護(hù)士參與終末期患者臨終決策體驗(yàn)的質(zhì)性研究

馬瑞瑞，范曉莉，徐姝娟，張偉，陳婷，談飛飛

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，安徽蕪湖 241000）

BMA 指南指出，在決定是否終止終末期患者的治療時(shí)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)發(fā)揮了關(guān)鍵作用，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了護(hù)士參與終末期患者臨終決策的重要性[1]。 加拿大一項(xiàng)定性研究顯示， 護(hù)士是安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要組成部分， 能夠促進(jìn)其參與終末期患者及其家屬有關(guān)的臨終決策討論[2]。 國內(nèi)研究顯示，浙江地區(qū)護(hù)士參與臨終決策主動(dòng)行為得分為5.54 分（總分2～10 分），處于中等偏下水平[3]。 目前，國內(nèi)相關(guān)研究主要集中在臨終決策輔助支持系統(tǒng)及評(píng)估工具的綜述和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，總體上，對(duì)護(hù)士參與臨終決策研究的關(guān)注度尚不足。 護(hù)士作為終末期患者臨終決策實(shí)踐重要成員， 目前在護(hù)理臨床實(shí)踐變革中存在一定的阻礙因素。 本研究采用質(zhì)性研究法，探究護(hù)士對(duì)參與終末期患者臨終決策實(shí)踐的體驗(yàn)與感受， 為完善國內(nèi)相關(guān)研究及提高護(hù)士臨終決策參與度提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象

采取目的結(jié)合滾雪球抽樣法， 以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，于2023 年8-10 月選取蕪湖市、合肥市2所三級(jí)甲等醫(yī)院不同人口學(xué)信息的護(hù)士進(jìn)行深入訪談，最大程度獲取相關(guān)信息。 納入標(biāo)準(zhǔn)：具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；獨(dú)立參與臨床護(hù)理工作≥1 年；熟悉或從事終末期患者臨終決策護(hù)理工作；語言表達(dá)清晰；自愿參加本研究并自愿參加訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有參與過終末期患者臨終決策的工作經(jīng)歷；進(jìn)修輪轉(zhuǎn)護(hù)士。樣本量以資料信息“飽和”為止；本研究共訪談14 名護(hù)士，受訪者資料具體信息見表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料（n=14）

2 方法

2.1 研究方法

2.1.1 確定訪談提綱 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)初步擬訂訪談提綱，并對(duì)3 名有過終末期患者臨終決策經(jīng)歷的2 名護(hù)理學(xué)碩士，以及在讀護(hù)理學(xué)博士1 名進(jìn)行預(yù)訪談，對(duì)訪談提綱進(jìn)一步優(yōu)化， 確定訪談提綱的主要內(nèi)容。 包括：（1）請(qǐng)您談?wù)剬?duì)護(hù)士參與終末期患者臨終決策的理解。（2）請(qǐng)您描述一下您印象最深刻的一次參與終末期患者臨終決策的經(jīng)歷？（3）在參與臨終決策的過程中，您最大的體會(huì)和感受是什么？對(duì)您的生活和工作有什么影響？

2.1.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法， 以開放式問題開始，問題的順序依據(jù)具體情況靈活調(diào)整，確保受訪者在訪談問題范圍內(nèi)敘述經(jīng)歷或感受。 訪談?wù)吲c受訪者提前溝通并約定時(shí)間和地點(diǎn)， 訪談時(shí)間安排在晚間，選擇安靜、私密性好的會(huì)議室，進(jìn)行一對(duì)一訪談。 介紹訪談目的、錄音的必要性，取得同意后訪談全程錄音，并簽署知情同意書。根據(jù)提綱進(jìn)行訪談， 采用同步錄音和筆記記錄相結(jié)合的方式記錄訪談過程。

2.1.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音和現(xiàn)場筆記整理轉(zhuǎn)錄為文字稿， 并將轉(zhuǎn)錄資料導(dǎo)入Nvivo 11.0 質(zhì)性資料分析軟件， 同時(shí)將訪談的文本結(jié)果返還給受訪者進(jìn)行確認(rèn)。 本研究參考Smith 等的指南進(jìn)行資料分析[4]。 主要為6 個(gè)步驟：反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文本；初步注釋與評(píng)析；產(chǎn)生主題；尋找主題間關(guān)聯(lián)；著手下一個(gè)個(gè)案分析；尋找個(gè)案間的主題模式。

3 結(jié)果

本研究的訪談時(shí)間為18～60 min，平均為44 min，共轉(zhuǎn)錄文字稿25.4 萬余字。

3.1 主題1：滿足患者需求

3.1.1 信息傳遞 護(hù)士作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中與患者和家屬接觸最為密切的成員之一， 扮演著重要的橋梁角色。他們不僅具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還與家屬之間建立了信任關(guān)系。在日常工作中，護(hù)士常常面對(duì)臨終患者或家屬， 有時(shí)候需要在患者并未被完全告知病情和相關(guān)醫(yī)療信息的情況下， 傳達(dá)重要的醫(yī)療信息給他們。這種溝通能力和責(zé)任感，體現(xiàn)了護(hù)士在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要地位， 為患者和家屬提供了關(guān)鍵的支持和信息， 幫助他們更好地理解和應(yīng)對(duì)疾病的挑戰(zhàn)。 N6：“很多患者及家屬文化程度不高，醫(yī)生有時(shí)候談話也會(huì)趨向把病情往嚴(yán)重了說， 我們后續(xù)會(huì)就患者有疑問的內(nèi)容以及知情同意書包含的一些治療操作的利弊，進(jìn)行進(jìn)一步的傳達(dá)與解釋”。 N8：”有些患者在有意識(shí)時(shí)候就已經(jīng)表達(dá)出不想醫(yī)院受罪、想要體面一些離開的想法，我們也會(huì)幫助家屬了解患者真實(shí)的臨終期望”。 N11：“我們對(duì)患者最真實(shí)的病情、目前疾病最新的治療方案、可能的臨床結(jié)局以及臨終決策進(jìn)展信息對(duì)患者以及家屬進(jìn)行講解和普及，會(huì)幫助患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)問題更清楚一些”。

3.1.2 情感支持 護(hù)士的情感支持有助于緩解患者和家屬的焦慮、恐懼和不安，促進(jìn)溝通，減少?zèng)Q策的困難性；還有助于建立信任，提高患者滿意度，促進(jìn)家庭心理康復(fù)， 提高患者家庭的生活質(zhì)量[6]。N14：“有時(shí)候，我們護(hù)士多跟患者及家屬說幾句話，多鼓勵(lì)一下患者及其家屬， 他們會(huì)對(duì)病情更加了解，心理就會(huì)踏實(shí)很多，也會(huì)對(duì)后續(xù)的治療更加有信心，配合我們的工作”。N1：“我每次在監(jiān)護(hù)室門口都會(huì)跟我負(fù)責(zé)的患者家屬講講話，她們也都很信任我， 有個(gè)家屬還說我是她最無助階段的精神支撐，要不然她真的很難堅(jiān)持下去”。 N7：“對(duì)于終末期患者，他們的家屬以及患者本人可能會(huì)產(chǎn)生焦慮甚至絕望的感覺，而我們護(hù)士，有責(zé)任對(duì)他們給予時(shí)間和在精神上支持”。

3.2 主題2：自身的多重情感體驗(yàn)

3.2.1 職業(yè)責(zé)任感 護(hù)士不僅在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)著關(guān)鍵的職責(zé)，同時(shí)也具備著強(qiáng)烈的職業(yè)道德、責(zé)任感和優(yōu)良品質(zhì)（如善良和責(zé)任心）。 為患者和家屬提供了安全、可靠的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供了支持和指導(dǎo)， 確保了患者的權(quán)益和醫(yī)療決策的合理性[7]。 N2：“其實(shí)我們護(hù)理人員是跟患者在住院期間接觸最多的人，我們對(duì)于患者的生理及心理情況也是了解最多的，我覺得我有責(zé)任和義務(wù)去把患者最真實(shí)的想法傳遞給家屬”。 N3：“現(xiàn)在安寧療護(hù)中，舒適護(hù)理及尊嚴(yán)死越來越被大眾所知曉，為患者提供最符合他臨終意愿的護(hù)理是我們臨床護(hù)理人員需要做的工作”。N4：“我會(huì)不自覺多關(guān)注他的病情，想跟他父母多溝通一些關(guān)于他的情況“。

3.2.2 職業(yè)價(jià)值感 護(hù)士積極參與終末期患者臨終決策，提供關(guān)懷和支持，為患者提供更好的終末期治療和安置，會(huì)激發(fā)出護(hù)士深刻的職業(yè)滿足感。這源自對(duì)患者的關(guān)懷、對(duì)護(hù)理職責(zé)的忠誠，以及在維護(hù)患者尊嚴(yán)和舒適方面的專業(yè)承諾[8]。 N1：“當(dāng)可能因?yàn)槲业囊痪湓?，或者一個(gè)眼神，一個(gè)動(dòng)作，能夠帶給一個(gè)家庭希望和安慰，甚至給他堅(jiān)持下去的力量的時(shí)候，我感到我的工作是有意義的，是有價(jià)值的”。 N9：“他們把生命托付到我們身上， 他們尊重我們也很信任我們”。 N10：“當(dāng)家屬能夠接受患者的病情和臨終階段，他們會(huì)對(duì)我們表示感激和信任，我們也會(huì)感到更加滿足和有動(dòng)力”。

3.2.3 成長與收獲 臨終決策的參與過程提升了護(hù)士的溝通技能，加深了同理心，同時(shí)也體驗(yàn)到為他人帶來尊嚴(yán)和舒適的滿足感[9]。N13：“遇到事要有自己的評(píng)判性思維，謹(jǐn)言慎行，自己的理論知識(shí)還需要加強(qiáng)，提升自己發(fā)現(xiàn)問題、處理問題的能力“。 N14：“我發(fā)現(xiàn)我的溝通能力提升了很多，能夠與患者、家屬和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效溝通，理解他們的需求、價(jià)值觀和期望，并傳達(dá)醫(yī)療信息和建議”。 N9：“我沒想到患病能夠給患者的心理帶來這么大的負(fù)面影響， 也讓我意識(shí)到臨床心理護(hù)理的重要， 也激發(fā)了我學(xué)習(xí)更多心理護(hù)理相關(guān)措施的動(dòng)力”。

3.2.4 悲傷感 所謂“醫(yī)者仁心，本研究部分護(hù)士表達(dá)出當(dāng)他們親眼目睹患者以不體面的方式離世或早早放棄生命，這些經(jīng)歷給予護(hù)士心靈上的沖擊。同時(shí)也源自于護(hù)士對(duì)臨終患者的深切關(guān)心， 同時(shí)也反映了護(hù)士的情感投入[10]。 N4：“有些跟我們年紀(jì)相仿的患者，身上有很多管子、很痛苦躺在病床上，我們看到也會(huì)很難過，替他的人生感到惋惜”。 N11：“有些患者其實(shí)病情沒那么重， 但是由于家庭經(jīng)濟(jì)條件不是很好，家屬文化程度也不高，早早就放棄治療了，我們也會(huì)為這樣的患者感到遺憾和難過”。 N8：“醫(yī)生都已經(jīng)確切說沒有希望了， 而且我也看到他身上水腫的面目全非了，但家屬執(zhí)意搶救，結(jié)果讓患者走的很不體面，我們也會(huì)替患者感到難過”。 N7：“急診送來一個(gè)大面燒傷患兒，跟我家寶寶一樣大、家里人哭的撕心裂肺，我不知道該怎么安慰他們，這個(gè)過程對(duì)我來說也很痛苦”。

3.2.5 矛盾感 臨終決策通常由醫(yī)生進(jìn)行主導(dǎo)，大部分研究對(duì)象表示：感受到一種“想要幫助患者謀取最佳利益，同時(shí)也想加強(qiáng)自我保護(hù)”的職業(yè)壓力[11]。N15：“這些都是醫(yī)生跟家屬溝通， 探視時(shí)候家屬問我患者最近情況怎么樣，其實(shí)我蠻想多說一些的，但是又怕自己我講錯(cuò)了”。 N6：“一方面覺得，我們身為醫(yī)務(wù)人員， 生命大于天， 但是真的當(dāng)你用盡一切辦法，把一個(gè)患者救活了，但是他可能要一輩子躺在病床上，完全沒有生活質(zhì)量，整個(gè)人也很負(fù)面，我們也會(huì)懷疑自己當(dāng)初做的決定了”。 N5：“患者的臨床決策一般家屬都是聽醫(yī)生的， 我們護(hù)士還有必要參與進(jìn)去嗎”？

3.2.6 共情疲勞感 長時(shí)間與患者和家屬接觸，面對(duì)痛苦和死亡，經(jīng)常承擔(dān)情感負(fù)擔(dān)，會(huì)導(dǎo)致情感疲勞狀態(tài)[14]。 N7：“工作時(shí)間久了， 見的臨終患者也多了，就沒什么感覺了”。 N13：“每個(gè)患者及家屬都有自己的痛苦和困難， 我也已經(jīng)聽過太多家庭的哭聲了，有時(shí)候我會(huì)感到力不從心，并且有點(diǎn)不想聽到哪些事情”。 N11：“剛開始工作時(shí)候，我能夠理解患者以及家屬的感受， 但是這會(huì)對(duì)我的工作和生活產(chǎn)生負(fù)面影響。經(jīng)歷了多次這種情況后，我會(huì)盡量避免跟他們共情，以免因此影響我的工作和生活”。

3.3 主題3：受到復(fù)雜的臨床環(huán)境限制

3.3.1 繁忙的護(hù)理工作 參與終末期患者的臨終決策程序需要花費(fèi)時(shí)間， 我國臨床護(hù)理人員工作量較大，難以為每位患者提供充分的決策支持。 N6：“我們護(hù)士真的太忙了，好多護(hù)理要做，還要參加很多培訓(xùn)、即使我們很想?yún)⑴c，但是我們心有余而力不足。N5:“上班有太多事要做了， 基礎(chǔ)的工作都做不完就更沒時(shí)間去跟患者及家屬溝通了， 護(hù)士參與患者的臨終決策的想法是好的， 有時(shí)候真的是沒有那么多時(shí)間和精力。

3.3.2 承認(rèn)醫(yī)生權(quán)威 盡管護(hù)士可能對(duì)患者的生理和心理狀況有深刻理解，但醫(yī)生仍然被視為權(quán)威，護(hù)士通常只是執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生的指導(dǎo)優(yōu)先得到尊重[12]。N10：“大家更尊重以及信任醫(yī)生， 即使我們對(duì)患者的生理及心理有不一樣的認(rèn)識(shí)和看法， 也沒人聽取和采納”。 N13：“大多數(shù)情況下，我們只是被告知，然后執(zhí)行醫(yī)囑”。 N5：“一般都是醫(yī)生怎么說我們?cè)趺醋?，畢竟臨床醫(yī)生比我們更清楚患者的病情，如果他們聽到我們跟患者說的跟他們說的不一致，他們會(huì)很嚴(yán)厲的批評(píng)我們，并且有的還會(huì)把責(zé)任推到我們身上”。

3.3.3 緊張的醫(yī)護(hù)患環(huán)境 護(hù)士在臨終決策中的角色和作用未被足夠重視和尊重， 其積極性受到打擊。 同時(shí)，護(hù)士在臨終決策中缺乏足夠的學(xué)術(shù)支持和指導(dǎo)， 也影響了其參與決策的質(zhì)量和效果[13]。N15：“我們護(hù)士跟醫(yī)生關(guān)系不大好，一般臨終決策都是他們溝通，我們不會(huì)一起參與”。 N3：“好多患者和家屬他們都有自己的想法， 如果我們有一句話說的和他們想的不一樣他們可能就會(huì)找我們麻煩”。 N1：“在臨終決策過程中，我們護(hù)士往往被排除在外， 有的家屬還有醫(yī)生對(duì)于我們護(hù)士的角色還是存在質(zhì)疑的，沒有得到足夠的尊重和理解。 尤其年資低的護(hù)士會(huì)更明顯， 這樣就會(huì)打擊護(hù)士臨終決策的積極性”。

3.3.4 法律 嚴(yán)格遵守法規(guī)和倫理準(zhǔn)則， 確?；颊咦灾鳈?quán)和權(quán)益受到尊重， 需要不斷更新自己的法律知識(shí)， 以保證臨終決策合法并符合倫理標(biāo)準(zhǔn)[14]。N1：“家屬不忍心拔除氣管插管等生命維持設(shè)備，說不忍心自己拔除自己親人身上的管子， 要我們來幫忙拔除， 我也會(huì)擔(dān)心自己的行為是否違反了法律規(guī)定， 是否會(huì)受到家屬或社會(huì)的指責(zé)或追究”。 N11：“我理解家屬的感受，但我們必須保證我們的行為不會(huì)導(dǎo)致法律問題”。 N3：“目前我國的法律法規(guī)還沒有清晰規(guī)定患者在終末期的醫(yī)療決策權(quán)利和自主權(quán)，特別是在涉及拒絕治療、終止生命支持和制定不復(fù)蘇指令情況，這使得護(hù)士在面對(duì)患者和家屬做臨終決策缺乏明確的法律指導(dǎo)”。

3.3.5 倫理 護(hù)士需要平衡患者的自主權(quán)、 家庭期望和醫(yī)療實(shí)際情況，同時(shí)遵守倫理準(zhǔn)則。這種挑戰(zhàn)源于對(duì)患者尊嚴(yán)、患者權(quán)益和醫(yī)療抉擇的深刻關(guān)切，確保決策符合倫理原則[13]。 N2：“終末期患者的臨終決策涉及倫理和道德問題， 我們需要在尊重患者意愿和醫(yī)療職責(zé)之間取得平衡”。 N9：“我們很熱衷于參與患者的臨終決策， 但是這期間可能會(huì)遇到一些倫理問題沒辦法回答他們， 這樣可能會(huì)影響到臨終護(hù)理的質(zhì)量和滿意度”。

3.4 主題4：實(shí)踐的能力與素養(yǎng)有待提高

3.4.1 經(jīng)驗(yàn)與方法薄弱 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并掌握有效技能與方法，能夠促進(jìn)專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)傳遞和共享，減少不確定性， 提高臨終決策的質(zhì)量和臨終關(guān)懷的效果[11]。 N5：“有的醫(yī)生會(huì)更加信任和尊重年資高的護(hù)士，也會(huì)咨詢他們，認(rèn)為他們經(jīng)驗(yàn)豐富更加懂得怎么跟患者及家屬溝通關(guān)于臨終決策事宜”。 N15：“希望在臨床實(shí)踐中能夠定期更新并學(xué)習(xí)使用教育工具或模型，例如決策輔助工具或患者教育手冊(cè)，以幫助患者及家屬更好地理解和參與臨終決策”。 N6：“臨床工作時(shí)間越長，參與的越多，處理比較敏感或者易引起糾紛的話題也會(huì)更得心應(yīng)手一些”。

3.4.2 參加教育和培訓(xùn)的需求強(qiáng)烈 培訓(xùn)和教育能提高護(hù)士的決策能力、溝通技能和倫理覺悟，有助于確保終末期患者得到更貼心的關(guān)懷， 同時(shí)增加護(hù)士的自信和職業(yè)滿意度。 N13：“可以增加一些理論及實(shí)踐培訓(xùn)， 學(xué)習(xí)臨終決策時(shí)相關(guān)的指南或者一些技能與方法， 幫助臨床護(hù)士理解臨終決策的概念及必要性，同時(shí)也能幫助患者做出高質(zhì)量臨終決策。了解臨終決策的實(shí)際操作，包括如何與患者和家屬溝通，如何協(xié)助患者做出決策， 以及如何處理可能出現(xiàn)的倫理和法律問題”。 N14：“我工作時(shí)間太短了，對(duì)臨終決策的概念有些模糊， 如果在在校期間就學(xué)習(xí)過關(guān)于安寧療護(hù)或者臨終關(guān)懷的課程， 對(duì)于我們參與臨終決策是有很大幫助的”。 N1：“即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，也可能需要進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，更新他們的知識(shí)和技能， 并促進(jìn)他們對(duì)臨終決策的理解和參與”。 N10：“培訓(xùn)應(yīng)不僅僅限于知識(shí)和技能。 情緒管理和自我關(guān)懷也是需要考慮的重要方面。 護(hù)士在參與臨終決策時(shí)，可能會(huì)面臨著很大的情感壓力，教育和培訓(xùn)可以提供情緒支持和自我關(guān)懷的策略”。

4 討論

4.1 護(hù)士在終末期患者臨終決策實(shí)踐中承擔(dān)著一定角色分工和責(zé)任 本研究部分受訪者認(rèn)為， 在參與臨終決策工作過程中，起到了信息傳遞、情感支持的作用。 這與龐建美等[14]、李夢婷等[15]學(xué)者的研究觀點(diǎn)一致。究其原因，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理操作的過程中，與患者接觸時(shí)間長、機(jī)會(huì)多，能較快建立信任的護(hù)患關(guān)系， 方便與患者及其家屬進(jìn)行更多觀察和深入交流，能收集患者個(gè)性化資料，協(xié)助患者及家屬解讀醫(yī)生談話信息、將專業(yè)的醫(yī)學(xué)詞匯通俗化，增進(jìn)患者及其家屬對(duì)信息的理解，從而對(duì)其決策的過程、時(shí)間和效率產(chǎn)生一定的影響。 研究表明，護(hù)士作為患者的倡導(dǎo)者，可以幫助患者表達(dá)自己的意愿和需求，協(xié)助患者和家屬進(jìn)行有效的溝通，促進(jìn)醫(yī)患之間的信任和理解[16]。 護(hù)士在臨床中通過提供最新臨終決策信息，幫助患者和家屬理解臨終決策并做出符合其價(jià)值觀和意愿的決策，可以提高患者和家屬的滿意度，并減少臨終階段的焦慮和不確定性，有利于尊重患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)，維護(hù)患者的最佳利益[15]。

4.2 護(hù)士在參與終末期患者臨終決策中護(hù)士具有多重情感體驗(yàn) 本研究表明， 部分受訪者在參與終末期患者臨終決策的體驗(yàn)中表達(dá)出了多重情感體驗(yàn)，包括職業(yè)責(zé)任感、職業(yè)價(jià)值感、成長與收獲、悲傷感、矛盾感以及共情疲勞感等方面的情感和態(tài)度，這些現(xiàn)象反映了護(hù)士在面對(duì)臨終患者時(shí)所經(jīng)歷的復(fù)雜情緒和心理狀態(tài)。 這與Sutherland 等[17]、Curkovic等[18]、Baliza 等[19]研究結(jié)果一致。 究其原因，護(hù)士作為臨床上患者主要的倡導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者，能夠比較充分了解患者的生理和心理狀況，傳遞患者的真實(shí)意愿，為患者提供最符合其臨終愿望的護(hù)理，維護(hù)患者的尊嚴(yán)和舒適，帶給患者和家屬希望和安慰，從而實(shí)現(xiàn)以患者為中心護(hù)理的人本化和個(gè)性化[20]。 這些行為不僅體現(xiàn)了護(hù)士的職業(yè)道德和專業(yè)承諾，也增強(qiáng)了護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同和滿足感，促進(jìn)了護(hù)士的職業(yè)發(fā)展和成長。 其次，本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士在參與終末期患者臨終決策中，也會(huì)體驗(yàn)到悲傷感、矛盾感和共情疲勞感。 這可能是因?yàn)樽o(hù)士在面對(duì)患者的痛苦和死亡，以及家屬的哀傷和無助時(shí)，會(huì)產(chǎn)生情感上的共鳴和同理心，同時(shí)也會(huì)受到自身的生長環(huán)境、價(jià)值觀、信念的影響，從而產(chǎn)生心理上的沖突和壓力。 這些情感反應(yīng)不僅影響了護(hù)士的工作效率和質(zhì)量，也會(huì)對(duì)護(hù)士的身心健康造成了損害，導(dǎo)致護(hù)士的情感耗竭和職業(yè)倦怠[21]。 因此，本研究提示護(hù)士在參與終末期患者臨終決策中，既要發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，也要注意自身的情感管理，為護(hù)士提供必要的情感支持和心理疏導(dǎo)，以提升護(hù)士在臨終決策中的角色定位和職業(yè)滿意度。 以保證患者的最佳利益和自身的健康福祉。

4.3 護(hù)士在參與終末期患者臨終決策實(shí)踐中受到復(fù)雜的臨床環(huán)境限制 本研究部分受訪者認(rèn)為，在參與臨終決策過程中會(huì)面臨繁忙的護(hù)理工作、 承認(rèn)醫(yī)生權(quán)威、緊張的醫(yī)護(hù)患環(huán)境以及不健全的法律、倫理等復(fù)雜的臨床環(huán)境限制， 直接阻礙了決策參與實(shí)踐工作的實(shí)施[22]。 究其原因，在國內(nèi)，護(hù)士通常面臨著繁忙的護(hù)理工作， 缺乏足夠時(shí)間和精力參與決策過程，這可能導(dǎo)致決策支持不夠充分。 同時(shí)，法律和倫理準(zhǔn)則的不明確性也為護(hù)士帶來困擾， 擔(dān)心自己的行為是否合法并符合倫理標(biāo)準(zhǔn)。 護(hù)士需要在尊重患者意愿、家庭期望和醫(yī)療實(shí)際情況之間取得平衡，面臨著倫理和道德挑戰(zhàn)。這些因素綜合作用，使得護(hù)士在終末期患者臨終決策實(shí)踐中體驗(yàn)到能力與素養(yǎng)有待提高的困境。和諧的醫(yī)護(hù)患環(huán)境及建全、完善的法律法規(guī)和倫理指南， 明確護(hù)士在臨終決策中的角色和責(zé)任， 是保障患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)也是提高護(hù)士參與決策實(shí)踐動(dòng)力的關(guān)鍵[23]。

4.4 護(hù)士在參與終末期患者臨終決策實(shí)踐的能力與素養(yǎng)有待提高 本研究部分受訪者認(rèn)為，自己實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與方法薄弱、 并表達(dá)出對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)進(jìn)行定期的教育和培訓(xùn)工作的需求。 相關(guān)研究表明，有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、有效的臨床技能與方法、 定期的教育和培訓(xùn)工作能夠促進(jìn)護(hù)士參與終末期患者的臨終決策實(shí)踐體系的發(fā)展， 對(duì)于護(hù)士本身的職業(yè)發(fā)展以及促進(jìn)完善高質(zhì)量的臨終關(guān)懷系統(tǒng)具有深遠(yuǎn)的意義。 護(hù)士在參與終末期患者臨終決策時(shí)感到能力和素養(yǎng)不足，一方面是由于經(jīng)驗(yàn)積累不足， 缺乏嫻熟的溝通技巧和決策方法。 經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士在處理敏感話題時(shí)更得心應(yīng)手， 而缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士則可能感到不確定和焦慮。 另一方面，教育和培訓(xùn)的缺失也會(huì)導(dǎo)致知識(shí)和技能的不足。 護(hù)士需要接受關(guān)于臨終決策概念、溝通策略和倫理考量的培訓(xùn)，以提高他們的決策能力和自信心。 此外，情緒管理和自我關(guān)懷方面的培訓(xùn)也很重要， 可以幫助護(hù)士應(yīng)對(duì)臨終決策帶來的情感壓力和挑戰(zhàn)。 通過加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，護(hù)士可以不斷更新知識(shí)和技能， 提升臨終決策能力和素養(yǎng)， 為患者和家屬提供更優(yōu)質(zhì)的臨終關(guān)懷服務(wù)。

5 結(jié)論

本研究表明， 護(hù)士在參與終末期患者臨終決策實(shí)踐的工作中承擔(dān)著信息傳遞和情感支持的角色分工和責(zé)任，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的職業(yè)價(jià)值觀。 同時(shí)，護(hù)士也經(jīng)歷了悲傷、 謹(jǐn)慎和共情疲勞等復(fù)雜的多重情感體驗(yàn)。然而，護(hù)士在終末期患者臨終決策工作中也面臨著復(fù)雜的臨床環(huán)境限制，包括倫理和法律問題、繁忙的護(hù)理工作、高度緊張的醫(yī)護(hù)患臨床環(huán)境。這些挑戰(zhàn)不僅影響了護(hù)士的工作效能， 還對(duì)其情感健康產(chǎn)生了負(fù)面影響。 未來研究中，有待提高對(duì)護(hù)士在終末期患者臨終決策工作中的情感支持的關(guān)注；增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)滿意度和職業(yè)價(jià)值感；明確護(hù)士在臨終決策中的責(zé)任和權(quán)利，開發(fā)基于中國文化背景的護(hù)士臨終決策能力評(píng)估工具，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的溝通，以更好地促進(jìn)我國臨終關(guān)懷服務(wù)體系的高質(zhì)量發(fā)展。