癱臥床病人,醫(yī)務(wù)人員可以加強(qiáng)病人家屬的健康教育,指導(dǎo)其為病人實(shí)施適當(dāng)?shù)闹w被動(dòng)鍛煉,以增加胃腸蠕動(dòng),同時(shí)鼓勵(lì)其床上排便,定時(shí)排便,不可憋便。如果病人腦卒中較輕,能夠自主活動(dòng),可指導(dǎo)其早期床上活動(dòng),如給予翻身叩背、踝泵運(yùn)動(dòng)等,在預(yù)防便秘的同時(shí)還可預(yù)防肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[38]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述,腦卒中的危險(xiǎn)因素眾多,但是人們對(duì)腦卒中后便秘早期預(yù)防的重視不足,缺乏針對(duì)腦卒中病人特定的便秘預(yù)防措施,今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中后便秘危險(xiǎn)因素的控制,積極采取相應(yīng)預(yù)防措施,探索針對(duì)腦卒中后便秘的預(yù)防措施,降低腦卒中后便秘的發(fā)生率,減少便秘帶來的各種并發(fā)癥,改善腦卒中病人預(yù)后。隨著人工智能的發(fā)展,研究者也可通過研發(fā)新儀器、新設(shè)備(如新型腹部按摩儀等),讓腦卒中病人能夠舒適、簡單、經(jīng)濟(jì)地預(yù)防便秘。