肝癌切除手術(shù)患者目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)的證據(jù)總結(jié)

周毅峰，楊繼平，胡正中，袁浩

[湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院） a.手術(shù)部；b.檢驗(yàn)科，湖南長(zhǎng)沙 410005]

原發(fā)性肝細(xì)胞癌 （hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)病率在致死性腫瘤類別中高居第2 位，外科治療首選手術(shù)切除[1]。HCC 常合并肝硬化、慢性肝炎致使肝功能受損可發(fā)生糖代謝紊亂[2]，從而導(dǎo)致患者切口感染、HCC 早期復(fù)發(fā)、 心臟葡萄糖毒性損傷、急性腎損傷及多器官功能障礙、嚴(yán)重者引起患者死亡[3]。 血糖監(jiān)測(cè)是精準(zhǔn)控制血糖的基礎(chǔ)，有報(bào)道70%～85%的肝癌手術(shù)患者未監(jiān)測(cè)血糖， 且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的血糖監(jiān)測(cè)流程[4]。 目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)方案是護(hù)士根據(jù)目標(biāo)血糖值確定血糖監(jiān)測(cè)頻率、方法，指導(dǎo)護(hù)士在動(dòng)態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)下，遵醫(yī)囑實(shí)時(shí)調(diào)整胰島素劑量精準(zhǔn)控制血糖，減少高血糖/低血糖及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。 因此，本研究采用文獻(xiàn)研究法確定HCC 切除手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血糖控制目標(biāo)，及對(duì)應(yīng)的目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)方案，旨在為肝癌切除手術(shù)患者進(jìn)行規(guī)范化的血糖監(jiān)測(cè)、 異常血糖事件及并發(fā)癥的防控提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 問(wèn)題確立 根據(jù)PICO 原則確定循證問(wèn)題[6]，P（population）：HCC 肝切除手術(shù)患者；I（intervention）：目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)方案；C（comparison）：現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)措施；O（outcome）：術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)率，異常血糖發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率。 確定“肝癌切除手術(shù)患者目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)”為循證問(wèn)題。

1.2 文獻(xiàn)檢索 按照循證資源“6S”證據(jù)金字塔為依據(jù)[7]，從頂端向下檢索中國(guó)指南網(wǎng)，美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)，英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù) (National Institute for Health and Care Excellence，NICE)， 國(guó)際指南圖書館(Guidelines International Network，GIN)， 英格蘭學(xué)院間指南網(wǎng) (Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)， UpToDate，BMJ Best Practice，Cochrane Library，PubMed，Web of Science，EMbase，CINAHL，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)， 中國(guó)知網(wǎng)，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。以“原發(fā)性肝細(xì)胞癌/肝癌”、“肝臟切除手術(shù)/肝癌切除手術(shù)”、“糖尿病管理/血糖管理/血糖監(jiān)測(cè)/血糖控制”、“圍術(shù)期/術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后/手術(shù)”、“術(shù)后康復(fù)/加速康復(fù)外科”、“并發(fā)癥預(yù)防/高血糖預(yù)防/低血糖預(yù)防/應(yīng)激性高血糖預(yù)防” 為中文檢索詞。 以“primary hepatocellular carcinoma、liver neoplasms、liver cancer、 hepatectomy、 hepatocellular carcinoma、 diabetes management、blood glucose management、blood glucose monitoring、blood glucose control、perioperative、pre-operative、intraoperative、post-operative、surgery、Postoperative rehabilitation、accelerated rehabilitation surgery、complications、complicationprevention、abnormal blood glucose prevention、hyperglycemia prevention、hypoglycemia prevention、stress hyperglycemia prevention”為英文檢索詞；檢索期限從建庫(kù)到2023年4 月。 以PubMed 為例的檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):（1）文獻(xiàn)類型優(yōu)先選擇指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，資源不足的情況下選擇原始研究；（2）能獲取全文的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中/英文文獻(xiàn)。 （2）指南中已包含的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）指南采用英國(guó)臨床指南研究與評(píng)價(jià)量表 （The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[8]進(jìn)行評(píng)定，共包括6 個(gè)維度23 個(gè)條目，每個(gè)條目1～7 分（1=很不同意，7=很同意）， 推薦等級(jí)由6 個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化總分，綜合判斷該指南被推薦的等級(jí)。該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分減最小可能分值）/（最大可能分值減最小可能分值）×100%。 強(qiáng)烈推薦（A 級(jí)）：大部分條目得分為6 分或7 分， 多數(shù)維度的分?jǐn)?shù)＞60%；推薦（B 級(jí)）：得6 分或7 分的條目和得1 分或2 分的條目數(shù)量相近， 多數(shù)維度的分?jǐn)?shù)在30%～60%；不推薦（C 級(jí)）：大部分條目得1 分或2 分，多數(shù)維度的得分＜30%。 （2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用由荷蘭和加拿大的臨床流行病學(xué)、 循證醫(yī)學(xué)專家研制的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 （A Measure Tool to Assess Systematic Reviews-2，AMSTAR-2）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包含11 個(gè)評(píng)價(jià)條目， 評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚” 的判斷。 （3）專家共識(shí)、原始研究采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2015）的相應(yīng)評(píng)價(jià)工具[10]，對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”的條目＞4 個(gè)為低質(zhì)量，不予以納入。

1.5 證據(jù)匯總 本研究由2 名循證護(hù)理師承擔(dān)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、英文翻譯審校等工作。 證據(jù)提取有沖突時(shí)，研究小組共同討論商定。 本研究采用JBI 證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）[11]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分， 證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究初步檢索共獲得文獻(xiàn)1 095 篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題與摘要、閱讀全文后最終納入15 篇文獻(xiàn)[12-26]，指南6 篇，專家共識(shí)3 篇，原始研究6 篇，納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià),共納入6 篇指南[12-17]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分較高，均予以納入（表2）。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 納入專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果 納入3 篇專家共識(shí)[18-20]中，陳莉明等[18]的研究在評(píng)價(jià)條目“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果? 觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性?”；Duggan 等[20]的研究在評(píng)價(jià)條目“是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)?”評(píng)價(jià)為“否”，其他評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。 Vogt 等[19]的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.4 納入原始研究的評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的6 篇原始研究[21-26]，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.5 證據(jù)總結(jié) 通過(guò)對(duì)肝癌手術(shù)患者目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)的證據(jù)進(jìn)行匯總， 形成了18 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 肝癌手術(shù)患者圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)的證據(jù)匯總

3 證據(jù)分析

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建 構(gòu)建手術(shù)室、麻醉科、肝膽外科、內(nèi)分泌等科室的醫(yī)師護(hù)士的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)有效溝通，以便實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期連續(xù)專業(yè)的血糖監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療[21]。 英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合住院治療組[12]、澳大利亞糖尿病協(xié)會(huì)[13]等建議手術(shù)室、麻醉科、肝膽外科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)康復(fù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，有效溝通，全程記錄及交接，在圍術(shù)期不同治療階段給予專業(yè)規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)及治療， 形成全程鏈?zhǔn)降难潜O(jiān)測(cè)及管理模式， 促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上實(shí)施血糖治療，減少血糖對(duì)預(yù)后及康復(fù)的影響。

3.2 術(shù)前評(píng)估及健康教育 術(shù)前評(píng)估疾病、 肝功能、血糖等情況，并采取措施改善血糖，降低不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。 丁佑銘等[26]建議術(shù)前應(yīng)評(píng)估肝臟的疾病狀況、手術(shù)史、Child-Pugh 分級(jí)、肝炎肝硬化程度、甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）檢測(cè)等，采用葡萄糖代謝試驗(yàn)（oral glucose tolerance test,OGTT）評(píng)估肝臟糖代謝能力， 以便醫(yī)務(wù)人員術(shù)前預(yù)見(jiàn)性的調(diào)節(jié)肝功能，使術(shù)前血糖控制在正常水平。澳大利亞糖尿病協(xié)會(huì)[13]、Wang 等[14]建議評(píng)估血清糖化蛋白、即時(shí)檢測(cè)(point of care testing,POCT)、糖化血紅蛋白（HbA1c）等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，觀察肝癌糖尿病患者的血糖水平及控制情況，記錄診斷、糖尿病類型、常用藥物、HbA1c 水平（3 個(gè)月內(nèi)）和終末器官損傷的證據(jù)。Mendez 等[25]建議非糖尿病患者應(yīng)用劍橋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估高血糖的風(fēng)險(xiǎn)， 為圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)提供參考依據(jù)。 總之，應(yīng)對(duì)肝癌患者全面的術(shù)前評(píng)估，以便臨床改善術(shù)前血糖結(jié)果，優(yōu)化疾病狀態(tài)及機(jī)體功能，提升機(jī)體應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的能力。 全面的健康教育是促進(jìn)患者參與血糖管理及監(jiān)測(cè)， 提高自身血糖知識(shí)水平的重要措施，因此，本研究提取證據(jù)[13-14]建議臨床實(shí)施科學(xué)全面的健康教育。

3.3 目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)與追蹤方法 本研究納入文獻(xiàn)[12-20]分別提出不同治療階段的血糖控制目標(biāo)，確定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 d 血糖的目標(biāo)分別為5.0～7.2 mmol/L、6.0 ～10.0 mmol/L、＜12.0 mmol/L，POCT為首選監(jiān)測(cè)方法，并依據(jù)血糖值確定監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。而納入文獻(xiàn)呂素珍等[23]、Cammu 等[24]、Mendez 等[25]提出了肝癌手術(shù)患者圍術(shù)期的血糖控制目標(biāo)、 監(jiān)測(cè)時(shí)間，本研究整合證據(jù)制定目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)方案。對(duì)于HCC 手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)血糖異常者，確定目標(biāo)血糖值的監(jiān)測(cè)頻次及干預(yù)措施。 Gen 等[22]建議醫(yī)院應(yīng)用術(shù)中臨床決策支持工具追蹤和報(bào)告血糖變化情況，實(shí)現(xiàn)全程信息化的血糖監(jiān)測(cè)及預(yù)警， 也可結(jié)合醫(yī)院情況使用手術(shù)麻醉系統(tǒng)， 電子文書系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)信息化的監(jiān)測(cè)、追蹤及管理，為肝癌手術(shù)患者圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)提供指導(dǎo)依據(jù)。

3.4 異常血糖處理 肝癌患者因手術(shù)禁飲食、運(yùn)動(dòng)受限，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，用藥方案調(diào)整等可增加血糖波動(dòng)、高血糖或低血糖風(fēng)險(xiǎn)，另外肝硬化、原發(fā)性肝癌肝細(xì)胞受損時(shí)可出現(xiàn)糖代謝紊亂， 導(dǎo)致血糖濃度增高、低血糖等癥狀，因此，肝癌手術(shù)患者應(yīng)注意預(yù)防圍術(shù)期血糖危急狀況的發(fā)生[24]。 納入研究Blixt 等[21]、呂素珍等[23]、Cammu 等[24]建議臨床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖值，觀察異常血糖的早期表現(xiàn)及癥狀， 針對(duì)低血糖患者采取“15 原則”等措施預(yù)防血糖異常波動(dòng)及危急事件的發(fā)生。因此異常血糖處理措施為臨床肝癌患者圍術(shù)期預(yù)防異常血糖及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生提供循證證據(jù)。

3.5 術(shù)后交接及管理 肝癌手術(shù)患者術(shù)后做好血糖監(jiān)測(cè)及變化情況交接、 記錄是精準(zhǔn)調(diào)控血糖的關(guān)鍵，如可使用院內(nèi)信息化血糖管理，將提高血糖監(jiān)測(cè)及管理工作效率，減少誤差或錯(cuò)誤，從而提高肝癌手術(shù)患者血糖管理質(zhì)量[22]。 納入證據(jù)[15]建議手術(shù)室與病房做好手術(shù)銜接溝通確保手術(shù)室、 麻醉復(fù)蘇室到術(shù)后病房交接的安全，并有全程血糖記錄、用藥及需要持續(xù)的胰島素醫(yī)囑等記錄。 肝癌合并糖尿病患者由于自身營(yíng)養(yǎng)消耗較大，多數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率約為54.7%，由于術(shù)后惡心嘔吐等，飲食管理極其重要，既要保證營(yíng)養(yǎng)供給，補(bǔ)充肝糖原儲(chǔ)備；又要避免引起高血糖，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。因此相關(guān)證據(jù)建議肝癌手術(shù)患者應(yīng)積極采用營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防、 多模態(tài)鎮(zhèn)痛等快速康復(fù)外科策略促進(jìn)血糖自身調(diào)控機(jī)制及正常血糖水平，加速患者術(shù)后康復(fù)。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前肝癌切除手術(shù)患者目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)的證據(jù)， 為臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)及控制提供循證依據(jù)。 但本研究在團(tuán)隊(duì)人員盡量全面檢索的前提下， 納入的高級(jí)別二次文獻(xiàn)數(shù)量不夠多，且多為英文文獻(xiàn)。 因此，后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注肝癌切除手術(shù)患者目標(biāo)導(dǎo)向性血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)研究的發(fā)表，及時(shí)進(jìn)行本研究證據(jù)的更新， 在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中根據(jù)具體的臨床情境，結(jié)合患者意愿進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化，以達(dá)到證據(jù)的最佳實(shí)踐效果。