朱慶軍從肝論治慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)擷青

葉輝 楊夢夢 汪雅婷 朱慶軍

【摘 要】 慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病是一種免疫介導(dǎo)的運(yùn)動感覺周圍神經(jīng)病，臨床發(fā)病較少，診斷相對困難，西醫(yī)治療療程長，諸多患者經(jīng)久難治，癥狀不解，常有情志郁結(jié)，影響正常生活。文章總結(jié)了朱慶軍治療此病的經(jīng)驗(yàn)，朱慶軍認(rèn)為此病的發(fā)生與肝密切相關(guān)，臨床常以“疏肝養(yǎng)肝”為法，針?biāo)幉⒂?，配合?dǎo)引，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病；肝；經(jīng)驗(yàn)；針?biāo)幉⒂?/p>

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）07-0089-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407021

Chief Physician Zhu Qingjuns Experience in Treating Chronic Inflamatory

Demyelinating Polyradiculoneuritis from the Aspect of Liver

YE Hui1 YANG Mengmeng1 WANG Yating1 ZHU Qingjun2*

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China;

2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China

Abstract：Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy is an immune-mediated neuropathy with a chronic progression，low clinical incidence，and difficult diagnosis.Many patients cannot be cured for a long time，leading to depression and affecting their normal life.Zhu Qingjun believes that the occurrence of this disease is closely related to the liver， and in clinical practice， the method of “soothing the liver and nourishing the liver”is often used， with a combination of acupuncture and medicine， combined with exercise， resulting in remarkable therapeutic effects.

Keywords：CIDP;Liver;Experience;Acupunture Plus Medicine

慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis，CIDP）是一種病程呈慢性進(jìn)展，臨床發(fā)病原因不明，主要由免疫介導(dǎo)的運(yùn)動感覺周圍神經(jīng)?。?］，臨床發(fā)病率低，誤診率高［2］，其主要表現(xiàn)為對稱性肢體無力、感覺異常、腱反射減弱或消失，可伴有肌萎縮。目前，西醫(yī)治療主要用誘導(dǎo)和維持處理兩種方式，針對急性發(fā)作的患者主要使用誘導(dǎo)治療，包括免疫球蛋白、激素、血漿置換，絕大部分慢性期患者需要使用免疫球蛋白、激素、免疫抑制劑等維持治療。但目前此類治療方法皆存在療程長，長期使用副作用大，易造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等局限，且臨床療效有待證實(shí)。CIDP在中醫(yī)屬于“痿證”范疇，中醫(yī)治痿歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出“痿證”的病因、病機(jī)及治療，歷代醫(yī)家更是不斷發(fā)展進(jìn)步，對治痿有較為完善的認(rèn)識，治療方法眾多，多使用中藥、針灸、推拿等綜合治療，多獲良效。

朱慶軍，主任中醫(yī)師，臨證數(shù)十余載，博采眾長，精研針道，擅用湯藥，精通導(dǎo)引之術(shù)、養(yǎng)生之道，治病常多法并用，各取所宜，經(jīng)驗(yàn)豐厚。朱慶軍主任醫(yī)師結(jié)合當(dāng)下社會特點(diǎn)，善從肝治療各類疑難雜癥，所謂“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”，對于慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，目前中醫(yī)臨床研究相對匱乏，朱慶軍主任醫(yī)師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，整體審查，動態(tài)分析，謹(jǐn)守病機(jī)，四診合參，認(rèn)為CIDP發(fā)病與肝密切相關(guān)，從肝論治該病，以治肝為核心，疏肝養(yǎng)肝，他臟同治，輔以祛濕、瀉熱、化痰、祛瘀，治療頗有成效。筆者有幸?guī)煶杏谥鞈c軍主任醫(yī)師，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 從“肝”論病機(jī)

CIDP在中醫(yī)屬于“痿證”范疇，病因病機(jī)復(fù)雜。中醫(yī)認(rèn)為感受濕熱毒邪、內(nèi)傷情志、飲食勞倦、跌打損傷等都是其發(fā)病的重要因素，臨床往往多臟同病，虛實(shí)錯雜，或夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，辨證困難。受《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”“肺熱葉焦”“濕熱不攘……馳長為痿”影響，歷代醫(yī)家治“痿”多重視“健脾調(diào)胃，祛濕化熱”。但朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為CIDP患者以肢體無力、感覺異常、肌肉萎縮為主癥，病機(jī)總屬氣血精津不能濡養(yǎng)肌肉筋脈，而氣血精津的化生及輸布與肝密切相關(guān)。肝在人體生理、病理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，無論是生化臟腑氣血、宣通臟腑氣機(jī)、輸布津液、濡養(yǎng)筋脈、調(diào)節(jié)情志，皆需肝氣之條達(dá)，肝血之充養(yǎng)。肝之為病主要體現(xiàn)在司疏泄與主藏血功能失常，肝失于疏泄，致氣血津液輸布失常，痰濕、瘀熱內(nèi)生內(nèi)阻，氣血精津不能達(dá)于末梢，或致臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣血化生不足，肢體失于濡潤；肝藏血失司，肝血虧虛而致肌肉筋脈失養(yǎng)。故朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為CIDP發(fā)病主要則責(zé)之于肝，臨證以疏肝養(yǎng)肝為基本治則。

1.1 臟腑氣機(jī)失調(diào) 《素問》云：“必先五臟，疏其血?dú)?，令其條達(dá)，已至平和?！标惓弊嬲J(rèn)為“五臟宜通”，五臟氣機(jī)通暢，氣血津液才能化生無窮，運(yùn)行無礙，封藏固密，布散有制，機(jī)體生命活動才能持續(xù)進(jìn)行。一切痰瘀、血凝、濕滯等阻滯性病證，皆由五臟氣機(jī)不通造成。而“司疏泄者肝也”，五臟的氣機(jī)乃至全身氣機(jī)無不依賴于肝的疏泄，包括脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，納運(yùn)自如依賴肝之氣機(jī)條達(dá)，正如唐容川謂：“食氣入味，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！倍⒅魉闹?，脾主肌肉，脾病而四肢不用。若肝不能正常疏泄，臟腑不通，功能受損，一方面氣血生化有礙，輸布有阻，另一方面肝失疏泄，則脾失納運(yùn)，筋脈不用，肢體無養(yǎng)。

1.2 肝血虧虛，血不養(yǎng)筋 《素問》有云：“肝生于左，肺藏于右……脾為之使……”“左右者，陰陽之道路也”。闡述了人體的氣機(jī)離不開肝左升而肺右降。升降出入是臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)運(yùn)動的基本形式。《素問》記載：“肝藏血”“人臥血?dú)w于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！备涡陨柖w藏血，對于全身、四肢末梢的氣血供應(yīng)起著不可替代的作用?！端貑枴氛J(rèn)為“肝生筋”“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。《素問》又云：“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本?！睔v代醫(yī)家對于“肝者，罷極之本”的認(rèn)識各有不同，但有不少醫(yī)家認(rèn)為罷極即指四肢。由此可見，筋脈受肝陰濡養(yǎng)，若肝血充沛，則筋受養(yǎng)，筋骨勁強(qiáng)，運(yùn)動自如，若肝血虧虛，失于濡養(yǎng)，則筋骨力弱，麻木無力。

1.3 濕熱阻滯經(jīng)絡(luò) 《靈樞》早已指出“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”。衛(wèi)氣具有防御外邪、溫養(yǎng)肌膚和調(diào)控腠理的生理功能。肝為將軍之官，主出衛(wèi)氣，衛(wèi)氣的慓悍滑利之性與肝的氣化作用有關(guān)。張介賓注《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“肝者，將軍之官，其氣剛強(qiáng)，故能捍御而使之侯外?！笨梢姼斡械钟庑叭肭值淖饔?，歷代諸多醫(yī)家認(rèn)為濕熱之邪浸淫肢體是痿證發(fā)病的重要因素之一，常因久居雨濕之地外感濕毒，肝受損而抵抗外邪之力弱，濕熱犯內(nèi)，留滯于經(jīng)脈，氣血不達(dá)，故肢體痿軟麻木。

1.4 情志郁結(jié)于內(nèi) 氣血是情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣暢血行，才能情志舒暢。肝疏泄有常，才能氣血調(diào)達(dá)，免于情志郁結(jié)。若肝疏泄失常，則氣血紊亂，或滯而不爽或亢而為害，情志抑郁不舒。朱丹溪認(rèn)為：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，百病生焉 ?！蓖瑯?，情志不舒也會致肝氣郁滯，氣機(jī)逆亂、氣血失衡而發(fā)病?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“氣郁不舒，木不條達(dá)”“郁動肝致病 ……疏泄失職 。”CIDP患者常有情志郁結(jié)，氣血不能外達(dá)肢體，使氣滯血阻而發(fā)為麻木。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 用穴心悟 朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為針刺最直接的作用是疏通氣血、經(jīng)絡(luò)，疏通氣血離不開肝的疏泄，所以朱慶軍主任醫(yī)師在臨床常使用“調(diào)氣”針法為基礎(chǔ)處方治療CIDP，隨癥加減，寓通于補(bǔ)，調(diào)整肝的疏泄功能。此針法即由右合谷、左太沖、關(guān)元、雙側(cè)足三里共同組成。

合谷為手陽明合穴，太沖為足厥陰輸穴。陽明、厥陰是“開”“闔”“樞”中的“闔”，“陽明主精微之氣，厥陰司陰血之涵藏”，二者組成人體闔機(jī)，互根互用，促進(jìn)氣血、經(jīng)絡(luò)的暢行，可起到開郁、開滯、開瘀的作用。且二穴皆位于四肢末端，可直接刺激此處經(jīng)氣的恢復(fù)、氣血的運(yùn)行，從而達(dá)到改善四肢麻木的作用。

“元”，本也，原也，端也，至大也，至始也。唐容川認(rèn)為關(guān)元穴是元陰元陽交關(guān)之處，一身元?dú)饨?jīng)于此處，通過肝氣的升發(fā)，歷經(jīng)五臟六腑，灌達(dá)周身?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有云“蓋肝之系下連氣?！纱?dú)獠蓟?。朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為取穴不必求多，而在于取其精妙，關(guān)元穴為任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，又在人體下焦，針刺關(guān)元一穴即可調(diào)動肝氣的升發(fā)，鼓動周身氣血，起到平衡陰陽、扶正祛邪的作用。《奇經(jīng)八脈考》謂關(guān)元“此脈才動，百脈俱通”。諸多臨床研究在治療神經(jīng)病變時常配伍此穴［3-4］。

足三里為足陽明經(jīng)合穴，陽明經(jīng)多氣多血，針刺足三里不僅能夠調(diào)理脾胃氣機(jī)，使中焦樞紐得以運(yùn)轉(zhuǎn)自如，肝木之氣更加暢達(dá)，還可調(diào)節(jié)中焦氣血生化功能，充養(yǎng)肝陰。此外，《針灸大成》記載足三里擅治“足寒熱、腳弱”，更有“腳痛膝腫針三里，懸鐘二陵三陰交，更向太沖須引氣，指頭麻木自輕飄”。因此，針刺足三里亦可治療CIDP出現(xiàn)的下肢麻涼、疼痛?，F(xiàn)代也有研究［5-6］表明，針刺此穴可治療各種神經(jīng)病變。

2.2 湯藥解析 朱慶軍主任醫(yī)師治療CIDP以疏肝養(yǎng)肝為基本法則，以“疏肝湯”為基本方，隨癥加減?！笆韪螠彼幬锝M成如下：柴胡、黃芩、陳皮、赤芍、白芍、生山楂、枳殼、枳實(shí)、伸筋草、甘草。朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為肝體陰用陽，其病不外乎肝陰、肝陽受損，所以臨證養(yǎng)肝柔血，疏肝理氣尤為重要。此方中柴胡，芍藥，枳實(shí)，甘草為四逆散的組成。何為四逆？劉渡舟認(rèn)為四肢乃人體諸陽之本，可反應(yīng)機(jī)體陽氣的盛衰，四逆即四肢厥逆，陽氣不能到達(dá)四肢末梢，四肢沒有了陽氣的溫養(yǎng)，自然會麻木、無力。柴胡辛散，疏泄少陽肝氣；枳實(shí)苦降，行氣除積；白芍酸斂，養(yǎng)肝血柔肝陰，既可防柴胡升散劫肝陰，又可并枳實(shí)行氣活血；甘草甘緩，四藥共走疏肝理氣之功；赤芍苦微寒，清瀉肝火，活血散瘀止痛?！侗静萁?jīng)疏》云：“赤芍藥，主破散，主通利，專入肝家血分?！比绱?，肝家氣分、血分藥共行，共奏治肝奇效，使氣血達(dá)于四末，從而改善CIDP四肢麻木、無力，肌肉萎縮的癥狀。CIDP患者病程日久，郁久化熱，患者常有口干口苦，柴胡、黃芩可清少陽肝膽郁熱，柴胡既可清熱，也可疏郁而使肝膽氣機(jī)暢達(dá)；黃芩苦寒，可清膽熱，肝膽互為表里，膽腑清靜，肝氣自然通暢；陳皮苦溫，主入脾經(jīng)，理氣健脾，燥濕化痰，既能佐助柴胡疏散肝膽氣機(jī)，又能暢脾胃氣滯；山楂味酸而甘，主入脾胃二經(jīng)，消食化積，健脾開胃，行氣散瘀。方中佐以伸筋草舒筋活絡(luò)，直達(dá)病所。此方疏肝理氣，滋補(bǔ)肝陰，調(diào)胃清膽，健脾導(dǎo)滯。每日1劑，早晚分服，第三次藥湯可用來熏洗四肢。

2.3 病后養(yǎng)護(hù) 朱慶軍主任醫(yī)師在臨床過程中，重視治養(yǎng)結(jié)合，除針?biāo)幉⒂猛?，囑患者配合易筋?jīng)、八段錦等鍛煉。肝木對應(yīng)寅卯辰時分，《傷寒論》記載：“少陽病欲解時，從寅至辰上?！惫蚀艘蠡颊吲浜厦咳涨宄垮憻挒榧?，此時到環(huán)境優(yōu)良的戶外進(jìn)行鍛煉，可令少陽之氣舒暢達(dá)事半功倍之效，使情志得疏，肝氣暢達(dá)，脾得健運(yùn)，周身氣血得以通暢，肢體得以充養(yǎng)，則麻木、無力得以改善。

3 驗(yàn)案舉隅

患者甲，男，48歲，2022年12月17日初診。主訴：四肢麻木、無力4月余，加重伴雙上肢抖動20天?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢麻木，未予重視，后癥狀漸加重，伴四肢無力，就診于某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，入院完善各項(xiàng)檢查，明確診斷為CIDP，予以甲強(qiáng)龍（500 mg）降階梯治療后出院。出院后患者仍有四肢麻木伴無力癥狀，20天前患者上述癥狀加重并出現(xiàn)雙上肢不自主抖動，遂就診于我科求中醫(yī)治療。病程中患者四肢麻木、無力，雙上肢不自主抖動，易出汗，口干口苦，納寐一般，小便正常，大便2次/天。舌邊尖紅，苔黃膩，有裂紋，脈弦。查體：神清，精神欠佳，構(gòu)音障礙，對答切題，查體合作，雙瞳等大等圓，直徑約3 mm，對光反射正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力四級，肌張力正常，腱反射減弱，病理征未引出，雙下肢及手指末端針刺覺減退。西醫(yī)診斷：慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。中醫(yī)診斷-痿證，肝郁化火證。治則：疏肝泄熱，行氣活血。治療：針刺：合谷（右）、太沖（左）、關(guān)元、足三里（雙側(cè)），留針30 min，每周三次。另配合中藥湯劑疏肝湯：柴胡15 g，黃芩15 g，陳皮8 g，白芍5 g，赤芍10 g，焦山楂5 g，生山楂10 g，枳殼10 g，枳實(shí)5 g，鉤藤15 g，炙甘草5 g，甘草10 g。7劑，水煎服，一日兩次，第三次藥湯熏洗四肢。囑患者治療期間飲食清淡，每日清晨戶外進(jìn)行易筋經(jīng)或八段錦功法鍛煉。2022年12月24日二診，患者訴四肢無力及上肢抖動癥狀較前好轉(zhuǎn)。繼服中藥，方藥同前，針灸穴位同前。2022年12月31日三診，患者已無上肢抖動及四肢無力癥狀，仍有雙下肢麻木感，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，故在二診方中加忍冬藤20 g，土茯苓30 g清熱祛濕通絡(luò)。針灸處方在原方基礎(chǔ)上加用太溪（雙側(cè)），繼續(xù)治療1周。2023年1月6日四診，患者訴雙側(cè)大足趾麻木，余無明顯不適。如此再鞏固治療2周，配合每日鍛煉，患者已無四肢麻木、無力及上肢抖動癥狀，查體未見異常。

按語：患者平素情志郁結(jié)，肝氣不疏，氣血無以輸布，久之郁而化火，傷津耗氣，耗傷肝陰，肢體無以濡養(yǎng)，加之長久體力勞動工作，勞倦內(nèi)傷，平素飲食不節(jié)，且長期內(nèi)服激素，濕熱內(nèi)生，疾病遷延難愈。朱慶軍主任醫(yī)師在接診患者時，首先調(diào)攝其肝氣，養(yǎng)護(hù)肝陰，清泄肝火，輔以健脾祛濕，并囑托患者清晨練習(xí)導(dǎo)引之術(shù)，使之肝氣得以疏展，心情平和，愿意積極配合治療，故顯捷效。

4 小結(jié)

CIDP是一種難治的自身免疫性運(yùn)動感覺性周圍神經(jīng)病，病程遷延，顯效率低［7］。西醫(yī)治療本病大多采取激素治療，長期使用不良反應(yīng)較大，中醫(yī)治療本病安全性高。CIDP患者長期忍受肢體無力、麻木，感覺障礙，嚴(yán)重影響工作及生活，易產(chǎn)生焦慮不安等情緒，肝氣郁結(jié)。朱慶軍主任醫(yī)師總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)，從肝論治，疏肝養(yǎng)肝，針?biāo)幉⑴e以解患者病痛，主張平素清淡飲食以養(yǎng)其形，清晨鍛煉以適肝之少陽之氣，在臨床治療CIDP療效顯著，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-07-25 編輯：徐 雯）

基金項(xiàng)目：安徽省2020年度中央財政中醫(yī)藥事業(yè)傳承與發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目（皖衛(wèi)中醫(yī)藥發(fā)［2020］5號）。

作者簡介：葉輝（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)獒樉呐R床應(yīng)用及其機(jī)理研究。E-mail：3486870557@qq.com

通信作者：宋慶軍（1968—），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)獒樉呐R床應(yīng)用及其機(jī)理研究。E-mail：2589377100@qq.com