徐云霞基于治崩三法治療崩漏經(jīng)驗*

馬凌云，徐云霞

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

女子非周期性子宮出血，稱為崩漏。發(fā)病較急，血多暴下稱為“崩”；病勢較緩，血少淋漓稱為“漏”。關(guān)于“崩”的解釋最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中言：“陰虛陽搏謂之崩”。而《金匱要略方論》：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者”。則是最早對“漏”的描述[1-2]。塞流、澄源、復(fù)舊為治崩三法，來源于方約之的著作《丹溪心法附余》，文中提出：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”。經(jīng)過不斷演變發(fā)展，被后世稱為治崩三法，然而各路醫(yī)家在臨床實(shí)際應(yīng)用中卻各有不同[3]。

徐云霞，主任醫(yī)師，省級第六批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)廬江徐氏婦科第五代傳承人，安徽省中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會副主任委員，一直致力于中西醫(yī)結(jié)合治療婦產(chǎn)科疾病，主持及參與多項科研課題研究，參編書籍4部，發(fā)表文章三十余篇。祖父徐志華是國家名老中醫(yī)，全國著名中醫(yī)婦科專家。導(dǎo)師擅長診治月經(jīng)病、婦科雜病，臨床診治崩漏經(jīng)驗豐富，對于崩漏有其獨(dú)特的見解。徐氏婦科治療崩漏提出“熱瘀相關(guān)”理論[4]，認(rèn)為熱是瘀的初始階段，瘀是熱的后期發(fā)展。從瘀熱互結(jié)出發(fā)，揭示血熱和血瘀在崩漏發(fā)病中的相互作用，以涼血化瘀法投以方藥治療。導(dǎo)師繼承并發(fā)展徐氏思想，認(rèn)為崩漏瘀熱互結(jié)是其根本病機(jī)，治療大法為涼血化瘀塞流，標(biāo)本兼治澄源，益氣養(yǎng)血復(fù)舊。學(xué)生有幸侍診于旁，親臨教誨，現(xiàn)將徐師治療崩漏的經(jīng)驗介紹如下。

病因病機(jī)

徐師認(rèn)為崩漏病因病機(jī)復(fù)雜多樣，既有脾腎不足、陰陽偏衰之本虛，又有因虛、邪而致熱瘀之標(biāo)實(shí)[5]，根據(jù)臨床經(jīng)驗將崩漏概括為熱、瘀、虛3個方面。其主要病機(jī)是胞宮蓄溢失常，沖任血海藏瀉無度。

1 血熱

陰虛則血熱，臨床可見素體陰虛或病久傷陰之人虛火內(nèi)盛，沖任失約，經(jīng)血非時而下，而失血愈久則陰虛愈盛，故崩漏難愈；亦有素體陽盛之人，常肝火旺盛，或抑郁化火，或過服溫燥，或外感熱邪，擾動血海，血海失司以致崩漏；亦有值經(jīng)行前后，胞脈空虛之時，貪涼喜冷以致濕邪入體化熱，阻滯胞宮，以致熱擾沖任，迫血妄行而發(fā)為崩漏。

2 血瘀

血瘀則阻礙氣血運(yùn)行，舊血不去，新血不安，臨床可見肝郁氣滯之人郁久成瘀；或經(jīng)期產(chǎn)后等特殊時期感受寒邪以致血瘀；或熱灼津血而致血瘀；或婦科術(shù)后，瘀血難消，留而為邪；或過用收斂收澀之品成瘀；或舊瘀積于胞宮而成癥，阻滯胞宮再生新瘀；或體虛無力無法行血而致血瘀，最終沖任經(jīng)脈受阻，阻礙氣血，血溢妄行。

3 脾腎虛

飲食、勞倦、情志損傷脾氣，脾虛則統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固，最終無法固攝經(jīng)血；或有先天稟賦不足，腎氣弱，沖任虛，或房勞多產(chǎn)損傷腎氣，或絕經(jīng)期天癸竭、腎氣衰，則經(jīng)血無約，非時而下；或淋漓日久，脾腎兩虛，氣隨血脫，氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，再發(fā)崩漏。

徐師教誨：“崩漏發(fā)病，臨床常非單一病因所致。臨床可見虛中夾實(shí)、內(nèi)寒外熱、肝腎同病、肝脾同病，或心脾肝腎同病等多種表現(xiàn)，故臨床所見之崩漏常遷延難愈，患者尤苦，醫(yī)者當(dāng)以仁慈之心審患者之疾。”

審證求因，審因論治

徐師常言：“中醫(yī)強(qiáng)調(diào)審證求因，但臨床上崩漏患者往往病情復(fù)雜，‘有本病不見而標(biāo)病見者，有標(biāo)本相反而不符者’[6]，真正做到‘求因’并不容易。所以臨床治病，則要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，在錯綜復(fù)雜的疾病表現(xiàn)中，找出關(guān)鍵所在，投以方藥，藥到效出，即所謂‘審證求因，審因論治’”。徐師傳承徐氏婦科治療崩漏經(jīng)驗，將崩漏分為血熱證、血瘀證以及脾氣虛證三大證型[7]，臨床上各有其特點(diǎn)：①血熱證可見陰道出血量多，色紫紅或鮮紅，質(zhì)黏稠，兼見口干口渴、咽干口燥等熱證表現(xiàn)，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。徐師以清化固經(jīng)湯投之，藥物組成：生地黃15g，白芍10g，益母草10g，生卷柏10g，紅茜草10g，紫珠草10g，拳參10g，地榆10g，丹皮10g，黃芩10g，黃柏10g，炒蒲黃10g。方中丹皮、黃柏、卷柏、茜草、紫珠草、拳參涼血止血；生地黃、白芍養(yǎng)血止血；炒蒲黃化瘀止血；益母草縮宮止血。其方清熱涼血，主治血熱崩漏。②血瘀證可見陰道出血淋漓不止，色紫黯有血塊，下腹脹痛，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉弦。徐師以逐瘀止崩湯投之，藥物組成：當(dāng)歸10g，丹皮10g，丹參10g，五靈脂10g，川芎5g，炒艾葉3g，龍骨15g，牡蠣15g，烏賊骨10g，制沒藥5g，三七粉3g，阿膠10g，炒蒲黃10g。方中當(dāng)歸、川芎調(diào)經(jīng)活血；丹皮、丹參、沒藥、五靈脂活血逐瘀止痛；阿膠、艾葉溫經(jīng)止血；龍骨、牡蠣、烏賊骨止血固澀；三七、蒲黃消瘀止血。全方逐瘀止血，主治血瘀崩漏。③脾氣虛證可見陰道出血色淡紅、質(zhì)稀，頭暈心悸，面色萎黃，氣短疲乏，眼瞼浮腫，目眥淡白，舌質(zhì)淡紅，舌邊有齒痕，苔薄白，脈象沉緩或虛大。徐師以固沖湯投之，藥物組成：黨參10g，山萸肉10g，白芍10g，炒白術(shù)10g，黃芪15g，煅龍牡各20g，烏賊骨10g，紅茜草10g，炒荊芥10g，炒地榆10g，樗白皮10g。方中黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣固沖攝血；白芍、山萸肉補(bǔ)肝腎益沖任；龍骨、牡蠣峻補(bǔ)督脈，攝納元?dú)?，澀血養(yǎng)益而不留邪傷正；烏賊骨止血而不留瘀；茜草、荊芥、地榆、樗白皮固沖止血。全方補(bǔ)脾攝血，益氣調(diào)經(jīng)，主治脾虛氣陷之崩中漏下。臨床上若疾病錯綜復(fù)雜，一病見多證，需要抓住其主要矛盾，兼顧次要矛盾，投以方藥，藥達(dá)關(guān)鍵，方能藥到病除。

明辨虛實(shí)，補(bǔ)瀉兼施

徐師總結(jié)徐氏以及眾多醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為崩漏不外乎熱、瘀、虛三類，然熱證又分虛熱、實(shí)熱，瘀證日久又可見虛證，虛證亦可兼有實(shí)證表現(xiàn)。例如熱證崩漏，徐師認(rèn)為熱證多可傷陰，臨床見熱證患者，常加入養(yǎng)陰之藥。出血期患者以止血為要，治療時當(dāng)以清熱養(yǎng)陰，涼血止血為法；血止后以調(diào)理善后為要，治以養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)腎調(diào)沖為主，意在恢復(fù)胞宮藏瀉功能。故徐師治療熱證崩漏，常重用清熱養(yǎng)陰，涼血止血之品，方選自擬固經(jīng)湯：生地15g，白芍15g，當(dāng)歸10g，丹皮10g，山梔10g，黃芩10g，貫眾10g，茜草10g，大薊10g，旱蓮草10g，仙鶴草10g，地榆10g，側(cè)柏葉10g，蒲黃炭10g，拳參10g。方中重用生地黃、白芍養(yǎng)血滋陰，丹皮、山梔、黃芩、茜草、拳參、貫眾、側(cè)柏葉、地榆、大薊涼血止血，旱蓮草涼血止血兼滋補(bǔ)肝腎[8]，仙鶴草收斂止血兼有補(bǔ)虛，蒲黃炭化瘀止血。全方共奏清熱養(yǎng)陰，涼血止血之功。血止后在原來用藥的基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況加枸杞子、茺蔚子、沙苑子、女貞子、菟絲子等補(bǔ)腎調(diào)沖之藥以澄源善后。

重視陰陽，分期論治

徐師向來重視月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化，將月經(jīng)周期分為 4 期：月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。對于崩漏血止后，徐師會根據(jù)月經(jīng)周期4個分期階段陰陽轉(zhuǎn)化特點(diǎn)并結(jié)合基礎(chǔ)體溫趨勢用藥[9]，以期陰陽動態(tài)平衡。月經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，胞宮瀉而不藏，此時胞宮經(jīng)血盛滿而溢[10]，基礎(chǔ)體溫降低，重在助陽活血、補(bǔ)益氣血，常加入當(dāng)歸、川芎、生地黃、熟地黃之藥以助胞宮；經(jīng)后期陰長陽消，此時經(jīng)血排出后，陰血不足，胞宮空虛[11]，重在滋陰養(yǎng)血，幫助胞宮由虛向盛轉(zhuǎn)化，常用生地、白芍、黃精、當(dāng)歸等滋陰養(yǎng)血的藥物；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，基礎(chǔ)體溫開始上升，此時需要補(bǔ)瀉兼施、以瀉為主，常用王不留行、路路通等通絡(luò)之藥，添加香附、玫瑰等藥以疏肝理氣，再佐以淫羊藿、山茱萸等補(bǔ)益肝腎之品，促使卵泡成熟并排出[12]；經(jīng)前期陽長陰消，月經(jīng)即將來潮，此時基礎(chǔ)體溫偏高，此時重在補(bǔ)腎培元，佐以養(yǎng)血滋陰之品，常用熟地、巴戟天、菟絲子、枸杞子、生地黃、熟地黃、女貞子、續(xù)斷等，助胞宮氣血得充，為經(jīng)期來潮蓄積儲備。

參考年齡，因人而異

徐師特別重視崩漏后期的調(diào)周復(fù)舊，調(diào)周復(fù)舊是血止后恢復(fù)正常月經(jīng)周期的階段，是鞏固治療的重要舉措，是預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[13]，徐師根據(jù)不同年齡階段女子的不同生理特點(diǎn)調(diào)理月經(jīng)周期[14]，各有側(cè)重。青春期女子，腎氣未充[15]，沖任剛通，治療上重在補(bǔ)腎氣調(diào)沖任，使腎氣盛，沖任通，氣血充，以建立規(guī)則的月經(jīng)周期；育齡期，經(jīng)帶胎產(chǎn)乳均耗傷氣血，且常有肝郁不舒[16]，治療上重在調(diào)氣血、疏肝郁，使肝氣通暢、氣血調(diào)和；圍絕經(jīng)期，腎氣漸衰，天癸漸絕，沖任漸虛，此時患者肝脾腎陰陽失調(diào)[17]，常出現(xiàn)失眠多夢，手足心熱等陰虛證，治療上更側(cè)重在固沖任的基礎(chǔ)上補(bǔ)肝腎或健脾胃以補(bǔ)養(yǎng)先天，從而達(dá)到減少出血、平衡脾腎陰陽、強(qiáng)固腰膝、延緩衰老等目的；另外對于圍絕經(jīng)期女性，徐師還特別重視西醫(yī)的檢查和診斷，若崩漏反復(fù)，會根據(jù)患者的實(shí)際情況權(quán)衡手術(shù)治療與保守治療的利弊[18]，站在患者角度選擇最優(yōu)方案。

病案舉隅

馮某，女，48歲，已婚，農(nóng)民，2022年6月22日初診。主訴：月經(jīng)淋漓不盡2周。患者14歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)欠規(guī)則，28～30d行經(jīng)一次，經(jīng)期3～4d，月經(jīng)量少，色淡紅，有血塊，有腰酸，無腹痛。2022年4月3日月經(jīng)來潮，一直淋漓不盡，量少，色黑，有血塊，有腰酸，無腹痛。5月3日外院超聲示：內(nèi)膜7mm，子宮肌瘤38×44mm，右附件囊腫17×26mm。性激素六項：P：0.62nmoL/L，E2：291.67pmoL/L，F(xiàn)SH：8.04IU/L，LH：2.62IU/L，PRL：31.21ng/mL，T：0.4nmoL/L。5月5日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行診刮術(shù)，5月7日病理回示：子宮內(nèi)膜單純性增生。6月7日月經(jīng)再次來潮，量少，色暗，有血塊，伴有腰酸腹痛，月經(jīng)期已有半月仍淋漓不盡，恐與前次月經(jīng)癥狀相似，不堪其擾，遂尋求徐師幫助。白帶量中等，色白，質(zhì)清，無異味。否認(rèn)妊娠可能。2-0-0-2（1993年順產(chǎn)1女，1998年順產(chǎn)1子）。平素氣短乏力，飲食可，二便正常，睡眠欠佳，入睡困難，多夢易醒。既往無基礎(chǔ)疾病。淡紅舌，舌邊見齒印，薄白苔，脈細(xì)緩。病史明晰，中醫(yī)診斷為崩漏，辨證為脾虛氣陷證，西醫(yī)診斷為異常子宮出血?；颊咴陆?jīng)淋漓不盡已有半月，急當(dāng)治標(biāo)，兼顧治本，治宜健脾補(bǔ)氣攝血，方用自擬固沖湯，方藥：黨參10g，炒白術(shù)10g，煅龍牡各20g（先煎），山萸肉10g，烏賊骨10g（先煎），紅茜草10g，炒荊芥10g，炒地榆10g，樗白皮10g，白芍10g，黃芪15g，合歡皮10g，茯神10g。7劑，1劑/d，水煎，早晚分兩次溫服。

6月30日二診?；颊咦栽V服藥后血漸止，遂服完7劑，前來復(fù)診。Lmp：2022年6月7日—6月25日，量少，色暗，有血塊，伴有腰酸腹痛。白帶如常，否認(rèn)妊娠可能，飲食、二便如常，睡眠較前有所改善。但患者憂慮其子宮肌瘤，外院建議手術(shù)治療，患者遂詢問是否有保守治療方法。徐師詳顧病史，外院超聲提示子宮肌瘤38×44mm，中醫(yī)稱之為癥瘕，崩漏為經(jīng)亂之甚，其發(fā)病常非單一原因所致，患者癥瘕亦可能為崩漏發(fā)生之病因?；颊叽藭r所處時間為崩漏血止之后，應(yīng)澄源兼顧復(fù)舊，查見舌暗，舌邊見齒印，薄白苔，脈細(xì)緩。治宜化瘀消癥，益氣健脾，方用化癥湯加減，方藥：茯苓10g，檳榔10g，山楂10g，桃仁10g，黃芪10g，三棱10g，莪術(shù)10g，桂枝6g，雞內(nèi)金10g，紅花10g，丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，太子參10g，合歡皮10g，茯神10g。14劑，服藥方法同前，月經(jīng)來潮量多時可暫緩服藥。

7月20日三診。Lmp：2022年7月10日—7月15日，量中，色紅，血塊量多，無腰酸腹痛。復(fù)查超聲回示：內(nèi)膜4mm，子宮肌瘤28×30mm。子宮肌瘤較前縮小，患者大喜，自訴服藥后睡眠飲食皆可，二便如常，否認(rèn)妊娠可能。查見舌脈同前。效不更方，原方繼續(xù)服用14劑。

8月5日四診。Lmp：2022年7月10日—7月15日，患者訴偶有入睡困難，偶有乏力癥狀，飲食、二便如常，否認(rèn)妊娠可能。舌淡，舌邊見齒印，薄白苔，脈細(xì)緩?；颊邽楸缆┖笃?，塞流澄源之后，理應(yīng)復(fù)舊，且為經(jīng)前期，治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖調(diào)經(jīng)，方用補(bǔ)腎八珍湯，方藥：黨參10g，菟絲子10g，白術(shù)10g，山藥10g，生地黃10g，沙苑子10g，茯苓10g，川芎5g，炙甘草5g，當(dāng)歸10g，白芍10g，枸杞子10g，太子參10g，茺蔚子10g，黃芪10g，茯神10g。14劑，服藥方法同前。

8月25日五診。Lmp：2022年8月9日—8月14日，量中等，色鮮紅，無血塊，無腰酸腹痛?；颊咦栽V乏力氣短癥狀較前改善，睡眠飲食可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。效不更方，繼續(xù)原方內(nèi)服14劑，囑其按時復(fù)診。

后循前法治以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、健脾益氣，繼續(xù)服藥2月，隨訪3月，崩漏未再發(fā)。

按：李杲認(rèn)為：“崩漏發(fā)生主要是因為脾胃虛損、陰火下迫[19]”。脾氣虛弱則固攝無權(quán)，以致經(jīng)血妄行。本病案中患者已將近七七之年，三陰弱、沖任虧、天癸竭，所以止血同時需要補(bǔ)養(yǎng)先天，穩(wěn)固后天[20]，治宜溫腎健脾，益氣攝血?；颊叱踉\時月經(jīng)淋漓不盡已有半月，且患者為刮宮術(shù)后崩漏再發(fā)，此時急當(dāng)塞流，治宜健脾補(bǔ)氣攝血，方用自擬固沖湯，黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾以穩(wěn)固后天；白芍、山萸肉補(bǔ)益肝腎以補(bǔ)養(yǎng)先天；龍骨、牡蠣澀血養(yǎng)益而不留邪傷正；烏賊骨收澀且活血，止血又無留瘀之患；茜草、荊芥、地榆、樗白皮固沖止血；根據(jù)患者焦慮情況加茯神、合歡皮以安神寧心。二診時患者血已止，塞流之法有效，但不可掉以輕心，后期還需要澄源復(fù)舊?；颊哂凶訉m肌瘤病史，為瘀血成癥、阻滯胞宮，癥瘕不消恐崩漏再發(fā)。此時宜活血化瘀、益氣養(yǎng)血，緩消癥塊同時助下次月經(jīng)到來。三診時患者查超聲提示子宮肌瘤縮小，確見成效，原方繼服2周。四診時患者崩漏血止后期，且為經(jīng)前期，正宜復(fù)舊之時，治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖調(diào)經(jīng)，方用補(bǔ)腎八珍湯，方中四君子加山藥健脾益氣，以資化源；四物加沙苑子、枸杞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎，填精養(yǎng)血。補(bǔ)腎八珍湯側(cè)重調(diào)補(bǔ)脾胃，意在澄源復(fù)舊，同時也發(fā)揮了東垣的“下血癥須用四君子補(bǔ)氣藥收功”，再根據(jù)患者乏力、入睡困難等情況加黃芪、茯神。五診時患者月經(jīng)已然如常，諸證悉減，藥既中鵠，繼守原法?；仡櫜∈?，患者之病證在于脾腎虛兼有瘀血阻絡(luò)，塞流時需要兼顧澄源，于止血藥中加入益氣養(yǎng)血、活血化瘀之品，止血且顧養(yǎng)血，澀血而不留瘀；而血止后則謹(jǐn)遵澄源復(fù)舊原則，旨在補(bǔ)脾腎善其后，以防崩漏再發(fā)。

結(jié)語

崩漏是月經(jīng)病中的常見重癥，塞流、澄源、復(fù)舊三大治法也一直被后世沿用至今[21]。徐師認(rèn)為所謂治崩三法：塞流，即治標(biāo)為主，或治標(biāo)為主同時兼顧治本，治宜因勢利導(dǎo)，快速塞流止血；澄源，即以治本為主或兼顧治標(biāo)，血止后根據(jù)個體化差異選方用藥；復(fù)舊，即標(biāo)證初愈，本亦虧虛，此時宜固本善后，補(bǔ)益氣血，以恢復(fù)正常的月經(jīng)。治崩三法是臨床辨證論治后選方用藥所要達(dá)到的主要目的，互為補(bǔ)充，缺一不可。徐師繼承徐氏婦科觀點(diǎn)，認(rèn)為塞流實(shí)非上策之舉，臨床萬不可見血止血，酸澀斂膩之類藥若是用之不當(dāng)，恐有滯邪留瘀、加重病情之弊。因此，止血必須澄源以及復(fù)舊，積極尋找病因，促使患者正氣恢復(fù)，防止崩漏再發(fā)。徐師臨證時善于運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，注重結(jié)合月經(jīng)周期不同階段氣血陰陽的變化規(guī)律，順應(yīng)自然與人體的統(tǒng)一，止血之中又寓養(yǎng)血之法，補(bǔ)清相宜，通澀得當(dāng)。止血之后又根據(jù)個人實(shí)際情況投以得當(dāng)之藥，固本培元，調(diào)理善后，以防復(fù)發(fā)，臨床上治療崩漏常有獨(dú)特療效。