原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)臨床探討

陳良桔 趙廣愚 劉利娟 洪林勇

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)越來越普及，超聲乳化儀的性能更加穩(wěn)定，手術(shù)技巧的不斷提升，原來有些不適合白內(nèi)障超聲乳化的，如今也是可以使用超聲乳化手術(shù)并能很好地完成。視網(wǎng)膜色素變性在臨床上并不少見，主要表現(xiàn)為夜盲，視野縮小呈進(jìn)行性，色素性視網(wǎng)膜病變和光感受器功能不良（ERG檢查）為特征［1］。后期往往視力下降，還可并發(fā)白內(nèi)障，而這種白內(nèi)障以后囊下為主，從后囊中心部位開始，使原本縮小的視野更影響中心視力［2］，從而可以明顯影響日常生活。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。選用我院2019年1月至2022年6月在本院手術(shù)的原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)白內(nèi)障的患者，共26例（45只眼），其中男性20例（37 只眼），女性6 例（8 只眼），年齡（57.58±7.72）歲（43～71歲），術(shù)前明確診斷為原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)白內(nèi)障，其中術(shù)前發(fā)現(xiàn)有淺前房4只眼，晶狀體輕度震顫1只眼，黃斑水腫2只眼，無(wú)法窺清眼底黃斑區(qū)有4只眼。術(shù)前將病情與患者及家屬詳細(xì)溝通，將術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況講明。

二、手術(shù)方法

使用愛爾康超聲乳化機(jī)（infinity），對(duì)術(shù)眼滴用表面麻醉劑（美國(guó)愛爾康公司愛爾凱因滴眼液即鹽酸丙美卡因滴眼液），用聚維酮碘原液滴入結(jié)膜囊，并用聚維酮碘原液消毒術(shù)眼，常規(guī)鋪眼科孔巾，貼手術(shù)貼膜，用開瞼器暴露術(shù)眼，再次沖洗結(jié)膜囊，在角膜緣做透明角膜切口，分為主切口和側(cè)切口，在前房注滿黏彈劑，做前囊環(huán)形撕囊，進(jìn)行水分離，在虹膜平面做超聲乳化，把晶狀體核乳化吸出，吸除剩余皮質(zhì)，并做前囊及后囊拋光，再次注入黏彈劑，并植入人工晶狀體，對(duì)于有晶狀體不完全脫位的，植入一枚張力環(huán)后，再植入人工晶狀體。清除黏彈劑，形成前房，關(guān)閉并檢查切口。其中有2 只眼（一眼為晶狀體輕度震顫，另一眼為晶狀體核4級(jí)）采用飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。

三、觀察術(shù)后情況

觀察術(shù)后裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈下角膜、前房、虹膜、瞳孔、人工晶狀體位置，以及眼底情況，對(duì)比術(shù)前是否有改變。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前和術(shù)后眼壓比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、視力

術(shù)后裸眼視力 ≥ 0.5 者17 只眼（37.78%），0.5 ＞裸眼視力 ≥ 0.3 者18 只眼（40%），裸眼視力 ＜ 0.3 者10 只眼（22.22%）；最佳矯正視力 ≥ 0.5 者21 只眼（46.67%），0.5 ＞ 矯正視力 ≥ 0.3 者18 只眼（40.00%），矯正視力 ＜ 0.3 者6 只眼（13.33%），視力無(wú)提高者3只眼（6.67%），但患者自我感覺較術(shù)前亮光明顯，其中有4只眼術(shù)前淺前房，在人工晶狀體選擇上適當(dāng)減少度數(shù)，未出現(xiàn)術(shù)后明顯近視。

二、術(shù)后其它情況

有4只眼為淺前房，為術(shù)前淺前房，給予行YAG激光上方虹膜根切后，前房未加深，其中2只眼眼壓觀察未升高，2 只眼藥物控制眼壓穩(wěn)定；術(shù)后2 只眼出現(xiàn)角膜水腫，觀察1周后角膜恢復(fù)透明，其余患者均為角膜透明；術(shù)后1只眼出現(xiàn)眼壓一過性升高，最高為26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)過處理后恢復(fù)正常，術(shù)后1 周所有患者眼壓為（15.313±3.325）mmHg，與術(shù)前眼壓（14.806±4.422）mmHg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；所有患者均手術(shù)順利，未出現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。

三、眼底情況

術(shù)后1 周復(fù)查眼底情況，所以患者術(shù)眼均有不同程度的視盤萎縮，血管纖細(xì)，視網(wǎng)膜呈向黃斑中心區(qū)向心性色素沉著，為骨細(xì)胞樣；其中3只眼術(shù)后視力無(wú)提高，查OCT 黃斑區(qū)厚度為36-52 μm，視盤為蠟樣蒼白色。

討 論

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是一種先天性疾病，是指一組主要表現(xiàn)為感光細(xì)胞、色素上皮細(xì)胞功能喪失的視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良性疾病，自中周部向后極部逐漸發(fā)展的［3，4］，具有遺傳性，目前醫(yī)療水平還無(wú)法治愈［5］，其發(fā)病年齡多發(fā)生在20 歲以后，臨床上主要表現(xiàn)為早期有夜盲，病情進(jìn)展不會(huì)太快，視野不斷縮小，中心視力也開始慢慢下降，隨著后面并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如并發(fā)性白內(nèi)障，此時(shí)白內(nèi)障主要發(fā)生在后囊膜下，而且是在視軸方向上，這時(shí)更加影響視覺質(zhì)量，患者不但夜盲，也可能存在晝盲，在生活上更加地不方便。一旦出現(xiàn)白內(nèi)障，可考慮早期行白內(nèi)障手術(shù)，提高患者視力，改善患者生活質(zhì)量。

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)性白內(nèi)障，是一種特殊類型的白內(nèi)障，在術(shù)前檢查時(shí)除了關(guān)注眼底情況，還要關(guān)注眼前節(jié)異常，如角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)，前房深淺，瞳孔是否能充分散大，晶狀體混濁程度，晶狀體核的硬度，晶狀體懸韌帶是否健康，為手術(shù)中可能出現(xiàn)的異常狀況做出預(yù)判，提前做好準(zhǔn)備，并將病情的特殊性與患者及家屬做詳細(xì)的溝通，取得其同意并理解，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后視力提高取決于眼底，視野不能擴(kuò)大。由于疾病的特殊性，術(shù)者最好有比較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，盡可能避免術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，并將其情況告知患者及家屬，可以減輕患者的緊張情緒，在術(shù)中更好地配合術(shù)者，縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于人工晶狀體的選擇可以白色人工晶狀體，可以增加光線進(jìn)入眼內(nèi)。

在本組手術(shù)中特別注意做到以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于部分存在晶狀體懸韌帶松弛的患者，撕囊時(shí)，前囊口應(yīng)略大于正常白內(nèi)障患者，防止前囊口過小影響術(shù)中晶狀體核的超聲乳化，也可減少術(shù)后囊袋皺縮，對(duì)于晶狀體部分脫位的患者，可以植入張力環(huán)，以增加人工晶狀體的穩(wěn)定性和居中性；（2）在做水分離時(shí)，防止注水時(shí)用力過大，以免水壓過高反流入玻璃體，增加玻璃體壓力；（3）超聲乳化時(shí)，盡量在虹膜平面，在前房淺的患者甚至可以在囊袋內(nèi)進(jìn)行，使用低灌注，低負(fù)壓，低能量，小心地轉(zhuǎn)動(dòng)核塊，減少對(duì)懸韌帶的損傷，同時(shí)還要避免角膜內(nèi)皮的損傷。如果有瞳孔不易散大的患者，更要小心操作，保護(hù)虹膜，避免受到損傷，必要時(shí)可以使用虹膜拉鉤，增加操作空間；（4）由于原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者相較于老年性白內(nèi)障患者年齡輕，術(shù)中更要仔細(xì)對(duì)囊袋進(jìn)行拋光，降低后期后發(fā)障及囊袋皺縮的發(fā)生。對(duì)于個(gè)別特殊病例，比如懸韌帶松弛，硬核的白內(nèi)障，可以考慮采用飛秒激光輔助治療，飛秒激光在切口制作，撕囊的標(biāo)準(zhǔn)化，劈核以節(jié)約超聲乳化能量可以提供很好的，本文中有2 只眼采用飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)均以順利完成手術(shù)，飛秒激光撕囊可以減輕撕囊對(duì)懸韌帶的牽拉［6］，預(yù)劈核可以節(jié)約超聲乳化能量，減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷［7］，因此飛秒激光在原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)性白內(nèi)障的使用有一定的優(yōu)勢(shì)，特別是在晶狀體核比較硬的情況下［8］。

本文中采用超聲乳化手術(shù)治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)性白內(nèi)障，術(shù)后所有病例均順利完成，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后視力提高明顯，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，多數(shù)在術(shù)后第2 天即可正常生活，術(shù)后視力的提高在一定程度上取決于黃斑中心的厚度［9］。

術(shù)后復(fù)查視力提高不明顯患者，詳細(xì)檢查其眼底，并排除其他原因，早期如角膜水腫，眼壓一過性升高，經(jīng)過處理均可恢復(fù)正常，而屈光異?？梢耘宕餮坨R來改善。后期隨訪更要關(guān)注原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的眼底變化，對(duì)于原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)性白內(nèi)障患者，做完白內(nèi)障只是治療了其并發(fā)癥的一種，其根本病因還是視網(wǎng)膜色素變性，隨著病情的發(fā)展，視力仍然會(huì)進(jìn)一步下降，目前沒有明確的治療手段，但有些擴(kuò)張血管，營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的藥物，對(duì)于延緩病情發(fā)展可能有一定的療效［10］，其它藥物如維生素A、葉黃素、鈣離子拮抗劑、抗氧化劑也有改善作用［11］。

白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于眼底視網(wǎng)膜和視神經(jīng)功能尚存的患者，可以明顯改善視力及方便眼底的檢查。因此，對(duì)于原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)性白內(nèi)障，超聲乳化手術(shù)可以安全有效地提高術(shù)后視力，改善患者的生活質(zhì)量。