阮詩瑋運(yùn)用柴胡類方治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)拾遺※

楊運(yùn)劼 阮詩瑋

慢性腎臟病為臨床多發(fā)病、常見病。其臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無特效的治療措施。2023年最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國慢性腎臟病的患病率為8.2%[1]。中醫(yī)藥因其整體的辨證觀，在改善患者生活質(zhì)量，延緩慢性腎臟病進(jìn)展方面，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

柴胡類方是以《傷寒論》小柴胡湯為核心代表的一類方劑群，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡疏肝散、四逆散等[2]?，F(xiàn)今眾多醫(yī)家應(yīng)用柴胡類方于慢性腎臟病的治療方面，得心應(yīng)手，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效可觀，如：杜雨茂教授善用小柴胡湯加減治療腎病綜合征[3]；中日友好醫(yī)院李平主任喜用小柴胡湯加味治療慢性腎衰竭[4]；南方醫(yī)科大學(xué)陳寶田教授自創(chuàng)“小四五湯”[5]，即小柴胡、四物湯、五苓散合方，以扶正祛邪，利水消瘀，用于治療急慢性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。

阮詩瑋教授（以下簡(jiǎn)稱為“阮師”）是福建省名中醫(yī)，第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。阮師躬耕杏林四十余載，融古貫今，擷采眾長，德藝雙馨，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證善用柴胡類方治療慢性腎臟病，療效凸出。筆者有幸侍診于旁，不揣鄙陋，試總結(jié)阮師經(jīng)驗(yàn)于下，以饗各位同道。

1 柴胡類方源流考

類方指在藥物組成和主治病證方面具有某種相似性的一類方劑[6]。類方的研究始于孫思邈《千金翼方》中“方證同條，比類相附.....倉卒易知”[7]之論，該論乃是開啟“方證相應(yīng)”大門的鑰匙，受到了后世諸多醫(yī)家之推崇。及至明代，施沛所著的《祖劑》[8]，遵《靈樞》《素問》之意為旨，宗仲景之方為祖，將明以前相近方劑進(jìn)行整理歸納，奠定了類方研究的基礎(chǔ)。此后徐靈胎在其基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，提出“不類經(jīng)而類方”[9]的觀點(diǎn)，撰《傷寒論類方》一書，將“以方類證，證從方治”思想體現(xiàn)得淋漓盡致，其中“方之治病有定，而病之遷延無定，知其一定之治，隨其千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽……”[9]的見解，表明其對(duì)類方思想體系的贊同。發(fā)展至近現(xiàn)代，左季云先生的《傷寒論類方匯參》，段苦寒先生的《中醫(yī)類方辭典》，黃煌教授的《中醫(yī)十大類方》[10]，均為研究類方之經(jīng)典著作?，F(xiàn)今，諸多學(xué)者對(duì)類方的定義及內(nèi)涵持不同的意見，如：何氏[11]認(rèn)為類方是指與祖方組成、主治、功效方面極為類似的一類方劑；邢氏[12]則提出類方證群的概念，認(rèn)為類方為組成相類似的一類方劑，這類方劑同樣對(duì)應(yīng)著相似的證候群。因此，類方的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵可認(rèn)為是“方證相應(yīng)”。

柴胡類方，目前公認(rèn)的說法是以小柴胡湯為主要代表的一類方藥?！秱摗返?6條明文記載“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”等柴胡八證，并在條文后詳列數(shù)個(gè)加減法，意在示人以規(guī)矩，故其變化靈活多樣，類方數(shù)量眾多，又因其“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的條文精神，后世醫(yī)家多有所發(fā)揮，故柴胡類方治療的病種龐雜，臨床應(yīng)用廣泛，深得醫(yī)者之喜愛?！秱s病論》中，柴胡類方涉及小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯等。孫思邈所著的《千金翼方》[13]包含了小柴胡湯、柴胡加大黃芒硝桑螵蛸湯等7 首柴胡類方?！蹲鎰穂8]于仲景小柴胡湯門下有柴胡去半夏加栝蔞湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等7首柴胡類方。左季云所著的《傷寒論類方匯參》[14]中柴胡類方共有6首。段苦寒所著的《中醫(yī)類方辭典》[15]中柴胡類方與《祖劑》同。黃煌教授所著的《十大中醫(yī)類方》[16]于柴胡類門下載13方，其中有6方出自《傷寒論》。劉渡舟所著的《新編傷寒論類方》[17]列舉了小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散，共7 首柴胡類方。柳少逸所著的《柴胡類方及其應(yīng)用》新添鱉甲煎丸、柴胡去半夏加栝蔞湯2方。馮世綸[18]指出薯蕷丸、澤漆湯、奔豚湯、黃芩加半夏生姜湯均可歸屬于柴胡類方范疇。胡希恕先生發(fā)皇古義，融會(huì)新知，倡導(dǎo)柴胡類方靈活加減，并與其他經(jīng)方相合用，從而大大提高了臨床療效[19]，如小柴胡湯與當(dāng)歸芍藥散共用解表止腹痛，小柴胡湯與桂枝茯苓丸合用祛頑痰痼瘀，小柴胡湯與苓桂術(shù)甘湯同用治少陽飲停等。國醫(yī)大師梅國強(qiáng)喜用柴胡之劑，提出“復(fù)用經(jīng)方，便是新法”[19]，如柴胡溫膽湯、柴胡四物湯、柴胡陷胸湯等，匠心獨(dú)運(yùn)，圓機(jī)活法，大大拓展了柴胡類方的臨床應(yīng)用范圍。

綜上，柴胡類方是以小柴胡湯為祖方衍生的一系列方劑。然而因古代醫(yī)籍之中缺乏對(duì)其系統(tǒng)的論述，因此關(guān)于柴胡類方的明確概念及內(nèi)涵在古籍中并未見到。故現(xiàn)今對(duì)于柴胡類方尚待進(jìn)一步整理及考究。

2 柴胡類方治療慢性腎臟病理論基礎(chǔ)

2.1 小柴胡湯主治、功效及現(xiàn)代研究柴胡類方之中，首推小柴胡湯，乃治少陽病之主方。其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，為仲景集“和”法大成之作。阮師指出，本方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)，外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，可疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。該方主治邪在少陽半表半里之寒熱往來、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩、脈弦細(xì)等，針對(duì)病性總屬正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜、樞機(jī)不利者，有著良好的療效。正如《傷寒論》101 條明訓(xùn)：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”其方可廣泛應(yīng)用于外感內(nèi)傷諸病，誠開后世治療萬病之法門，是故歷代喜用“柴胡劑”者名醫(yī)輩出，如：清代名醫(yī)陳平伯因善用“柴胡劑”，被后世稱為“陳柴胡”；川蜀名醫(yī)江爾遜被稱為“柴胡傷寒名醫(yī)”；亦有劉渡舟老被譽(yù)為“劉柴胡”；胡希恕先生因喜用“大柴胡湯”而聞名，故有“大柴胡先生”之美譽(yù)……小柴胡湯之所以為后世醫(yī)家所推崇，其關(guān)鍵在于“和”字，體現(xiàn)有三：一者，扶正祛邪，正邪兼顧，謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期；二者，斡旋氣機(jī)，既升且降，該方主藥柴胡辛平稟肝膽春木之氣從左而升，黃芩苦寒肅殺秋金之氣從右而降，加以姜、夏燥濕理痰以清道路，參、棗、草入中焦樞紐以從其根，正合“少陽主樞”之能；三者，攘外安內(nèi)，外證得之，可和解少陽以散邪和樞機(jī)，而內(nèi)證得之，則可疏利三焦以化氣調(diào)陰陽。故應(yīng)用小柴胡湯加減可扶正祛邪，疏利氣機(jī)，通調(diào)水道，從而使正氣得復(fù)，邪氣得解，針對(duì)慢性腎臟病“脾腎虛損，濕濁停滯，瘀毒互結(jié)”的病機(jī)，可達(dá)推陳致新、邪祛正安之效。相關(guān)臨床研究[20]表明，小柴胡湯可有效緩解慢性腎功能衰竭患者的自覺癥狀，且在降低血肌酐、尿素氮，及提高腎小球?yàn)V過率方面，療效顯著。此外，丁氏等[21]通過實(shí)驗(yàn)證明小柴胡湯可調(diào)節(jié)慢性腎炎患者機(jī)體免疫紊亂，明顯改善炎癥反應(yīng)，并能減少尿蛋白的漏出等。這些研究為小柴胡湯治療慢性腎臟病提供了堅(jiān)實(shí)可靠的依據(jù)。

2.2 慢性腎臟病關(guān)乎“少陽”慢性腎臟病發(fā)病與少陽休戚相關(guān)，有學(xué)者指出少陽病為腎臟病的成因或誘因之一[22]，具體可體現(xiàn)為以下兩點(diǎn)。其一，慢性腎臟病發(fā)病隱匿，病程遷延，纏綿難愈，預(yù)后欠佳，故臨床上呈現(xiàn)出“臟腑虛損，易感外邪，起病隱匿，時(shí)發(fā)時(shí)緩，纏綿難解”的臨床特征，此恰與《傷寒論》97 條所論少陽“正邪分爭(zhēng)，寒熱往來，休作有時(shí)”的特點(diǎn)相符。其二，慢性腎臟病早期多表現(xiàn)為乏力、腰酸、蛋白尿、血尿等，病變至中晚期，根據(jù)其“浮腫、尿少、惡心、嘔吐”等臨床特點(diǎn)，可歸屬為“水腫、癃閉、虛勞、關(guān)格、溺毒”等疾病范疇。而少陽主膽腑與三焦。膽與肝互為表里，主疏泄條達(dá)一身之氣機(jī)，敷布精微，榮養(yǎng)全身，又主升發(fā)蒸騰，助陽氣溫煦長養(yǎng)臟腑百骸，形體官竅，故有“凡十一臟皆取決于膽”之說；依據(jù)《難經(jīng)·六十六難》條文精神，三焦為原氣之別使，主通行三氣，自上而下，由內(nèi)而外，經(jīng)歷于五臟六腑，所謂“水谷之道路，氣之所終始”。華佗《中藏經(jīng)》對(duì)三焦為元?dú)馔ń抵缆纷髁撕芎玫脑忈專骸叭拐摺傤I(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。”此外，《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！彼褐x，除賴于肺之通調(diào)，脾之轉(zhuǎn)輸，腎之開闔，膀胱之氣化外，亦與三焦暢達(dá)密切相關(guān)。若三焦宣上疏中導(dǎo)下功能失常，則津液不循常道，水濕泛溢肌膚，痰飲、濕濁等陰邪由生。故少陽為病，疏泄溫煦失職，三焦水道壅滯，氣機(jī)升降失調(diào)，濁毒蓄積為害，正如《靈樞·本輸》所云：“三焦者……實(shí)則閉癃，虛則遺溺?！薄蹲C治匯補(bǔ)》云：“既關(guān)且格，必小便不通……徒增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……”此正與慢性腎臟病“臟腑氣化失司，升降失調(diào)，代謝紊亂，清濁相干”的病機(jī)特點(diǎn)[23]相契合。故臨床上基于少陽的生理、病理特點(diǎn)，可從“少陽”論治慢性腎臟病。目前，持此觀點(diǎn)之醫(yī)家不在少數(shù)。如陳以平教授[24]提出中重癥IgA腎病的核心病機(jī)為三焦氣機(jī)水火交織紛紜，故臨證運(yùn)用柴胡劑斡旋三焦，燮理氣機(jī)，通調(diào)水道，以期撥亂反正，從而恢復(fù)機(jī)體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。于俊生[25]在慢性腎功能衰竭的治療中，立“和解少陽”為治療大法，選用小柴胡湯運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，并根據(jù)疾病早、中、晚期之不同，酌情加減用藥。王茂泓[26]基于對(duì)慢性腎臟病“厥陰為本，少陽為標(biāo)”的認(rèn)識(shí)，從少陽相火論治，從而使樞機(jī)得運(yùn)，氣機(jī)得通，水、濕、濁、瘀、毒等邪氣有所出路。

2.3 柴胡類方新議由于“類方”的概念在古籍中未明確提出，故目前諸多學(xué)者對(duì)類方內(nèi)涵的理解存在著主觀性和不確定性，使人莫衷一是，但是關(guān)于柴胡類方，主流觀點(diǎn)認(rèn)為是以小柴胡湯為代表的一類方劑。阮師指出，柴胡類方不應(yīng)只涉及與小柴胡湯加減相關(guān)的衍生方。有鑒于小柴胡湯寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、升降協(xié)調(diào)之特點(diǎn)，以及和解樞機(jī)、疏利三焦、升舉清陽的作用，阮師認(rèn)為柴胡類方的關(guān)鍵在于有柴胡、黃芩二藥，或至少有柴胡一味，且柴胡亦不必為方中主藥，如升陽益胃湯、清心蓮子飲、完帶湯、龍膽瀉肝湯等，均可歸屬于柴胡類方之范疇。阮師的新見，不僅深化了對(duì)柴胡類方的認(rèn)識(shí)，還大大拓寬了柴胡類方的應(yīng)用范圍。

3 阮師應(yīng)用柴胡類方治療慢性腎臟病具體臨床應(yīng)用

柴胡類方之核心藥物柴胡、黃芩二藥，柴胡升達(dá)，疏利氣機(jī)，火郁發(fā)之；黃芩苦寒，燥濕泄熱，清利膽火。二藥相伍，共奏疏肝利膽，和解清利之效。而柴胡一藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“味苦，平。主……飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！比~天士釋其“升達(dá)膽氣，則肝能散精，而飲食積聚自下……和解少陽，故主寒熱邪氣……得天地春升之性，入少陽以生氣血，故主推陳致新也”。阮師認(rèn)為慢性腎臟病的病機(jī)核心在于樞機(jī)不和[27-28]，三焦不利[28-29]，清陽不升[30]。因此，阮師總結(jié)提出柴胡類方治療慢性腎臟病的功效主要體現(xiàn)在“和樞機(jī)以解外，利三焦以和中，升清陽以舉陷”三大方面。

3.1 和解樞機(jī)，達(dá)邪外出《靈樞·根結(jié)》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！标P(guān)于“樞”，《說文解字》云：“樞，戶樞也。戶所以轉(zhuǎn)動(dòng)開閉之樞機(jī)也?！盵31]《辭?！丰尅皹袡C(jī)”為“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵”。通俗而解之，樞即為門戶之轉(zhuǎn)軸，其正常運(yùn)轉(zhuǎn)表現(xiàn)為門戶開合有常。對(duì)人體而言，樞被認(rèn)為是精微糟粕、能量交換之代謝場(chǎng)所[32]，氣機(jī)升降出入有序之關(guān)鍵[33]。由此可見，少陽樞機(jī)之于人體，牽一發(fā)而動(dòng)全身，其重要性不言而喻。故和解少陽，調(diào)和樞機(jī)，自能臟腑元真通暢，人即安和。慢性腎臟病患者因其血弱氣盡，腎元虧耗，腠理大開，御衛(wèi)失司，易招致外邪侵襲，邪正相搏，其勢(shì)相當(dāng)，正氣無力祛除邪氣由表而解，邪氣無力戰(zhàn)勝正氣而傳變于里，由此可見病不在太陽之表，亦不在陽明之里，更非三陰，而在少陽之半表半里，故其病程遷延，病情反復(fù)，纏綿不愈。故阮師認(rèn)為，單純扶正則有閉門留寇之虞，單純祛邪則有耗損正元之弊，唯扶正祛邪并重，和解表里，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，方可奏效，故選方以小柴胡湯加減，針對(duì)慢性腎臟病不慎外感，日久不愈，反復(fù)發(fā)作，療效良好。若證屬暑濕蘊(yùn)熱，濁邪閉郁，可易柴胡為青蒿，加強(qiáng)避穢化濁之力，或改方蒿芩清膽湯或自擬清暑退熱飲（香薷、厚樸、扁豆、金銀花、連翹、滑石、青蒿、青黛、黃芩、甘草）加減；久則暑濕傷及肺絡(luò)，加絲瓜絡(luò)、淡竹葉、荷葉；若證兼風(fēng)熱外感，加金銀花、連翹；如兼燥火內(nèi)郁，合連翹、梔子、薄荷；倘證屬飲邪內(nèi)聚，停滯犯肺，癥見咳嗽、痰白清稀有泡沫，阮師常宗仲景法“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”（此方于后世被稱為“六味小柴胡湯”），于小柴胡湯原方去參姜棗，加干姜、細(xì)辛、五味子以溫化痰飲；寒氣內(nèi)盛者，可加麻黃、桂枝、杏仁。

3.2 疏利三焦，調(diào)和氣水《靈樞·本輸》云：“腎合膀胱……少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者……屬膀胱，是孤之腑也，是六腑之所與合者。”且《難經(jīng)》有云：“三焦者，原氣之所別使也?！币谎砸员沃?，三焦為氣水運(yùn)行之通道，以腎中元?dú)鉃樵紕?dòng)力，呈輻射網(wǎng)狀內(nèi)聯(lián)于臟腑，外絡(luò)于肌腠，發(fā)揮其氣化輸布之功能，如此則水精四布，五經(jīng)并行。反之，慢性腎臟病因其久病，內(nèi)傷外感互相交織，致腎元虧耗，陰陽俱損，腎之主水蟄藏的功能受損，則三焦氣化失司，少陽樞機(jī)不利，肺之通調(diào)失職，脾之轉(zhuǎn)輸無力，腎之開闔無度，精微不得布散，泄漏于下則見蛋白尿、血尿；四末失卻榮養(yǎng)，肌肉不充則見乏力；氣機(jī)升降乖戾，清陽不升則為泄瀉便溏，濁陰不降則生納呆腹脹，甚則惡心嘔吐；水濕代謝異常，泛溢肌膚則見水腫；膀胱氣化失司，則見癃閉；濁毒蓄積，可見尿素氮、血肌酐升高。所謂“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！闭缋顥{于《醫(yī)學(xué)入門》論及：“腎病宜調(diào)和三焦?！惫嗜顜熍R證重視三焦與腎之聯(lián)系，治當(dāng)疏利三焦，調(diào)和氣水。所謂疏，指疏理氣機(jī)，而肝主一身之氣機(jī)，故亦有疏肝理氣之意。利，指利濕泄?jié)幔苟毫糁疂?、濁、瘀、毒等，咸得下趨，從二便而解。阮師常選柴苓湯加減，即小柴胡合五苓散，以調(diào)暢氣機(jī)，化氣行水，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。若兼見濕濁中阻，常改黨參為明黨參，加白扁豆、藿香、厚樸；濕濁蘊(yùn)熱，氣陰兩傷者，阮師常投清心蓮子飲加味。該方出自《太平惠民和劑局方》。原方由黃芪、人參、炙甘草、麥門冬、石蓮子、黃芩、地骨皮、車前子、茯苓9 味藥組成，主治“小便白濁，或有沙膜，夜夢(mèng)走泄，遺瀝澀痛，便赤如血……男子五淋，婦人帶下赤白；及病后氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱”，乃治療氣陰不足，心火上炎，腎虛濕熱下注之良方。書中亦言“發(fā)熱，加柴胡、薄荷”，阮師臨證常將此加味方用于慢性腎炎、慢性腎衰竭，癥見乏力倦怠，腰膝酸軟，尿中泡沫增多，且尿檢提示蛋白尿、血尿等，證屬氣陰兩虛，濕熱下注者，療效較佳。清心蓮子飲加味方中亦有柴胡、黃芩二藥，可歸屬于柴胡類方之范疇。值得注意的是，本方柴胡用量宜小不宜大，究其原因，一者取其輕清升發(fā)少陽，疏理肝氣，以復(fù)三焦氣化決瀆之職；二者，因葉天士有“柴胡劫肝陰”之說，該方本是針對(duì)氣陰兩虛，用之大量恐傷及肝陰肝血，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。再者，濕熱化火，流注經(jīng)絡(luò)，癥見耳聾目赤，脅痛口苦，小便赤澀，陰瘡濕疹等，常予龍膽瀉肝湯加減，方中柴胡瀉肝膽之火，黃芩泄三焦之熱，二藥相須，清熱利濕，瀉火存陰，亦當(dāng)屬柴胡類方。再有見慢性腎臟病婦女罹患陰道炎、盆腔炎等，常見白帶清稀量多，色淡無腥味，辨證屬脾腎兩虛，濕濁下注，阮師予完帶湯加減。傅青主認(rèn)為帶下病中白帶一疾乃因肝郁氣弱，脾濕土陷，濕盛陽衰，致帶脈失約，難以提系[34]。方中柴胡一藥，舒肝氣所以健脾氣，脾運(yùn)則濕消，又帶脈通于沖任，沖任隸屬肝腎，故疏肝亦能調(diào)和沖任，升舉帶脈，此亦柴胡之功。若情志怫郁，證屬肝氣郁滯，阮師常合四逆散或逍遙散，疏肝理氣，以順肝用。倘證屬肝郁血熱，則加丹皮、梔子。若久病肝腎陰虧，虛火上炎，阮師常投滋水清肝飲，方中柴胡一味，妙在疏肝，肝氣得舒，肝木為腎水涵養(yǎng)，則肝虛火熱漸平，亦當(dāng)屬柴胡類方。若證屬頑瘀阻滯，則予復(fù)元活血湯加減，方中柴胡引諸藥入肝，推陳致新，蕩滌瘀血，自有奇功。

3.3 升舉清陽，托毒勝濕少陽為小陽，弱陽，猶如初春始萌之陽氣，其內(nèi)涵有二：一者寓少火生氣，肇基伊始之象，以達(dá)溫煦涵養(yǎng)之功；二者寓意升發(fā)條達(dá)，欣欣向榮之征，以達(dá)敷布精微之效。少陽膽木對(duì)于五臟六腑之作用好比少陽春生之氣對(duì)自然界萬物之效果，正如李東垣所言：“膽者少陽春生之氣，春氣升則萬化安?！盵35]慢性腎臟病因久病不愈，多呈現(xiàn)“正虛邪戀，正虛邪盛”之局面，故阮師認(rèn)為升發(fā)少陽之氣，一者可資助臟腑之元?dú)?，提高抵御病邪之能力；二者可升舉清陽之氣，助正氣鼓舞邪氣外出；三者少陽甲膽法象風(fēng)木，風(fēng)藥輕清升達(dá)，既能搜剔腎絡(luò)余邪，又可勝利濕濁，亦可托毒外出，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，是為正治。故阮師擬升陽益胃湯加減，方中柴胡升散少陽正氣，升清舉陷，風(fēng)藥勝濕，以療腎病患者證屬脾土虛弱，濕濁下流而見“體重節(jié)痛，泄利下重”之疾。若脾虛氣陷，濕濁不著，癥見神疲乏力、脫肛腹瀉，可改予補(bǔ)中益氣湯加減。若素體正虛，又不慎罹患外邪，邪侵上竅，壅滯不解，化熱蘊(yùn)毒，癥見頭面紅腫、咽喉不利、痄腮發(fā)頤等，阮師予以普濟(jì)消毒飲加減，方中柴胡升散少陽正氣，可引諸藥上達(dá)頭目清竅，秉承“火郁發(fā)之”之理，托毒邪而外出，并佐黃芩瀉肺胃蘊(yùn)熱。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 咳嗽案張某，女，36 歲，2022 年5 月21 日初診。2 年前患者反復(fù)勞累后出現(xiàn)顏面伴雙下肢浮腫，體重增加20 余斤，伴尿中泡沫增多，遂住院治療，診斷為“腎病綜合征”，行腎穿刺活檢示“微小病變型腎病”，經(jīng)口服足量甲潑尼龍（40 mg/日），配合利尿、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對(duì)癥處理后，浮腫較前消退，之后逐漸減量激素（具體情況不詳），4 個(gè)月前已停用激素。8 日前患者因涉水淋雨，不慎外感，出現(xiàn)咽痛、咳嗽，就診于外院，予中藥治療（具體不詳），癥狀未見改善，遂來就診。辰下癥：咳嗽、咳痰，黃白相間，質(zhì)黏稠，不易咳出，咽痛而癢，畏風(fēng)惡寒，無發(fā)熱，無鼻塞流涕，雙側(cè)顳部自覺有抽掣樣疼痛，納可，寐淺易醒，口干而苦，泡沫尿，大便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦。查體：顏面輕度浮腫，滿月臉，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，雙下肢無明顯浮腫。輔助檢查：（2022 年5 月3 日）血生化示“白蛋白39.4 g/L，尿素氮2.94 mmol/L，肌酐56.7 μmol/L，尿酸206.4 μmol/L，GFR114.7 mL/min”；尿常規(guī)示“蛋白（-），隱血（-）”；24 h 尿蛋白定量為0.002 g/d。西醫(yī)診斷：①上呼吸道感染；②腎病綜合征，微小病變型腎病。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為邪犯少陽，飲逆犯肺證。治宜和解樞機(jī)，溫化寒飲。處方：六味小柴胡湯加減。藥用：柴胡6 g，黃芩10 g，姜半夏6 g，干姜6 g，五味子3 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，牛蒡子15 g，絲瓜絡(luò)15 g，魚腥草15 g，甘草3 g。7 劑，水煎，每日1 劑，早晚飯后分服。配合潑尼松小劑量使用（5 mg，qod）。1 周后復(fù)診隨訪，咳嗽已愈，浮腫消退，激素繼續(xù)維持原方案治療。

按 本案確診為微小病變型腎病，病程遷延，病勢(shì)冗長，久病漸傷腎元，氣陽衰微，水濕停聚，泛溢肌膚，故見顏面及雙下肢水腫；又因長期服用激素“純陽”之品，強(qiáng)陽得充，戕伐腎陰，久則正氣羸弱，不得行御司衛(wèi)外之職；1 周前不慎涉水淋雨，外感濕邪，與素體內(nèi)傷之停飲同類相召，故罹患此疾。《素問·熱論》云“傷寒一日，巨陽受之……；二日，陽明受之……；三日，少陽受之……”，患者病程已近旬日，邪非在太陽之表，亦非傳里入陽明，乃結(jié)于少陽半表半里，又因外感濕邪，素有停飲，加之“口苦，脈弦，偏頭痛”等少陽證悉具，故予六味小柴胡湯和解少陽，化飲利水。因咳嗽之痰黃白相間，慮其有化熱之弊，故加魚腥草宣肺散邪，清熱解毒；牛蒡子、蟬蛻疏風(fēng)散邪，清熱利咽，二藥為阮師治療慢性腎臟病蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)；桔梗祛痰止咳；恐久病傷及肺絡(luò)，故予絲瓜絡(luò)宣通肺絡(luò)，預(yù)培其損；為防腎病復(fù)發(fā)，故酌加小劑量激素免疫抑制，衷中參西，療效顯著。

4.2 尿濁案王某，男，11歲，2022年7月9日初診。2 年前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，就診于外院，當(dāng)時(shí)查尿常規(guī)示“尿蛋白（++）”，未系統(tǒng)治療。3個(gè)月前患者于外院行腎穿刺活檢示“輕度系膜增生型IgA 腎病，Lee 分級(jí)：Ⅱ級(jí)”，經(jīng)降尿蛋白、堿化尿液等對(duì)癥處理后，蛋白尿未見明顯減少，遂來就診。辰下癥：泡沫尿，偶有腰酸，口中和，平素易汗出，頭頸部為甚，納寐可，大便調(diào)。舌紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)滑。查體：咽后壁見少量淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大。輔助檢查：（2022 年7 月3 日）尿常規(guī)示“蛋白（+），隱血（-）”；血生化示“尿素氮3.2 mmol/L，肌酐58 μmol/L，尿酸504 μmol/L”；尿微量蛋白為129 mg/L。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)診斷：尿濁，辨為氣陰虧虛，濕熱下注證。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱利濕。處方：清心蓮子飲加減。藥用：石蓮子15 g，太子參15 g，地骨皮10 g，銀柴胡10 g，土茯苓15 g，黃芪12 g，麥冬15 g，車前草15 g，甘草3 g，黃芩6 g，滑石12 g，牛蒡子15 g，蟬蛻6 g。14劑，水煎，早晚分服。

2022 年7 月23 日二診：小便泡沫較前減少，情緒偶有波動(dòng)，時(shí)急躁易怒，舌邊尖紅，苔薄白，脈細(xì)滑略數(shù)。輔助檢查：（2022 年7 月20 日）血生化示“尿素氮3.6 mmol/L，肌酐60 μmol/L，尿酸482 μmol/L”，尿常規(guī)未見異常；尿微量蛋白：89 mg/L。予守上方加梔子5 g，鹽膚木15 g，14 劑。此后隨訪半年，尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，血尿酸較前下降，病情平穩(wěn)。

按 本案患兒素體稟賦不耐，腎元匱乏，封藏失職，精微泄漏，故見蛋白尿；然又因小兒純陽之體，感邪則有化熱動(dòng)火之勢(shì)，邪熱內(nèi)熾，暗耗陰精，加之平素易出汗，氣津更傷，齊頸而還，為濕熱蒸騰之象，遂成“氣陰虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)”之征。故投以清心蓮子飲加減，方中易柴胡為銀柴胡，加強(qiáng)清虛熱之力；佐以滑石滲利濕熱，從溺竅而解；牛蒡子、蟬蛻為阮師治療蛋白尿常用藥對(duì)，其效有二，一者御司衛(wèi)，防復(fù)發(fā)，攘外安內(nèi)，二者風(fēng)升生，勝濕濁，固蜇?cái)坎亍Ｋ幒髲?fù)查蛋白尿轉(zhuǎn)陰，然小兒陽旺之體，易煩躁，舌邊尖紅，為心火上炎，故加梔子清心除煩；鹽膚木為阮師降尿酸的經(jīng)驗(yàn)用藥。守方守法，鞏固療效。

4.3 腎衰案陳某，男，38 歲，2022 年5 月14 日初診。3 年前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)泡沫尿，遂于外院查尿蛋白（+++），血肌酐160 μmol/L（未見單），診斷為“慢性腎炎”，經(jīng)降壓、降尿蛋白、保護(hù)腎臟等對(duì)癥處理后，效果不顯，遂來就診。辰下癥：易疲乏，時(shí)有腰酸，勞累后加重，休息后稍緩解，口稍干，納寐可，泡沫尿，夜尿1次，大便日行3～4次，質(zhì)軟稀溏。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄微黃，脈沉細(xì)尺弱。既往史：高血壓病史1年余，最高血壓為170/95 mmHg，目前未服用降壓藥，血壓波動(dòng)在140/90 mmHg 左右。輔助檢查：（2022 年5 月13 日）血生化示“碳酸氫鈉21.7 mmol/L，尿素氮21.8 mmol/L，肌酐464.4 μmol/L，尿酸423.7 μmol/L，總膽固醇5.27 μmol/L；尿常規(guī)示“蛋白（+），隱血（+）”；尿微量白蛋白為116.26 mg/dl。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全。中醫(yī)診斷：慢腎衰，辨為脾腎虛損，濕濁下流證。治宜健脾補(bǔ)腎，升清利濕。處方：升陽益胃湯加減。藥用：太子參15 g，白術(shù)6 g，黃芪15 g，黃連6 g，姜半夏6 g，陳皮6 g，茯苓15 g，車前子15 g，防風(fēng)6 g，柴胡6 g，赤芍15 g，白芍15 g，六月雪15 g，大黃3 g，甘草3 g。14劑，水煎，早晚分服。

2022年5月28日二診：乏力、腰酸較前稍緩解，偶有反酸燒心感，大便日行2～3次，質(zhì)軟成形。輔助檢查：（2022年5月27日）尿常規(guī)示“蛋白（-），隱血（+）”。予守上方去大黃，改太子參為30 g，加蒲公英15 g，21劑。之后自行重方續(xù)服。

2022 年8 月20 日三診：上述癥狀均有改善，大便日行1～2 次，訴增咽癢，偶有咳痰，痰色白、質(zhì)黏、量少。輔助檢查：（2022 年8 月20 日）尿常規(guī)示“蛋白（±），隱血（+）”；血生化示“尿素氮15.8 mmol/L，肌酐411.7 μmol/L，尿酸419.5 μmol/L”。予守上方加牛膝15 g，牛蒡子15 g，蟬蛻6 g，14劑。

按 本案患者發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3 年余，病程長，病勢(shì)緩，血肌酐呈緩慢上升趨勢(shì)，故診斷為慢性腎功能不全?；颊咚伢w稟賦不足，加之勞役太過，起居失攝，傷及脾腎，脾為后天之本，水谷精微化生之源，腎為先天之本，臟腑元?dú)庵臼迹⑹мD(zhuǎn)輸，腎失蒸騰，水谷精微不得敷布全身，下注膀胱，則見蛋白尿、血尿；脾虛則不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉失卻其用，故見神疲乏力；脾胃虛弱，清陽不升，濕濁下流，故見怠惰嗜臥、大便稀溏；舌淡齒痕屬脾虛濕盛之象；脈沉為機(jī)體春生之令不行之跡；尺弱乃腎元虧損之征。故治宜升發(fā)少陽之氣，升舉清陽，強(qiáng)人胃氣，投升陽益胃湯加減，方中妙在柴胡、防風(fēng)，俾風(fēng)氣勝，濕氣蕩然無存。原方去澤瀉，改用車前子，其意有二：一者加強(qiáng)補(bǔ)腎力度；二者利小便以實(shí)大便。六月雪、大黃為阮師降低血肌酐的常用藥對(duì)，意在通腑降濁，使蓄積之濁毒從腸道而解。二診時(shí)患者訴癥狀緩解，大便轉(zhuǎn)成形，正如葉氏云“大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”，知藥已中病，故去大黃以防傷正；倍用太子參加強(qiáng)健脾益氣，養(yǎng)陰清熱之效；蒲公英則為反酸燒心而設(shè)。三診時(shí)患者增咽部不適，考慮為上焦痰滯蘊(yùn)熱之傾向，故予牛蒡子、蟬蛻疏散表邪，以先安未受邪之地。三診時(shí)復(fù)查腎功能較前改善，療效彰顯。

5 結(jié)語

慢性腎臟病病機(jī)錯(cuò)綜錯(cuò)雜，總體以“虛、濕、熱、濁、毒、瘀”為主。小柴胡湯為柴胡類方之代表，功在寒溫并用，攻補(bǔ)同施，燮理氣機(jī)，針對(duì)慢性腎臟病正相宜。阮師將柴胡類方的內(nèi)涵和應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，揭示其治療慢性腎臟病的作用機(jī)制在于和解樞機(jī)、疏利三焦、升舉清陽，以冀治療時(shí)抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)，莫失權(quán)衡。