基于城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體背景下三級胸痛中心建設(shè)實(shí)踐與體會

張沈英婕 王 剛 黃文韜 呂曉皚 孫華琴

2013年中國胸痛中心發(fā)布《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，自此啟動自主認(rèn)證；2015年發(fā)布《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，全面建設(shè)區(qū)域協(xié)同化救治體系。2017年，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》，強(qiáng)調(diào)在全國建立覆蓋省、地市、縣的胸痛中心，搭建全域覆蓋的胸痛患者救治體系[1]。

浙江省中醫(yī)院（以下簡稱我院）于2018年通過標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心認(rèn)證。2020年協(xié)助我院緊密型醫(yī)聯(lián)體單位安吉縣中醫(yī)醫(yī)院，成為縣域內(nèi)通過認(rèn)證的基層版胸痛中心。2022年我院協(xié)助安吉縣第二醫(yī)共體單位天荒坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院，成為全縣首家通過認(rèn)證的胸痛救治單元。自此由我院牽頭、縣域二級醫(yī)院連結(jié)、基層一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點(diǎn)，基于城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體“雙體貫通”模式下的三級胸痛中心規(guī)范建成。通過多年努力，在重點(diǎn)提升縣域醫(yī)院急性胸痛救治水平的同時不斷促進(jìn)醫(yī)療管理規(guī)范化、系統(tǒng)化，在及時救治患者、縮短診療時間、推進(jìn)醫(yī)療資源上下貫通等方面成效顯著。

1 具體做法

1.1 構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體合作

為積極響應(yīng)浙江省委、省政府關(guān)于深化“雙下沉、兩提升”工作的號召，2013年我院與安吉縣政府簽訂合作辦醫(yī)協(xié)議，全面托管安吉縣中醫(yī)醫(yī)院建立起緊密型全方位醫(yī)療合作關(guān)系。成立合作辦醫(yī)管委會、醫(yī)院管理層和運(yùn)營經(jīng)營層，由雙方院領(lǐng)導(dǎo)出任主要崗位，安吉縣衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，相應(yīng)科室合作，全面參與安吉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、文化等方面的管理。與此同時，2018年安吉縣啟動縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作，安吉縣中醫(yī)醫(yī)院作為縣域第二醫(yī)共體牽頭單位，下轄7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不斷增強(qiáng)內(nèi)部業(yè)務(wù)聯(lián)系、推進(jìn)疾病預(yù)防、分級診療。至此，初步形成醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體雙體一線合作關(guān)系，為進(jìn)一步加強(qiáng)省縣醫(yī)療聯(lián)動效應(yīng)，拓展城市醫(yī)院服務(wù)空間，重點(diǎn)提升基層醫(yī)院急危重癥救治能力打下基礎(chǔ)。

1.2 分級推進(jìn)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)

以“浙江省中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”為基底，基于區(qū)域協(xié)同救治理念，我院在全省范圍內(nèi)推進(jìn)本院胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)，安吉縣中醫(yī)醫(yī)院作為緊密型醫(yī)聯(lián)體單位成員首先開展相應(yīng)工作。2017年我院與安吉縣政府簽訂10年協(xié)議并共同出資，在安吉縣中醫(yī)醫(yī)院建成“浙北心腦血管病中心”。中心由我院心血管內(nèi)科專家擔(dān)任學(xué)科帶頭人，統(tǒng)籌雙方心血管內(nèi)科、ICU、急診醫(yī)學(xué)科等優(yōu)質(zhì)資源，規(guī)范設(shè)置“浙北心腦血管病中心”下設(shè)科室形成專業(yè)團(tuán)隊。與此同時，安吉縣中醫(yī)醫(yī)院作為該縣第二醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)所轄基層衛(wèi)生院醫(yī)療資源，逐步啟動胸痛救治單元籌備建設(shè)工作。為由我院牽頭、縣域二級醫(yī)院連結(jié)、基層一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點(diǎn)的三級胸痛中心建設(shè)打下基礎(chǔ)。

1.3 持續(xù)胸痛中心人才下沉上升學(xué)習(xí)

為推進(jìn)建設(shè)胸痛中心，我院特派駐整建制心血管疾病MDT團(tuán)隊下沉，包括心血管內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部等重點(diǎn)相關(guān)學(xué)科，共計90人。其中管理專家9人，醫(yī)療專家81人；主治及以上職稱人員占54.4%，派駐時長6個月及以上人員占54.4%。特別派駐1名心血管內(nèi)科專家（以下簡稱H副院長）任安吉縣中醫(yī)醫(yī)院常務(wù)副院長，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全并牽頭當(dāng)?shù)匦赝粗行慕ㄔO(shè)；1名醫(yī)務(wù)部副主任，曾負(fù)責(zé)我院標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心建設(shè)，重點(diǎn)指導(dǎo)基層版胸痛中心建設(shè)。與此同時，部分專家一沉到底，與安吉縣中醫(yī)醫(yī)院共同定期派駐至安吉縣第二醫(yī)共體單位天荒坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展門診坐診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)，深入天荒坪鎮(zhèn)、上墅鄉(xiāng)等多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道開展宣教、篩查。

與此同時，無償接收安吉縣中醫(yī)醫(yī)院及其醫(yī)共體單位進(jìn)修生61名，著重學(xué)習(xí)我院疾病診斷、手術(shù)操作及科研思路；接收部門、科室負(fù)責(zé)人短期輪訓(xùn)30批次206人，重點(diǎn)學(xué)習(xí)我院管理文化、服務(wù)理念及學(xué)科管理發(fā)展舉措。

1.4 下沉專家指導(dǎo)開展新技術(shù)新項目

依托“浙北心腦血管病中心”建設(shè)，我院心腦血管病MDT專家協(xié)同安吉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，在1年內(nèi)成功開展“全縣7個第一臺”手術(shù)：冠脈造影、心臟支架植入、永久心臟起搏器植入術(shù)、腦血管造影、頸動脈造影、腎動脈造影、左心室造影。同時在我院專家的指導(dǎo)下，同步電除顫儀植入技術(shù)和心臟電生理檢查技術(shù)成為縣級行政部門審批開展的新技術(shù)新項目，納入心血管介入技術(shù)在浙江省醫(yī)療技術(shù)管理平臺上備案。整體大大提升了安吉縣中醫(yī)醫(yī)院乃至縣域的急診救治能力，為胸痛中心認(rèn)證不斷積累有效病例數(shù)。

1.5 聚焦各級胸痛中心認(rèn)證幫扶

我院于2016年底啟動胸痛中心籌備工作，2018年正式通過標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心認(rèn)證。期間我院積極牽頭構(gòu)建區(qū)域醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化管理體系，帶領(lǐng)各級中醫(yī)醫(yī)院開展急性胸痛患者的救治工作，與9家醫(yī)聯(lián)體單位簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)急診協(xié)議，在下級醫(yī)院有需要的情況下，迅速安排具備介入資質(zhì)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生前往當(dāng)?shù)亻_展急診介入手術(shù)，同時當(dāng)下級醫(yī)院無法救治患者時，我院愿接收患者轉(zhuǎn)運(yùn)并手術(shù)。

針對安吉縣中醫(yī)醫(yī)院及天荒坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院胸痛中心建設(shè)，根據(jù)國家胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求，分5個階段（院前前-院前-院內(nèi)-診治后-隨訪）逐步開展工作。院前前階段，由我院心血管疾病MDT專家下沉至安吉縣及其下設(shè)多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道開展健康篩查、教育義診等活動，同時通過院報、公眾號、縣級媒體持續(xù)發(fā)表科普文章報道。院前階段，由H副院長主持，協(xié)同安吉縣中醫(yī)醫(yī)院完成院前網(wǎng)絡(luò)協(xié)作醫(yī)院、120急救中心建設(shè)，推動其醫(yī)共體成員單位完成胸痛救治單位注冊，其中天荒坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院于2021年啟動正式創(chuàng)建工作。院內(nèi)階段，由H副院長主持召開各層級、各崗位專項培訓(xùn)，按照職責(zé)熟練掌握診療方案、救治流程、數(shù)據(jù)質(zhì)控等，并參考我院文本材料制作及發(fā)放宣傳手冊和小卡片提升患者知曉率。診治后階段，由H副院長及我院心血管疾病MDT團(tuán)隊專家會同相關(guān)醫(yī)院相應(yīng)人員反復(fù)實(shí)操、演練，優(yōu)化綠色通道流程、胸痛分診流程、急性胸痛鑒別診斷流程等。隨訪階段，參考我院隨訪模式建立冠心病患者群，對急性胸痛治療后冠心病患者進(jìn)行長期的規(guī)范化管理及定期的科普。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)成獨(dú)立開展救治服務(wù)

通過人才下沉及骨干進(jìn)修雙向?qū)W習(xí)，安吉縣中醫(yī)醫(yī)院于2018年可開展急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），于2019年底可獨(dú)立開展冠脈造影、支架植入等技術(shù)，成功使安吉縣首個“基層版胸痛中心”邁入標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)時代。2018-2022年，安吉縣中醫(yī)醫(yī)院完成冠脈造影（包括急診）由178例上升至411例，增長56.7%；支架植入（包括急診）由26例上升到195例，增長650%；急診冠脈造影從2例上升至97例，增長47.5倍；急性心梗支架植入從2例上升至75例，增長36.5倍。同時安吉縣中醫(yī)醫(yī)院模仿我院幫扶模式，將“資金、人才、技術(shù)”一體再下沉至第二醫(yī)共體單位天荒坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展胸痛救治單元建設(shè)。

2.2 通過胸痛中心認(rèn)證

在胸痛中心建設(shè)過程中，安吉縣中醫(yī)醫(yī)院再灌注治療策略由轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)變?yōu)槭走x直接PCI，大大縮短患者心肌缺血總時間。2020年9月安吉縣中醫(yī)醫(yī)院通過中國胸痛中心總部認(rèn)證，成為縣域內(nèi)首個通過認(rèn)證的基層版胸痛中心，現(xiàn)著力籌備申報標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心中。該院PCI手術(shù)量從2017年的0例上升至2022年193例。

2022年9月安吉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體單位天荒坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為全縣首家通過認(rèn)證的胸痛救治單元，規(guī)范形成院內(nèi)委員會、診斷鑒別制度、評估救治流程，完整配備人員、標(biāo)識、時鐘統(tǒng)一、數(shù)據(jù)庫等元素，持續(xù)開展急救演練、典型病例討論，培訓(xùn)與教育等。

3 體會

3.1 延伸服務(wù)連續(xù)性

“雙體貫通”模式下胸痛中心建設(shè)是基于區(qū)域協(xié)同救治理念胸痛中心急救模式[2]的衍生，也是推進(jìn)高水平醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化布局管理的生動實(shí)踐。以此為基礎(chǔ)，可進(jìn)行三方面的推廣延伸。第一，深化服務(wù)內(nèi)涵。圍繞我院-安吉縣中醫(yī)醫(yī)院-天荒坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院三級胸痛中心建設(shè)，在院前、院中和院后無縫銜接方面可優(yōu)化各項流程高效順暢度，在預(yù)防、診斷、治療、營養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理和健康管理全鏈條服務(wù)中可挖掘各項工作深度。第二，拓展服務(wù)能力。參考安吉縣中醫(yī)醫(yī)院的胸痛中心建成過程，我院已協(xié)助其完成卒中中心和創(chuàng)傷中心建設(shè)并獲得授牌。臨床服務(wù)“五大中心”和急診急救“五大中心”[3-4]的創(chuàng)建均可復(fù)制以上方法，以進(jìn)一步提升縣級醫(yī)院服務(wù)效率和綜合能力、落實(shí)國家“千縣工程”要求[5-6]。第三，擴(kuò)大服務(wù)對象。我院胸痛中心協(xié)作醫(yī)院共9所（均為醫(yī)聯(lián)體單位），安吉縣中醫(yī)醫(yī)院胸痛中心共簽約7家基層衛(wèi)生院（均為醫(yī)共體單位），在該條線上既可發(fā)展胸痛中心基層版，亦可建設(shè)胸痛救治單元，加速覆蓋救治區(qū)域及人口。

3.2 夯實(shí)醫(yī)療專業(yè)性

按照心肌梗死患者救治方案，持續(xù)加強(qiáng)對120急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院及其他醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)，重視診療專業(yè)化、操作標(biāo)準(zhǔn)化和政策熟知化三方面的同步提升，以提高急性心血管疾病的早期識別和早期再灌注治療的意識和能力，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。

利用心血管疾病MDT團(tuán)隊和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式加速患者全生命周期治療。作為城市三級醫(yī)院及縣醫(yī)院的“龍頭”積極下沉MDT團(tuán)隊資源，并協(xié)助當(dāng)?shù)亟⑵鸨就恋腗DT團(tuán)隊及急危重癥患者多學(xué)科聯(lián)合診療機(jī)制[6]。以胸痛中心建設(shè)為契機(jī)，以MDT建設(shè)為切入點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)科室的協(xié)同聯(lián)動機(jī)制、快速規(guī)范的救治水平，優(yōu)勢學(xué)科或重點(diǎn)扶持學(xué)科的建設(shè)發(fā)展。同時作為中醫(yī)綜合醫(yī)院，總結(jié)推廣好中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療模式，打造中西醫(yī)結(jié)合團(tuán)隊、開展中西醫(yī)聯(lián)合診療。雙管齊下，擴(kuò)充醫(yī)療形式、加強(qiáng)救治力量、提升診療效果，實(shí)現(xiàn)從預(yù)防到急救、從急癥到慢病、中西醫(yī)結(jié)合的全程參與及專業(yè)診治。

常態(tài)化質(zhì)控將是未來胸痛中心最重要的兩項工作之一[2]?，F(xiàn)中國胸痛中心已建立起全國-省級聯(lián)盟-地市級聯(lián)盟三級質(zhì)控體系、飛檢核查機(jī)制及獎懲制度[7]。在嚴(yán)格執(zhí)行其三級質(zhì)控的基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步完善本院內(nèi)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)、醫(yī)共體內(nèi)的質(zhì)控機(jī)制，確保已通過認(rèn)證的胸痛中心能夠保證醫(yī)療水平、堅持持續(xù)改進(jìn)、保持規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3 升級信息支撐性

胸痛中心的建設(shè)圍繞“時間維度”開展，極力減少各環(huán)節(jié)的時間消耗[8]，這意味需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)作為支撐以提升救治效率。我國胸痛中心的管理、監(jiān)督與溝通主要通過胸痛系統(tǒng)和微信平臺[9-10]，也有個別醫(yī)院建立起獨(dú)立系統(tǒng)作為補(bǔ)充，但整體信息化程度依然不足，故需要加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能、云計算、大數(shù)據(jù)等在該領(lǐng)域中的應(yīng)用，促進(jìn)大數(shù)據(jù)的共享交換和保障體系建設(shè)。

院前急救階段，需統(tǒng)一平臺、信息傳輸接口和標(biāo)準(zhǔn)，目前安吉縣中醫(yī)醫(yī)院車載心電圖已實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時傳輸技術(shù)，未來將增加基礎(chǔ)生命體征數(shù)據(jù)傳輸，加強(qiáng)院前院內(nèi)實(shí)時交互信息，做到盡早收悉盡早分析。院內(nèi)救治階段，全面推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，進(jìn)一步提升診療效率、節(jié)約醫(yī)療資源、減少費(fèi)用支出。如截至2022年9月浙江省檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)互通互認(rèn)平臺已匯聚省、市、縣、鄉(xiāng)四級共計1 856所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)93項檢驗(yàn)項目和180項影像檢查項目實(shí)現(xiàn)結(jié)果互認(rèn)。同時利用AI機(jī)器人等新技術(shù)，提升中醫(yī)參與率。院后隨訪階段，我院已研發(fā)建立胸痛患者隨訪系統(tǒng)，未來將拓展至醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)共體中使用，為更多患者提供科學(xué)、便捷、專業(yè)的院外康復(fù)和延續(xù)性治療，同時增強(qiáng)科普定期發(fā)布宣教推文及視頻，加強(qiáng)防治聯(lián)合。同時強(qiáng)化數(shù)據(jù)安保，在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)進(jìn)一步探索實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)營和信息互聯(lián)互通。