虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在生命末期患者中應(yīng)用的范圍綜述

郭俊晨，劉超毅，戴云云，蔣思珊，楊索，諶永毅

（1.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南長沙 410006；2.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林 541000）

生命末期患者是指罹患嚴(yán)重疾病且死亡不可避免， 經(jīng)過醫(yī)學(xué)診斷預(yù)期生存期通常不超過6 個(gè)月的患者[1]。 2022 年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025 年）》，明確提出需要加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)， 為生命末期患者提供更為便捷的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步提高其照護(hù)質(zhì)量[2]。 近年來，隨著數(shù)字科技在醫(yī)療領(lǐng)域的迅速發(fā)展， 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality, VR） 開始受到廣泛關(guān)注，它是指利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過輔助設(shè)備虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡、數(shù)據(jù)傳感器等，將現(xiàn)實(shí)場景或構(gòu)建場景三維虛擬化，具有趣味互動(dòng)、精準(zhǔn)反饋等多重特點(diǎn)[3]。 研究顯示，作為一種非藥物干預(yù)方法，VR 技術(shù)在阿爾茨海默病等患者群體中已展現(xiàn)出較強(qiáng)的應(yīng)用優(yōu)勢， 能夠有效改善其生活質(zhì)量[4]。 近年來，國外有部分學(xué)者開始將VR技術(shù)應(yīng)用于生命末期患者中， 但對于VR 技術(shù)在此類患者中的干預(yù)內(nèi)容、 結(jié)局指標(biāo)及干預(yù)效果仍存在較大的異質(zhì)性。 2022 年，Mo 等[5]研究顯示VR 技術(shù)能有效減輕生命末期患者的癥狀負(fù)擔(dān)， 促進(jìn)其心理健康；然而，在Martin 等[6]研究中，其結(jié)果顯示對于VR 技術(shù)是否可有效改善生命末期患者癥狀負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量值得進(jìn)一步探討。因此，本研究以澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的范圍綜述指南為方法學(xué)指導(dǎo)[7]，對VR 技術(shù)在生命末期患者中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)與分析， 以全面了解VR 技術(shù)在該領(lǐng)域中干預(yù)內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)及干預(yù)效果的研究進(jìn)展，旨在為我國醫(yī)護(hù)人員在生命末期照護(hù)領(lǐng)域深入開發(fā)和運(yùn)用VR 技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立研究問題 經(jīng)過文獻(xiàn)查閱和小組討論，確定本研究主要問題為探索VR 技術(shù)在生命末期患者中的干預(yù)內(nèi)容、VR 技術(shù)類型（沉浸式VR 干預(yù)、非沉浸式VR 干預(yù)）及應(yīng)用效果（結(jié)局指標(biāo)評價(jià)、可行性評價(jià)）。

1.2 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane library、CINAHL、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2023 年8 月。 英文數(shù)據(jù)庫采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。 中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例， 檢索策略為SU=(‘生命末期’+‘終末期’+‘安寧療護(hù)’+‘臨終關(guān)懷’+‘舒緩醫(yī)療’+‘姑息治療’+‘姑息照護(hù)’)AND SU=(‘虛擬現(xiàn)實(shí)’+‘虛擬技術(shù)’+‘VR’+‘虛擬仿真’+‘模擬現(xiàn)實(shí)’+‘模擬仿真’+‘虛擬環(huán)境’+‘仿真技術(shù)’)。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為生命終末期患者，預(yù)計(jì)生存期≤6 個(gè)月[1]；（2） 研究主題為VR 技術(shù)應(yīng)用于生命終末期患者照護(hù)中；（3） 研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT）、類實(shí)驗(yàn)性研究、含RCT 或類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)的混合研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類型為會(huì)議論文、評論、綜述及編輯回信等；（2）文章內(nèi)容不全、無法獲取全文；（3）重復(fù)報(bào)道；（4）非中文或英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與分析 將檢索到的所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Noteexpress 軟件去重。 由2 名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入、 排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)初篩， 閱讀文獻(xiàn)全文后對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)篩并交叉核對。 由2 名研究者對納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選和提取， 意見不一致時(shí)邀請第3 名研究者參與討論。 資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家/地區(qū)、研究類型、研究對象（樣本量、目標(biāo)人群、年齡）、干預(yù)措施（干預(yù)類型、干預(yù)場所、干預(yù)具體內(nèi)容、干預(yù)頻率及干預(yù)時(shí)長）、結(jié)局指標(biāo)。 由于本研究所納入的文獻(xiàn)在結(jié)局指標(biāo)、測量方式等方面存在異質(zhì)性，因此本研究對文獻(xiàn)中所提取的相關(guān)數(shù)據(jù)采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)769 篇，經(jīng)去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀標(biāo)題和摘要初篩、閱讀文獻(xiàn)全文復(fù)篩、文獻(xiàn)追蹤后，最終納入文獻(xiàn)13 篇。 文獻(xiàn)篩選流程詳見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的13 篇文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為2013—2022 年。 其中3 篇文獻(xiàn)研究類型為RCT[8-10]，9 篇文獻(xiàn)為類實(shí)驗(yàn)性研究[11-19]，1 篇文獻(xiàn)為混合性研究[20]。 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=13）

2.3 VR 技術(shù)在生命末期患者照護(hù)中的干預(yù)內(nèi)容

2.3.1 干預(yù)對象特征 VR 技術(shù)的干預(yù)對象主要為接受安寧療護(hù)的生命末期成年患者， 其中以老年患者為主。

2.3.2 干預(yù)類型 納入的研究中，12 項(xiàng)研究的干預(yù)類型為基于沉浸式的VR 體驗(yàn)[8-10，12-20]，1 項(xiàng)為基于非沉浸式的VR 體驗(yàn)[11]。 基于沉浸式的VR 體驗(yàn)中有6項(xiàng)研究[8-10，13-14，18]為非互動(dòng)性的沉浸式VR 視頻體驗(yàn)，可分為自然景觀類（高寒草甸、海景、瀑布、山景、森林等）、動(dòng)物類（企鵝、海豚、海報(bào)等）、正念冥想放松類（海灘冥想、歌劇、打坐等）、動(dòng)作類（駕駛飛機(jī)、滑翔傘等）、動(dòng)畫類等5 種類型；3 項(xiàng)研究[15，17，19]為沉浸式的VR 視頻體驗(yàn)+互動(dòng)性的VR 游戲體驗(yàn) （“尤馬的世界”“松鼠的襲擊”等）；2 項(xiàng)研究[12，20]為沉浸式的VR 旅行，可通過佩戴VR 眼鏡和高精度專業(yè)生物醫(yī)學(xué)傳感器，讓患者在自己喜歡的城市實(shí)現(xiàn)360°全景虛擬旅游；1 項(xiàng)研究[16]為基于沉浸式的VR 音樂療法，包括配樂創(chuàng)作、配樂定稿、選擇合適的VR 音樂場景等。

2.3.3 干預(yù)要素 VR 技術(shù)干預(yù)的要素包括設(shè)備、場所、頻率及時(shí)長等。 其中，12 項(xiàng)研究使用了具有沉浸式體驗(yàn)功能的VR 設(shè)備[8-10，12-20]，僅1 項(xiàng)研究使用了非沉浸式體驗(yàn)功能的VR 設(shè)備[11]；12 項(xiàng)研究在醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)[8-14，16-20]，1 項(xiàng)研究在患者家中進(jìn)行干預(yù)[15]；各研究干預(yù)頻率不一，10 項(xiàng)研究確定了干預(yù)頻率[8-11，15-18]，為1～2 次/d，4～60 min/次，3 項(xiàng)研究根據(jù)患者選擇的體驗(yàn)內(nèi)容確定每次干預(yù)時(shí)間[15，18-19]；2 項(xiàng)研究[8，11]總干預(yù)時(shí)長≥1 周，7 項(xiàng)研究[9-10，12-13，15-16，20]總干預(yù)時(shí)長≤4 d，4 項(xiàng)研究[14，17-19]未進(jìn)行報(bào)告。

2.3.4 干預(yù)結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)主要包括疼痛水平[9-10，12，14-15，19]、癥狀困擾[9-13，15，17-18，20]、心理或精神健康水平[9，11，15，17-18，20]、生活質(zhì)量[9，17，19]、生理參數(shù)[15，20]、可行性指標(biāo)[8，10-11，13，16-20]及可接受性指標(biāo)[8-10，11-12，14，16，18-20]。 疼痛水平主要通過疼痛數(shù)字評價(jià)量表[9-10，12]、疼痛視覺模擬量表[19]、簡易疼痛評估量表[15]、晚期癡呆患者疼痛評估量表[14]進(jìn)行評價(jià)；癥狀困擾主要包括埃德蒙頓癥狀評估量表[8，10，12-13，15，17-18，20]、身體不適視覺模擬量表[11]進(jìn)行評價(jià)；心理或精神健康水平主要采用心理痛苦溫度計(jì)[9，18]、醫(yī)院焦慮與抑郁量表[15]、情緒視覺模擬量表[11]、精神健康量表[17，20]進(jìn)行評價(jià)；生活質(zhì)量主要采用歐洲五水平五維健康量表健康問卷[19]、姑息治療14 項(xiàng)評價(jià)量表[9]、歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量調(diào)查問卷[17]進(jìn)行評價(jià)；生理參數(shù)包括皮膚電反應(yīng)[15]、心率[15，20]、皮膚溫度[15]、活動(dòng)指數(shù)[15]、血壓[20]等；可行性指標(biāo)包括參與者流失率[8，11，16，18，20]、參與者死亡率[16]、干預(yù)完成率[10，17]、不良反應(yīng)[10，13，19]、干預(yù)感知負(fù)擔(dān)程度[20]等；可接受性指標(biāo)包括使用意愿[9，14，18]、患者滿意度[8-9，11-14，18-19]、iGroup 出席問卷[10]、移動(dòng)應(yīng)用程序評價(jià)量表[16]及幸福觀察工具[20]。

2.4 VR 技術(shù)在生命末期患者中的干預(yù)效果

2.4.1 可行性與可接受性 納入的研究中，10 項(xiàng)研究報(bào)告了VR 技術(shù)干預(yù)的可行性[8，10-11，13，16-20]，結(jié)果表明VR 技術(shù)干預(yù)可行性較高， 僅少數(shù)患者報(bào)告了眼干、頭痛等不良反應(yīng)[19]。 11 項(xiàng)研究[8-14，16，18-20]報(bào)告了VR 技術(shù)干預(yù)的可接受性，結(jié)果顯示患者對于VR 技術(shù)具有較強(qiáng)的使用意愿及較高的滿意度， 認(rèn)為VR技術(shù)具有一定的治療效果。

2.4.2 有效性 納入的研究中，6 項(xiàng)研究[9-10，12，14-15，19]將疼痛水平作為評價(jià)VR 干預(yù)效果的主要結(jié)局指標(biāo)，其中4 項(xiàng)研究[9-10，12，19]結(jié)果顯示VR 干預(yù)可顯著改善生命末期患者的疼痛程度。 9 項(xiàng)研究[9-13，15，17-18，20]評價(jià)了VR 干預(yù)對患者癥狀困擾的影響， 其中6 項(xiàng)研究[10-12，15，17-18]表明VR 干預(yù)可減輕生命末期患者的癥狀困擾。 6 項(xiàng)研究[9，11，15，17-18，20]評價(jià)了VR 干預(yù)對患者心理或精神健康水平的影響，2 項(xiàng)研究[11，18]表明可改善患者心理或精神壓力。3 項(xiàng)研究[9，17，19]報(bào)道了VR干預(yù)對患者生活質(zhì)量的影響，其中1 項(xiàng)研究[9]顯示能夠改善患者生活質(zhì)量。 2 項(xiàng)研究[15，20]報(bào)道了VR 干預(yù)對患者生理參數(shù)的影響， 結(jié)果顯示均無顯著性意義。

3 討論

3.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在生命末期患者中具有較好的應(yīng)用前景 本研究納入的文獻(xiàn)表明，VR 技術(shù)在生命末期患者中可行性及可接受度高， 僅有少部分患者報(bào)告在使用過程中存在眼干、 頭痛等輕微不良反應(yīng)[19]，多數(shù)患者使用后反饋較為積極，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，干預(yù)整體完成率較高。 此外，本研究結(jié)果顯示， 應(yīng)用VR 技術(shù)能夠在一定程度上緩解生命末期患者的疼痛。 由于疾病的進(jìn)展以及多器官的功能衰竭，疼痛往往是生命末期患者最常見的臨床癥狀[21]，根據(jù)美國國家老齡化研究所數(shù)據(jù)顯示， 約50%的生命末期患者會(huì)經(jīng)歷不同程度的疼痛[22]。VR 通過其強(qiáng)互動(dòng)感和沉浸感能夠?yàn)榛颊咛峁┒喔泄袤w驗(yàn)， 將患者注意力從疼痛上部分釋放， 進(jìn)而緩解其疼痛程度[23]。 未來，我國醫(yī)護(hù)人員可積極借助VR 技術(shù)為生命末期患者設(shè)計(jì)具有針對性的疼痛管理方案， 以減輕其疼痛負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注的是，本研究對VR 技術(shù)是否能有效改善生命末期患者的心理或精神健康水平尚存在爭議。Seiler 等[18]通過讓生命末期患者體驗(yàn)基于沉浸式的VR 視頻互動(dòng)顯著改善了其心理痛苦水平；在Ba?os 等[11]研究中，通過設(shè)計(jì)基于非沉浸式的VR 自然環(huán)境體驗(yàn)方案， 有效緩解了患者不良的心理情緒。 然而，在Moscato、Kabir、Dang 及Groninger等研究中[9，15，17，20]，結(jié)果顯示VR 技術(shù)并未改善患者的焦慮、抑郁及精神健康水平。 因此，未來仍需相關(guān)學(xué)者設(shè)計(jì)并開展大樣本、 多中心的高質(zhì)量RCT 研究， 以進(jìn)一步確定生命末期患者接受VR 技術(shù)干預(yù)的效果。

3.2 亟需建立基于實(shí)施科學(xué)背景下VR 技術(shù)應(yīng)用的最佳研究設(shè)計(jì)和評價(jià)體系 目前，VR 技術(shù)在生命末期患者中的應(yīng)用仍處于初步探索階段， 本研究所納入的文獻(xiàn)多為類實(shí)驗(yàn)性研究或樣本量較少的隨機(jī)對照研究，其干預(yù)時(shí)長較短，導(dǎo)致效果觀察存在一定的局限性。 同時(shí)，由于研究設(shè)計(jì)的不統(tǒng)一，難以探尋VR 技術(shù)針對生命末期患者干預(yù)效果的最佳證據(jù)。 建議我國相關(guān)學(xué)者可基于本研究結(jié)果及實(shí)施科學(xué)理論，制定最佳干預(yù)方案，明確干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度等，確保研究設(shè)計(jì)的規(guī)范化及一致性，研究結(jié)果的可靠性及可推廣性。 此外，本研究所納入的文獻(xiàn)其結(jié)局指標(biāo)相對較少，多為疼痛水平、癥狀困擾、可行性及可接受度等評價(jià)，僅有3 篇文獻(xiàn)[9，17，19]評價(jià)了VR 技術(shù)對生命末期患者生活質(zhì)量的影響，2 篇文獻(xiàn)[15，20]報(bào)告了患者使用前后生理指標(biāo)的變化，缺乏長期隨訪和持續(xù)評估。 VR 技術(shù)可通過視聽多感官刺激觸發(fā)患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)， 以判斷其在各類情境下的內(nèi)在認(rèn)知活動(dòng)[24]，因此建議未來研究建立一個(gè)全面的結(jié)局評價(jià)體系，包括生理指標(biāo)、心理指標(biāo)、 社會(huì)支持等評估指標(biāo)， 并進(jìn)行長期隨訪及評估， 以更好地評價(jià)VR 技術(shù)在生命末期患者中的應(yīng)用效果，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

3.3 制定個(gè)性化VR 技術(shù)干預(yù)內(nèi)容是提升生命末期患者照護(hù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié) 目前，VR 在生命末期患者中的干預(yù)內(nèi)容趨向多元化， 本研究納入的文獻(xiàn)中其干預(yù)內(nèi)容主要包括沉浸式觀影、 游戲體驗(yàn)、VR 旅行及音樂治療等，但均為國外文獻(xiàn)，由于文化差異， 其采用的VR 干預(yù)內(nèi)容可能并不適用于我國生命末期患者。 近年來有相關(guān)學(xué)者開始將太極拳運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目等中國元素與VR 相結(jié)合， 并取得了較好的效果[25]。 未來，我國研究學(xué)者可考慮將蹴鞠、太極拳等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)游戲納入VR 系統(tǒng)， 豐富VR 游戲體驗(yàn)素材庫，滿足患者多樣化的需求。 此外，根據(jù)患者個(gè)體功能的差異性， 可邀請患者或其照護(hù)者共同參與干預(yù)內(nèi)容的設(shè)計(jì)，并組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行多維度評估， 以創(chuàng)建高度適應(yīng)生命末期患者需求的新技術(shù)環(huán)境，為其提供最佳的數(shù)字療法及服務(wù)體驗(yàn)，進(jìn)一步推動(dòng)生命末期患者照護(hù)質(zhì)量的提升。

4 小結(jié)

近年來，VR 技術(shù)因其獨(dú)特的優(yōu)勢，在生命末期患者中已展現(xiàn)出重要的應(yīng)用價(jià)值。 本研究所納入的文獻(xiàn)研究結(jié)果表明VR 技術(shù)在生命末期患者中應(yīng)用具有較強(qiáng)的可行性與較高的可接受度。然而，對于該主題的研究目前尚處于初步探索階段， 已有研究的樣本量較少，干預(yù)方案個(gè)性化不足，未來仍需以患者為中心， 制定符合我國生命末期人群特點(diǎn)的VR 干預(yù)方案，并通過多中心、大樣本的高質(zhì)量研究深入探討其有效性， 進(jìn)一步推動(dòng)VR 技術(shù)在生命末期照護(hù)領(lǐng)域的深入運(yùn)用。