晶狀體周圍解剖結(jié)構(gòu)與臨床的關(guān)系

徐莎莎 武志峰

晶狀體位于虹膜后表面和玻璃體前表面之間的眼后房，晶狀體后表面和玻璃體前膜之間形成一個(gè)潛在的空間，即Berger間隙，晶狀體與睫狀肌之間由懸韌帶相連。這些結(jié)構(gòu)都與臨床有著密切的關(guān)系，如有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)（implantable colamer lens，ICL）、白內(nèi)障手術(shù)及晶狀體脫位、青光眼、馬凡綜合征和葡萄膜炎等。

一、ICL

作為一種晶狀體屈光手術(shù)，ICL手術(shù)與傳統(tǒng)隱形眼鏡和準(zhǔn)分子激光上原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）等激光手術(shù)有所不同，該方手術(shù)采用“加法原則”，將人工晶狀體植入人眼內(nèi)，放置于虹膜后、自然晶狀體前的睫狀溝內(nèi)，從而在不戴眼鏡和不切削角膜的前提下實(shí)現(xiàn)矯正度數(shù)，且該手術(shù)具有可逆性［3］。下文將總結(jié)歸納以往的ICL文章，從ICL對(duì)屈光不正、圓錐角膜等疾病的治療，以及睫狀體膿腫對(duì)ICL的影響和ICL的自發(fā)性脫位幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1.屈光不正 ICL 是治療屈光不正的方法之一［4］，可以有效糾正近視［5，6］、遠(yuǎn)視［7，8］和散光［9］。近些年來，在原ICL基礎(chǔ)上改良的ICL V4c在臨床上被廣泛使用，ICL V4c的特點(diǎn)是在其光學(xué)區(qū)有一個(gè)大小為360 μm 的人造中央孔，該孔能夠促進(jìn)房水的自然循環(huán)，從而達(dá)到營(yíng)養(yǎng)自身晶狀體的目的，因此患者無(wú)需在術(shù)前先行激光周邊虹膜切除術(shù)，免除了激光虹膜打孔造成的疼痛和虹膜出血，且不影響術(shù)后的視覺質(zhì)量［10，11］。許多臨床研究已證實(shí)了ICL V4c在臨床應(yīng)用中的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性［6，12，13］。最新的ICL V5、ICL V6已經(jīng)在歐洲部分國(guó)家開展臨床應(yīng)用，ICL V5能更好的改善夜間視力，而ICL V6在治療老花方面則更具有優(yōu)勢(shì)。

2.圓錐角膜 目前已有部分研究開始使用ICL 矯正與圓錐角膜相關(guān)的屈光不正，并證實(shí)這是一種很有前途的替代方法［14-19］。Hashemian 等的研究證實(shí)了ICL 矯正圓錐角膜相關(guān)屈光不正的有效性、安全性和可預(yù)測(cè)性，術(shù)后患者的屈光度能達(dá)到早期穩(wěn)定，并在研究過程中保持穩(wěn)定［20］。

3.睫狀體囊腫對(duì)ICL 的影響 隨著眼科檢查設(shè)備的迭代，虹膜睫狀體囊腫的診斷率也有了很大的提高。虹膜睫狀體囊腫是良性囊腫，多數(shù)位于顳側(cè)［21］，周等［22］的研究證實(shí)ICL植入可用于虹膜睫狀體囊腫患者，也有其他研究得出了相似的結(jié)論［23，24］。

4.ICL的自發(fā)性脫位 雖然人工晶狀體脫位在白內(nèi)障術(shù)后的發(fā)生率并不多見，但仍有一些病例報(bào)道［25］。根據(jù)以前的相關(guān)研究報(bào)道，ICL 脫位的發(fā)生率約為0.2%～2%［26］。早期ICL 脫位通常繼發(fā)于ICL 固定不良；自從實(shí)施連續(xù)曲線撕囊術(shù)以來，其發(fā)生率有所下降。后期自發(fā)地囊袋內(nèi)脫位通常源于小帶無(wú)力，而不是固定不足［27］。

二、白內(nèi)障及晶狀體脫位

白內(nèi)障是全球第一位可逆性致盲眼病，目前主流的手術(shù)方式即白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，該手術(shù)的治療效果顯著，且能夠保證患者的術(shù)后視力［28-30］。而Berger間隙和懸韌帶在白內(nèi)障手術(shù)中都發(fā)揮著重要作用。

1.Berger 間隙 Berger 間隙是晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜之間的潛在腔隙，其周圍是直徑8～9 mm的環(huán)狀Wieger韌帶，使晶體后囊膜和玻璃體前界膜緊密粘連。當(dāng)各種外傷因素、個(gè)體因素或手術(shù)因素等造成Wieger韌帶損傷、斷裂時(shí)，Berger間隙會(huì)擴(kuò)大或打開，積血、硅油小滴、顆粒物質(zhì)等就易沉積于Berger間隙，而這是造成牽引性囊膜下混濁的重要原因［31，32］。目前對(duì)于Berger間隙的報(bào)道及臨床研究較少。

使用先進(jìn)的非侵入性光學(xué)技術(shù)檢測(cè)白內(nèi)障手術(shù)前后的Berger間隙是至關(guān)重要的，因?yàn)檫@些眼睛可能存在房水誤導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)［33］。Berger 間隙對(duì)于了解某些白內(nèi)障手術(shù)中的玻璃體-晶狀體連接及其并發(fā)癥具有重要意義。目前已經(jīng)有報(bào)道應(yīng)用帶有前段模塊的光譜域相干光層析成像術(shù)（SD-OCT）發(fā)現(xiàn)人工晶狀體患者存在Berger間隙，這是由于人工晶狀體的界面比天然晶狀體的界面更?。?］。相較于SD-OCT，掃描源相干光層析成像術(shù)（SS-OCT）具有更長(zhǎng)的波長(zhǎng)和更大的掃描深度，因此更適合用于評(píng)估前玻璃體界面［34-36］。

Berger間隙的觀測(cè)對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)意義非凡，除了能在白內(nèi)障術(shù)中輔助后囊膜切開，還與一些白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，如玻璃體積血和晶狀體后囊膜震蕩等。

2.后囊膜切開術(shù) 關(guān)于Berger 間隙在白內(nèi)障術(shù)中的臨床應(yīng)用， Menapace［37］曾嘗試用曲安奈德沖洗懸韌帶，以實(shí)現(xiàn)前段玻璃體脫離的目的。該手術(shù)可提高Berger 間隙的通暢性和可見性，以增強(qiáng)囊膜切開術(shù)的控制性和可行性，且該手術(shù)具有完整的前玻璃體膜作為眼前段和后段之間的主要屏障，故而對(duì)晶狀體后囊膜和前玻璃體膜進(jìn)行充分的成像是安全有效的PPLC 的先決條件［38］。同樣，在兒童白內(nèi)障手術(shù)中，為了避免玻璃體脫出和人工晶狀體的不穩(wěn)定，Berger 間隙的充分分離對(duì)于一期后囊膜撕開也非常重要［39］。

3.玻璃體積血 Wieger 韌帶和Berger 間隙也可以解釋白內(nèi)障囊內(nèi)摘除手術(shù)中玻璃體積血的存在［40］。Wieger 韌帶的粘連會(huì)在拉扯白內(nèi)障時(shí)產(chǎn)生拖曳前玻璃體的作用，導(dǎo)致玻璃體積血。在強(qiáng)度較小或年齡退行性變的粘連病例中，白內(nèi)障的牽引會(huì)使Wieger韌帶主動(dòng)斷裂，從而并不會(huì)導(dǎo)致玻璃體積血。

4.晶狀體后囊膜震蕩 Berger 間隙還可以解釋一些硬核白內(nèi)障手術(shù)中的晶狀體后囊膜震蕩，特別是在超聲乳化手術(shù)的最后一象限中，生理鹽水將穿過虹膜前表面、晶狀體懸韌帶和Petit 間隙［31］，再通過裂開的Wieger 韌帶趨向Berger間隙，晶狀體后囊呈波狀隆起并接近超聲乳化探頭，有可能暴露后者，導(dǎo)致后囊繼發(fā)破裂。在這種情況下，為了避免囊膜破裂，可以用黏彈劑填充囊袋以避開最后一個(gè)象限，從而避免囊膜震蕩。

5.白內(nèi)障手術(shù)對(duì)Berger間隙的影響 除了上述Berger間隙在白內(nèi)障手術(shù)中的重要性外，白內(nèi)障手術(shù)同樣會(huì)對(duì)Berger間隙產(chǎn)生一定的影響。張等［41］的研究發(fā)現(xiàn)在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前，能通過SS-OCT 看到Berger 間隙的患者數(shù)僅占0.9%（2/223），且Berge間隙的寬度在各個(gè)方向均勻一致。但在術(shù)后，能看到Berger間隙的患者數(shù)升高到了19.7% （44/223），且形態(tài)各異，最大寬度多出現(xiàn)在角膜主切口的對(duì)側(cè)區(qū)域。該文章考慮是術(shù)中的灌注壓及液流沖刷對(duì)Wieger 韌帶造成了損傷，進(jìn)而引起B(yǎng)erger間隙形態(tài)的改變。林等［42］的研究也證實(shí)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)可損傷Berger間隙的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)中前、后房?jī)?nèi)的液體和顆粒物質(zhì)進(jìn)入Berger 間隙，而結(jié)果提示存在懸韌帶脆弱高危因素和超聲乳化累計(jì)能量復(fù)合參數(shù)較高是導(dǎo)致術(shù)中Berger 間隙結(jié)構(gòu)改變的主要危險(xiǎn)因素。

三、懸韌帶

晶狀體懸韌帶具有維持晶狀體中心性和穩(wěn)定性的作用，其過度松弛的狀態(tài)與隱匿性晶狀體不全脫位緊密相關(guān)［43，44］。一旦懸韌帶出現(xiàn)異常，很可能發(fā)生晶體脫位或半脫位，對(duì)于人工晶狀體而言，患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后視力不佳及相差等問題［45］。此外，因?yàn)閼翼g帶是彈性組織，具有一定的彈性，受到外力的作用后能延長(zhǎng)，因此在白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)中需特別注意懸韌帶的狀態(tài)［45］。對(duì)于有懸韌帶異常的欲行白內(nèi)障的患者，應(yīng)在手術(shù)中加用囊袋張力環(huán)，這樣既可以防止人工晶狀體的偏位，還能提高手術(shù)的安全性，又因?yàn)楸Ａ袅送暾木铙w后囊，使得術(shù)后玻璃體脫出和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率都得了降低。

四、青光眼

青光眼是和病理性高眼壓相關(guān)的一種眼病，常導(dǎo)致視盤萎縮和視野縮小，是全球首位不可逆性致盲眼?。?6］。其中的難治性或惡性青光眼的手術(shù)治療方法中有一種睫狀體分泌功能減弱性手術(shù)，通過破壞睫狀突上皮細(xì)胞來降低眼壓。此外，目前已有研究證實(shí)閉角型青光眼和色素型青光眼與晶狀體懸韌帶的狀態(tài)有關(guān)。

1.難治性或惡性青光眼 睫狀體分泌功能減弱性手術(shù)的劑量-效應(yīng)關(guān)系難以評(píng)估，故術(shù)后并發(fā)癥最嚴(yán)重，目前僅限于難治性或惡性青光眼的治療，術(shù)式主要包括超聲睫狀體成形術(shù)、經(jīng)鞏膜睫狀體冷凍術(shù)、睫狀體光凝術(shù)等。

2.超聲睫狀體成形術(shù)（ultrasound ciliary body plasty，UCP） UCP 是一項(xiàng)創(chuàng)新的治療青光眼的睫狀體手術(shù)，它能夠利用高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）精確定位睫狀突，再通過可以控制的溫度，破壞睫狀體上皮細(xì)胞，從而減少房水的分泌，以達(dá)到降低眼壓的目的［47-49］。相比于傳統(tǒng)的治療方法，UCP是非侵入性手術(shù)，此外UCP還具有可以量化、定位精準(zhǔn)、更安全簡(jiǎn)便、術(shù)后反應(yīng)輕微、并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)［50，51］，以及可以明顯或完全緩解病人的疼痛［52］。目前已有大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)了UCP 治療的安全性和有效性［53-58］，綜合相關(guān)文獻(xiàn)，還可發(fā)現(xiàn)UCP 降壓效果最明顯的是閉角型青光眼，繼發(fā)性青光眼效果最差，開角型青光眼介于兩者之間，而在青光眼的不同分期中，UCP 對(duì)高眼壓癥和早中度的青光眼患者療效最佳［53，58-60］。相較于較其他類型的睫狀體手術(shù)，UCP 的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低［61］。

3.經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)（transscleral ciliary body photocoagulation，TSCP） TPCP降眼壓的機(jī)制是利用激光破壞睫狀體和血管，從而減少房水的生成，降低患者眼壓。與睫狀體冷凍術(shù)比較，TPCP 無(wú)需打開球結(jié)膜，手術(shù)更簡(jiǎn)單安全，不良反應(yīng)和并發(fā)癥更少，患者經(jīng)受的痛苦也更小，在臨床上已有取代睫狀體冷凍術(shù)的趨勢(shì)［62］。2020年Waldo 等［63］提出了使用微脈沖二極管經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)（MP-TSCP）治療難治性青光眼，與傳統(tǒng)TPCP 相比，MP-TSCP 的破壞更精確，安全性也得到了提升［64］，特別是對(duì)于開角型青光眼的治療效果最明顯［65］?，F(xiàn)在已有研究證實(shí)了MP-TSCP的安全性［66］。

4.睫狀體冷凍術(shù) 睫狀體冷凍術(shù)是通過冷凍的方法破壞睫狀體，從而減少房水、降低眼壓［67］。睫狀體冷凍術(shù)主要用于晚期青光眼［68］，現(xiàn)已逐漸被睫狀體光凝術(shù)取代。

5. 閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma PACG） 2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼的分類進(jìn)行了更改，新增了晶狀體位置異常型，即晶狀體和懸韌帶前移，導(dǎo)致前房變淺、房角關(guān)閉從而引起的青光眼［69］。而晶狀體位置異常通常與晶狀體懸韌帶異常緊密相關(guān)，當(dāng)懸韌帶異常引起晶狀體脫位后，患者發(fā)生繼發(fā)性青光眼的概率高達(dá)80%［69，70］。有研究發(fā)現(xiàn)， PACG合并近視的患者的屈光不正和淺前房深度有較大的關(guān)系［71］，而在眼軸不小于22 mm的淺前房患者或者閉角型青光眼中，晶狀體懸韌帶異常的發(fā)生率也較大，所以當(dāng)臨床上遇到這兩種情況的患者時(shí)，需要額外關(guān)注其懸韌帶的狀態(tài)。還有一些研究證實(shí)，長(zhǎng)前部懸韌帶可能是PACG的危險(xiǎn)因素［72，73］，以及懸韌帶異常與小球形晶狀體有關(guān)［74，75］。

6.色素型青光眼（pigmentary glaucoma PG） PG 在臨床上較為少見，通常繼發(fā)于色素播散綜合征，主要臨床特征是虹膜色素上皮受損，色素顆粒播散并在眼前段沉積［76］。色素播散綜合征發(fā)病的基本因素是Wieger韌帶和Berger間隙，虹膜-晶狀體摩擦產(chǎn)生的色素也可在角膜中以Krukenberg紡錘體的形式沉淀，穿過小帶逆行向Egger 線移動(dòng)，并沿Wieger韌帶邊緣線性沉淀，構(gòu)成Scheie’s 線。在某些情況下，所述色素可以環(huán)繞整個(gè)Wieger韌帶，構(gòu)成Zentmayer環(huán)［77-79］。

PG 還有一個(gè)典型的臨床征象為虹膜透照現(xiàn)象，即虹膜表面的色素脫落后，可用裂隙燈在患眼虹膜上觀察到的裂隙狀縫隙［80］。有研究發(fā)現(xiàn)虹膜后表面色素減少可能與晶狀體懸韌帶有關(guān)［81］。Moroi 等［82］則報(bào)道了長(zhǎng)前部懸韌帶可能引起色素脫落播散，機(jī)理為懸韌帶長(zhǎng)入晶狀體前表面，致使虹膜上皮受損。此外，還有部分研究認(rèn)為虹膜的運(yùn)動(dòng)會(huì)和晶狀體懸韌帶之間產(chǎn)生摩擦，而摩擦則最終導(dǎo)致了色素播散和虹膜透照［83，84］。通過房角鏡和超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope UBM），我們能清楚地觀察到虹膜后凹，Campbell等［81］認(rèn)為虹膜的這種后凹在一定程度上增加了虹膜和懸韌帶的摩擦。

五、其他

除了上述幾種情況，晶狀體周圍結(jié)構(gòu)還與其他多種眼科疾病緊密相關(guān)。

1.馬凡綜合征（Marfan syndrome MFS） MFS 是一種常染色體顯性遺傳的結(jié)締組織病，據(jù)報(bào)道，超過54%的MFS患者合并眼部病變［85］，其中63%的患者有晶狀體半脫位［86］。Faivre 等［87］的研究證實(shí)MFS 患者合并眼部病變的病理在于FBN1 基因的突變，該基因的突變會(huì)致使原纖維蛋白的結(jié)構(gòu)異常，從而降低懸韌帶的支持作用，引起各種晶狀體脫位。

2. 葡萄膜炎 葡萄膜炎分為前葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎，虹膜睫狀體炎屬于前葡萄膜炎的一種，是臨床較為常見的一種致盲性眼病。此前臨床上對(duì)葡萄膜炎的診斷通常需借助血管造影，但隨著OCT的問世，為葡萄膜炎患者的診斷和隨訪提供了另一種安全有效的無(wú)創(chuàng)方法［88，89］，尤其是對(duì)造影劑過敏的患者。目前虹膜睫狀體炎的主要治療方法是藥物治療，包括激素、擴(kuò)瞳藥、抗生素和免疫抑制劑等。最新研究表明，地塞米松局部滴眼治療的效果優(yōu)于地塞米松全身用藥治療［90］。

3.玻璃體切除術(shù)（plars plana vitrectomy，PPV） 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PPV術(shù)后患者的懸韌帶會(huì)增長(zhǎng)，提示懸韌帶有不同程度的損傷［91］。

六、總結(jié)

毫無(wú)疑問，OCT的出現(xiàn)使得晶狀體周圍結(jié)構(gòu)在臨床上的重要性得到了更多的關(guān)注，其中以Berger 間隙尤為明顯，除了上訴Berger 間隙在白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用，Seita 等［92］還借助OCT 發(fā)現(xiàn)了淋巴內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物波多普蘭和LYVE-1 在Berger間隙內(nèi)強(qiáng)烈表達(dá)，纖維蛋白1和2也均呈強(qiáng)烈陽(yáng)性，故懷疑Berger間隙可能屬于淋巴系統(tǒng)，這很可能為眼部疾病的治療提供新的思路和方向。

此外，UBM 對(duì)于精確觀察晶狀體周圍結(jié)構(gòu)也同樣具有重要的意義，如借助UBM 進(jìn)行后房的房角測(cè)量時(shí)無(wú)需照明光，不僅排除了光線對(duì)檢查結(jié)果的干擾，也無(wú)需壓迫眼前段，可以最接近地得到人眼在自然環(huán)境下的房角狀態(tài)。雖然目前有關(guān)晶體周圍結(jié)構(gòu)，尤其是Berger 間隙的研究仍較少，但個(gè)人認(rèn)為其重要的解剖位置決定了該結(jié)構(gòu)在臨床上的應(yīng)用前景，所有的眼科醫(yī)生都應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。