從肺鼻咽同調(diào)分期論治腺樣體肥大*

李星宇 王孟清

腺樣體是鼻咽部淋巴組織,又稱咽扁桃體,位于鼻咽部的后部及頂部。2～10歲是腺樣體增殖旺盛期,10歲后逐漸開(kāi)始萎縮,至成年則大部分消失[1]。當(dāng)反復(fù)呼吸道感染時(shí),鼻咽喉周圍組織的炎性刺激腺體病理性增大,可引起患者張口呼吸、鼻塞、打鼾、多動(dòng)、注意力不集中等癥狀,嚴(yán)重者可引起大腦慢性缺氧,部分可影響患兒顱面發(fā)育、體格生長(zhǎng)及心理健康[2]。目前多以白三烯受體拮抗劑、外用糖皮質(zhì)激素及手術(shù)治療為主[3],但要面對(duì)激素不良反應(yīng)、手術(shù)、麻醉及術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4],中醫(yī)藥在治療腺樣體肥大方面有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì),受到越來(lái)越多家長(zhǎng)的青睞[5]。

王孟清教授是全國(guó)第六批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,國(guó)家重點(diǎn)?？萍皩W(xué)科帶頭人,湖南省名中醫(yī),從事兒科臨床診療工作40年,擅長(zhǎng)肺系疾病,受到患兒家長(zhǎng)及業(yè)界的一致好評(píng)。王教授吸收歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),強(qiáng)調(diào)肺鼻咽同調(diào),認(rèn)為對(duì)于腺樣體阻塞后鼻道2/3及以下,使用中醫(yī)藥治療,打鼾、憋氣、張口呼吸、鼻塞等癥狀可以明顯改善,順利進(jìn)入腺樣體自然萎縮期。若腺樣體阻塞超過(guò)2/3,但時(shí)間少于1個(gè)月者,亦不建議手術(shù)治療,同樣可使用中醫(yī)藥治療,以觀察療效。若堵塞較為嚴(yán)重,大于4/5,影響呼吸睡眠及大腦供氧,可于術(shù)后使用中醫(yī)藥治療,可提高患兒免疫力,減少術(shù)后復(fù)發(fā),避免復(fù)發(fā)患兒接受二次手術(shù)[6]。王教授采用分期治療兒童腺樣體肥大,方法簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、療效佳,筆者有幸跟診學(xué)習(xí),今不以鄙陋,將王教授論治經(jīng)驗(yàn)公之于文,以饗同道。

1 從病名談疾病的認(rèn)識(shí)

王教授在診余講課時(shí),多次強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)子要勤求古訓(xùn),精研典籍,學(xué)會(huì)從先賢的經(jīng)典論述中,總結(jié)對(duì)疾病的特點(diǎn)、證候、病因、病機(jī)認(rèn)識(shí),同時(shí)歸納理法方藥經(jīng)驗(yàn),同時(shí)類比西醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識(shí),中西合參,衷中參西,進(jìn)而精準(zhǔn)認(rèn)知和病機(jī)關(guān)鍵,從而有的放矢,選驗(yàn)方而用達(dá)藥。如腺樣體肥大,歷代醫(yī)家將此病歸于“頏顙不開(kāi)、鼻窒、窼囊、乳蛾”等范疇。本研究以此為例,簡(jiǎn)析其病機(jī)論治。

1.1 頏顙不開(kāi)“頏顙”特指咽上鼻后之間的部位,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)脈連環(huán)》記載:“喉嚨上孔名頏顙”,張志聰注:“頏顙者,腭之上竅,口鼻之氣及涕唾,從此相通,故為分氣之所泄,謂氣之從此而出于口鼻者也”。從二者之論述,結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)識(shí),與腺樣體肥大位置不謀而合,故當(dāng)今中醫(yī)又將腺樣體肥大命名為“頏顙不開(kāi)證”或“頏顙閉塞證”。若頏顙閉塞,則氣血津液郁于局部,凝痰聚瘀內(nèi)生,發(fā)而為病。治當(dāng)宣肺開(kāi)竅,主以芳香醒脾通竅之品,《小品方》的香膏方、《濟(jì)生方》中蒼耳子散,皆是從此立論。故臨床多選用石菖蒲、川芎、細(xì)辛、白芷、木通、薄荷、路路通等藥的組方。

1.2 鼻窒鼻窒,其病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·五常政大論》中:“少陽(yáng)司天……咳嚏、鼽衄,鼻窒瘡瘍”。巢元方于《諸病源候論》注云:“冷氣盛則息肉生長(zhǎng),氣息窒塞不通也”。劉完素于《素問(wèn)玄機(jī)原病式》亦有論:“鼻窒:窒,塞也;火主膹腫脹,故客熱陽(yáng)明,而鼻中脹,則窒塞也”。由此可見(jiàn),五氣入鼻,藏于心肺;六氣外受,風(fēng)、寒、暑、濕、火熱等邪氣郁積于中,肺開(kāi)竅于鼻,肺失宣降,則鼻竅不通,故見(jiàn)鼻窒、流涕以及閉塞性鼻音等癥狀,根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“鼻窒、齆鼻、鼽鼻”等范疇。治則以辛開(kāi)苦降為主,從六氣寒熱陰陽(yáng)選藥,《證治準(zhǔn)繩》中的麗澤通氣湯、辛夷散等,即是此法。

1.3 乳蛾宋代《仁齋直指方論》首次出現(xiàn)“乳蛾”病名,書(shū)中記載:“吹喉散,治咽喉腫痛、急慢喉痹、懸癰、乳蛾、咽物不下”?！堆屎砻}證通論》也提到“其狀或左或右,或紅或白,形如乳頭,故名乳蛾”。此特指咽喉部所生喉核形似乳頭、狀如蠶蛾的一類疾病。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),腺樣體及扁桃體為同源一體之物,發(fā)病則同,部位有差而已。清代外科大家高秉鈞于所著的《瘍科心得集》中總結(jié)其病機(jī):“夫風(fēng)溫客熱,首先犯肺,化火循經(jīng)上逆入絡(luò),結(jié)聚咽喉,腫如蠶蛾,故名乳蛾”。此病多因外感風(fēng)熱,結(jié)聚咽喉,或虛火上炎等所致。與扁桃體、腺樣體因反復(fù)上呼吸道感染、炎性因子刺激等因素發(fā)病,極其契合。故二者可同參共治,故此參考古代瘍科、喉科等?？普撌黾霸\治經(jīng)驗(yàn),無(wú)疑可總結(jié)出很多驗(yàn)方效藥與思路體會(huì),提高療效。法從化痰散結(jié)、解毒消腫,方選消瘰丸、活命飲、玄麥甘桔湯、喉科六味湯等。

1.4 窠囊窠囊一詞,首見(jiàn)于《丹溪心法》言:“痰挾瘀血,遂成窠囊……凡人身中有結(jié)核,不痛不紅,不作膿者,皆痰注也”。許叔微用蒼術(shù)治痰飲窠囊甚驗(yàn),后代亦多從此說(shuō)。腺樣體肥大,由來(lái)也漸,肺壅竅阻,氣血津液郁滯,凝痰聚瘀內(nèi)生,而成窠囊,故病機(jī)切合,臨床多以胃苓湯、化堅(jiān)二陳丸、通竅活血湯等方治療,健脾化痰滌飲。故可從歷代治痰飲、瘀血、窠囊的經(jīng)驗(yàn)效果中尋求組方用藥體會(huì)。

2 肺鼻咽同調(diào)

腺樣體肥大病因復(fù)雜,立法諸醫(yī)家各有特色,結(jié)合小兒形體柔脆,多為本虛標(biāo)實(shí)之證,當(dāng)虛實(shí)并治,肺主治節(jié),外順節(jié)氣之變化,內(nèi)調(diào)氣血津液之輸布,以御外邪,鼻、咽共居寸地,與肺相通,故治療上當(dāng)肺鼻咽同調(diào),加之此病病程遷延,治療上應(yīng)分期論治,急則治標(biāo),緩則治本。發(fā)作期及持續(xù)期,鼻塞、睡眠打鼾、憋氣等癥狀顯著時(shí),以通竅化痰為主;緩解期癥狀好轉(zhuǎn),以化痰散結(jié)、健脾養(yǎng)陰為主。

2.1 發(fā)作期 芳香通竅 宣肺化痰小兒肺衛(wèi)嬌嫩,臟腑柔脆,天地寒溫驟變,六淫之邪氣,首先犯肺。鼻為肺之竅,咽為氣之戶,邪氣外侵,從口鼻而入,后客于咽喉、肺絡(luò)。加之小兒乳哺失節(jié),脾胃所化之精不能上歸于肺,影響肺宣發(fā)肅降之功能。二者皆令肺鼻之氣不得宣調(diào),邪氣郁積,清道壅塞,鼻竅不利。故可見(jiàn)發(fā)熱,咽痛,鼻塞,夜寐呼嚕聲重,張口呼吸,咳嗽,大便干,咽紅,扁桃體紅腫等癥。

故當(dāng)芳香通竅,宣肺化痰。宣肺即可通竅治鼻,通竅即可利咽,王教授常在消瘰丸的基礎(chǔ)上合以三拗湯宣肺解表,或合蒼耳子散辛溫透竅。三拗湯最早見(jiàn)于《傷寒雜病論》中的還魂湯,麻黃、杏仁一宣一降,調(diào)和肺氣,炙甘草既能益氣和中,又能調(diào)和于寒溫宣降之間;蒼耳子散出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》,辛夷、白芷可通陽(yáng)明之竅,蒼耳子、薄荷利少陽(yáng)之竅[7]。若咽喉不利明顯,可加山慈菇、夏枯草、馬勃、牛蒡子;熱象明顯者,可加黃芩、梔子、生石膏等。故發(fā)作期的常用藥有:玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、山慈菇、牛蒡子、馬勃、金銀花、連翹、荊芥、薄荷、皂角刺。

2.2 持續(xù)期 化痰散結(jié) 活血消腫外邪反復(fù)侵犯,諸如扁桃體炎、咽喉炎、鼻炎、鼻竇炎等疾病反復(fù)發(fā)作,《雜病源流犀燭·感冒源流》記載:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺”。肺主治節(jié),外順節(jié)氣之變化,內(nèi)調(diào)氣血津液之輸布,以御外邪,鼻、咽共居寸地,與肺相通,六氣外受入鼻,藏于心肺,風(fēng)、寒、暑、濕、火熱等郁積于中,氣血運(yùn)行不暢,加之小兒太、少二陰常不足,虛火上炎,灼津成痰,阻于鼻咽,亦成此病。故可見(jiàn)鼻塞日久,持續(xù)不減,鼻涕黏稠色黃,睡眠中鼾聲時(shí)作,張口呼吸,可有咳嗽,少量黃黏痰,咽痛,聽(tīng)力下降等癥。

故當(dāng)化痰散結(jié),活血消腫?；祷钛?即是利咽開(kāi)竅,王教授常在消瘰丸的基礎(chǔ)上合以銀翹馬勃散加強(qiáng)通竅散結(jié)、化痰行瘀之效。清代名醫(yī)程鐘齡所著《醫(yī)學(xué)心悟》之消瘰丸,該方由浙貝母、玄參、煅牡蠣三味藥物組成,玄參、煅牡蠣走少陽(yáng)之經(jīng),可散少陽(yáng)之結(jié)腫,浙貝母清熱化痰[8];銀翹馬勃散出自《溫病條辨·上焦》,方中銀花、連翹清少陽(yáng)郁閉,馬勃、連翹、牛蒡子散咽喉痹阻。若患兒鼻塞明顯,可加辛夷、白芷;氣虛易感,可用黃芪、太子參等。故持續(xù)期的常用藥有:玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、山慈菇、威靈仙、牛蒡子、辛夷、白芷、山楂、黃芩。

2.3 緩解期 健脾養(yǎng)陰 化痰散結(jié)小兒稟賦不足,肺脾常不足,易耗氣陰,加之小兒飲食不節(jié),嗜食肥甘厚膩之品,易生痰濕飲,脾胃被困,運(yùn)化失職。《醫(yī)方辨難大成》云:“鼻竅屬肺,鼻內(nèi)屬脾”,《靈樞·本神》中記載:“肺氣虛則鼻塞不利,少氣”,且肺為脾胃之子,母病及子,脾氣虛亦可波及肺氣不足。加之病久不除,余邪未盡,則久病傷氣陰,人之氣陰耗損,鼻咽失養(yǎng),還可出現(xiàn)其他臟腑氣陰虧虛的表現(xiàn)。故可見(jiàn)交替性、間斷性鼻塞,涕色白,夜間打鼾,張口呼吸,咳痰白黏,動(dòng)則汗出,神疲乏力,面色少華,易感冒,腹脹納呆,大便不調(diào),消瘦等癥。

故當(dāng)健脾養(yǎng)陰,化痰散結(jié)。健脾即是生津養(yǎng)肺,通鼻竅而潤(rùn)咽喉,王教授常在消瘰丸的基礎(chǔ)上合以玉屏風(fēng)散益肺健脾,或合玄麥甘桔湯、六神湯等養(yǎng)陰清熱。玉屏風(fēng)散出自南宋醫(yī)家張松的《究原方》,黃芪、防風(fēng),一散一補(bǔ),祛邪扶正,可補(bǔ)氣利水消腫,白術(shù)益氣利水除濕[9];玄麥甘桔湯出自《瘍醫(yī)大全》,桔梗、甘草清熱利咽,玄參、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥[10];六神湯為四君子湯加山藥、扁豆而成,方中四君子湯健脾益氣,山藥益氣養(yǎng)陰,白扁豆健脾化濕。若患兒復(fù)有新感,可加金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)之屬;兼顧腎陰與胃陰,可加玉竹、山藥、地黃等。故緩解期的常用藥有:黃芪、茯苓、太子參、白術(shù)、防風(fēng)、山藥、薏苡仁、辛夷、石菖蒲、玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、牛蒡子、知母。

3 驗(yàn)案

患兒,男,2歲9月。2023年1月18日初診。主訴:夜寐打鼾2個(gè)月余?；純?個(gè)月前感冒后出現(xiàn)夜寐打鼾,伴有睡中哭鬧,鼻塞嚴(yán)重,偶流涕,量多色黃,質(zhì)偏黏,喉中有痰聲,呼吸聲重,張口呼吸,有口氣,無(wú)咳嗽噴嚏,近期食欲良好,多食易饑。大便3日1解,先硬后軟,小便可。查體:咽部稍紅,雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大,心、肺無(wú)異常。舌紅,苔薄黃。2022年12月26日電子鼻咽鏡:腺樣體阻塞約3/4。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大,鼻炎。中醫(yī)診斷:鼾癥,鼻鼽;辨證:發(fā)作期。治法:芳香通竅,宣肺化痰。擬方:消瘰丸合蒼耳子散加味。處方:馬勃3 g,玄參6 g,炒牛蒡子6 g,麥冬6 g,桔梗3 g,薄荷3 g,辛夷5 g,甘草3 g,炒蒼耳子2 g,細(xì)辛1 g,黃芩3 g,炒梔子3 g,煅牡蠣10 g,浙貝母6 g,知母5 g。10劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

2023年1月27日二診:家長(zhǎng)訴服上方癥狀改善,睡覺(jué)時(shí)呼吸聲重,仍打鼾,偶見(jiàn)張口呼吸,余無(wú)特殊不適。納食減少,夜寐轉(zhuǎn)安,大便2～3日1解,小便調(diào)。查體:咽部稍紅,雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大,心、肺無(wú)異常。舌紅,苔薄黃。前方去薄荷、細(xì)辛,加法半夏5 g,山慈菇5 g。12劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

2月22日三診:服上方癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),今側(cè)躺安好,夜寐安,神適,未見(jiàn)張口呼吸,偶深睡眠時(shí)打鼾。納一般,寐可,大便2日1解,質(zhì)干硬,小便調(diào)。查體:咽部稍紅,雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大,心、肺無(wú)異常。舌紅,苔薄黃。前方去炒蒼耳子、山慈菇、知母,加白芷6 g,夏枯草6 g,干魚(yú)腥草6 g,胖大海5 g。12劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

3月12日四診:復(fù)查鼻咽鏡示:腺樣體阻塞約2/3;現(xiàn)平躺時(shí)偶見(jiàn)打鼾,側(cè)身無(wú)癥狀,鼻塞,無(wú)張口呼吸、噴嚏、流涕,出汗稍多,口氣不重。納可,夜寐可,大便1～2日1解,先干后稀,小便可。查體:咽部可,雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大,心、肺無(wú)異常。舌淡紅,苔薄白稍膩。前方去法半夏、白芷、梔子、胖大海,加山藥6 g,防風(fēng)5 g,白術(shù)6 g,黃芪6 g。12劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

按語(yǔ):本案中患兒以夜寐打鼾2月余為首診主訴,結(jié)合其發(fā)病年齡,有呼吸聲重、鼻塞流涕等典型癥狀,結(jié)合電子鼻咽鏡提示有腺樣體肥大。小兒肺衛(wèi)嬌嫩,臟腑柔脆,外受六淫,內(nèi)有痰濕,肺失宣降、鼻竅不利、咽道壅塞,則致夜寐打鼾、涕多質(zhì)黏、喉中有痰。考慮為鼾癥發(fā)作期,選方消瘰丸合蒼耳子散加減,芳香通竅兼以宣肺化痰,加用桔梗、甘草、馬勃、牛蒡子加強(qiáng)清利咽喉之功,細(xì)辛加強(qiáng)宣通鼻竅功效,加入黃芩、梔子、知母清熱養(yǎng)陰,二診時(shí)患兒打鼾及鼻塞流涕好轉(zhuǎn),大便改善,病情逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)期,故去薄荷、細(xì)辛,加入法半夏降肺氣以利鼻咽,加入山慈菇加強(qiáng)化痰散結(jié)之功。三診時(shí)患兒癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn),偶深睡眠時(shí)打鼾,張口呼吸已不顯,夜寐轉(zhuǎn)安,大便繼續(xù)改善,考慮病情已到持續(xù)期,故去山慈菇、知母等清熱的藥物,同時(shí)去掉稍顯溫燥的炒蒼耳子,加入夏枯草、魚(yú)腥草加強(qiáng)消腫散結(jié)之效,白芷宣通鼻竅,胖大海清熱潤(rùn)腸。四診時(shí)復(fù)查鼻咽鏡示腺樣體阻塞約2/3,患兒平躺則打鼾,側(cè)身則不顯,鼻塞無(wú)流涕,臨床癥狀緩解明顯,考慮病情已到緩解期,去法半夏、白芷、梔子、胖大海,合用玉屏風(fēng)散培脾土以補(bǔ)肺金,以調(diào)上痰之源。王教授強(qiáng)調(diào),在藥物治療的同時(shí),尤須注重飲食宜忌與生活起居防護(hù)。避免接觸過(guò)敏原如狗毛、煙塵霧霾等刺激。合理飲食,減少甜食、辛辣、膨化以及油膩食物的攝入,睡前勿進(jìn)食。變換睡姿,建議側(cè)臥位等等。統(tǒng)觀本例患兒,前后服藥有2個(gè)多月,治療過(guò)程中遵循“肺鼻咽同調(diào)”的治療原則,根據(jù)疾病分期進(jìn)行加減化裁,最終取得了較好的治療效果,很好地體現(xiàn)了王教授處方用藥之精粹,以及對(duì)于疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的整體把握。