克氏針錨定內(nèi)鏡腰椎間融合治療腰椎退行性疾病

程冠宇，劉歡，孫鵬，葛運(yùn)如，費(fèi)昊東，黃河，王守國

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223300）

腰椎退行性疾?。╨umbar degenerative disease,LDD），如腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等是脊柱外科常見疾病。20 世紀(jì)50 年代后經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）成為治療LDD 常用的手術(shù)方式。然而，由于TLIF 會對脊柱后部如關(guān)節(jié)突、椎板相關(guān)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)造成較大的損傷以及手術(shù)并發(fā)癥等問題，許多患者無法接受此類手術(shù)［1～3］。近年來隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)（endoscopic lumbar interbody fusion,Endo-LIF）已成為治療LDD 的一種新的手術(shù)方式，并取得了良好的臨床療效［4～6］。Endo-LIF 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中視野好、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)［7］。本團(tuán)隊(duì)先前將克氏針“錨定技術(shù)”應(yīng)用到經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID）中，研究表明該技術(shù)可提高定位準(zhǔn)確性，取得良好的短期臨床療效，減少了透視次數(shù)［8］。本研究將克氏針錨定定位應(yīng)用在Endo-LIF 術(shù)中，并與不使用克氏針錨定定位的常規(guī)Endo-LIF 進(jìn)行比較，以評價(jià)克氏針錨定定位的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療3 個(gè)月以上，腰腿神經(jīng)癥狀未見明顯緩解；（2）單節(jié)段腰椎椎管狹窄、腰椎I 度滑脫或腰椎間盤突出伴節(jié)段不穩(wěn)定；（3）X 線、CT 和MRI 的影像學(xué)與體征一致；（4）接受Endo-LIF治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎術(shù)后；（2）嚴(yán)重的脊柱畸形；（3）嚴(yán)重的椎管狹窄、嚴(yán)重的腰椎不穩(wěn)或II 度以上腰椎滑脫；（4）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)治療；（5）脊柱感染、脊柱腫瘤或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。

1.2 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—2023 年1 月于本院行Endo-LIF 治療的LDD 患者。共108 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，53 例患者接受傳統(tǒng)可視化環(huán)鋸輔助下的Endo-LIF 治療（傳統(tǒng)組），55 例患者接受克氏針錨定技術(shù)結(jié)合可視化環(huán)鋸輔助下的Endo-LIF（克氏針組）治療。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別、年齡、病程、BMI 和退變責(zé)任節(jié)段方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1. 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1.Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組：患者全麻后取俯臥位，首先通過C 形臂X 線機(jī)透視下定位確定責(zé)任節(jié)段。將穿刺針定位在下關(guān)節(jié)突背側(cè)，大致與椎板垂直，然后插入導(dǎo)絲拔出穿刺針，將擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲逐層擴(kuò)張通道，更換直徑為13.5 mm 的工作套筒。用組織鉗和雙極電凝刀頭清理椎板或者下關(guān)節(jié)突背側(cè)肌肉，部分顯露椎板下緣與黃韌帶交界處，清晰辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)后通過鏡下視野再次確定目標(biāo)靶區(qū)，如鏡下目標(biāo)靶區(qū)丟失需要C 形臂X 線機(jī)透視再次確認(rèn)靶區(qū)，使用可視化環(huán)鋸和鏡下槍鉗進(jìn)行骨性開窗，根據(jù)對側(cè)是否有神經(jīng)癥狀決定是否進(jìn)行過頂減壓。其次通過鏡下直視處理椎間盤組織，利用鉸刀和刮匙充分去除椎間盤組織和上下軟骨終板。鏡下確保硬脊膜以及神經(jīng)根壓迫充分解除，直視下旋轉(zhuǎn)內(nèi)窺鏡的工作套管以保護(hù)顯露的神經(jīng)根，確保操作者有充分的操作空間。鏡下在椎間隙間前方放置自體骨、同種異體骨及骨誘導(dǎo)蛋白（rhBMP-2）混合物植骨，更換半開口套管，并放置椎間融合器，C形臂X 線機(jī)及鏡下確認(rèn)融合器位置。最后，在上下兩椎體經(jīng)皮置入釘-棒系統(tǒng)。

克氏針組：透視下確認(rèn)責(zé)任節(jié)段和目標(biāo)靶區(qū)并標(biāo)記，目標(biāo)靶區(qū)根據(jù)術(shù)前CT 及MRI 顯示責(zé)任節(jié)段位置進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)皮穿刺2.0 mm 克氏針，透視確認(rèn)克氏針尖部位于靶區(qū)后（圖1a），用錘子將克氏針捶入椎板背側(cè)約2 mm 深度，沿克氏針作橫向1.5 cm 切口，逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠?，更換小環(huán)鋸及保護(hù)套筒，將環(huán)鋸環(huán)入骨面2 mm 進(jìn)行固定（圖1b，1c），取下其余擴(kuò)張?zhí)坠苤萌雰?nèi)鏡，內(nèi)鏡下可觀察到克氏錨定于椎板背側(cè)（圖1d），對靶區(qū)及周圍軟組織進(jìn)行快速清理，應(yīng)用可視化環(huán)鋸?fù)瓿蓪Π袇^(qū)的骨性開窗操作，切除部分骨質(zhì)和韌帶組織（圖1e）。其余操作同傳統(tǒng)組，鏡下置入椎間融合器（圖1f,1g），經(jīng)皮置入椎弓釘-棒系統(tǒng)后完成固定（圖1h）。

圖1. 克氏針錨定Endo-LIF 術(shù)中資料。1a: 術(shù)中克氏針定位透視圖，目標(biāo)靶點(diǎn)位于下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣附近；1b, 1c: 經(jīng)錨定克氏針置入環(huán)鋸后透視圖及大體圖片；1d: 鏡下顯示克氏針錨定于椎板背側(cè)；1e: 使用環(huán)鋸開窗環(huán)出的骨質(zhì)大體圖；1f, 1g: 經(jīng)半開口套筒通道置入融合器，鏡下所見融合器在椎間隙的位置；1h: 經(jīng)皮置入椎弓釘-棒系統(tǒng)透視圖。Figure 1. Endo-LIF over anchored Kirschner's wire. 1a: Intraoperative fluoroscopy revealed position of the anchored Kirschner's wire,which aimed at the medial margin of the inferior facet process; 1b,1c:Fluoroscopy and gross appearance of the trephine placed over the anchored Kirschner''s wire; 1d: Endoscopic view of the anchor point of Kirschner's wire; 1e: After fenestration performed with the trephine,the appearance of removed bone fragments and soft tissue;1f,1g:A fusion cage was inserted through the channel,and the position of the cage in the intervertebral space seen under the endoscopy;1h:Fluoroscopic finding after fixation with percutaneous pedicle screwrod system.

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、開始下地時(shí)間、住院時(shí)間以及早期并發(fā)癥。采用術(shù)后完全負(fù)重活動時(shí)間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）、日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association, JOA）及晚期并發(fā)癥評價(jià)臨床效果［9］。行影像檢查，評估腰椎融合情況和腰椎前凸角（L1～5Cobb 角）變化情況［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

傳統(tǒng)組和克氏針組所有患者均順利完成手術(shù)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。兩組圍手術(shù)期資料見表2?？耸厢樈M的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)長均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。而兩組在下地行走時(shí)間和住院時(shí)間方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在并發(fā)癥方面，克氏針組出現(xiàn)1 例單側(cè)下肢麻木不適癥狀，經(jīng)過1 個(gè)月的康復(fù)鍛煉保守治療后逐漸好轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)組1 例硬脊膜撕裂，導(dǎo)致腦脊液漏，但未引起不良后果；傳統(tǒng)組1 例雙下肢麻木不適癥狀，同樣在營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉3 個(gè)月后得到有效緩解。兩組患者術(shù)后均無傷口感染或切口不愈合的情況發(fā)生。

表2. 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較Table 2.Comparison of perioperative data(±s)between the two groups

表2. 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較Table 2.Comparison of perioperative data(±s)between the two groups

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(ml)術(shù)中透視時(shí)長(s)下地行走時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)組（n=53）122.4±6.5 71.5±10.2 17.2±0.9 1.8±0.6 4.7±0.7克氏針組（n=55）108.1±5.5 56.3±6.7 13.1±1.3 1.7±0.6 4.8±0.6 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 0.931 0.940

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間（20.8±4.0）個(gè)月。隨訪資料見表3，兩組恢復(fù)完全負(fù)重活動時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI 評分均顯著減少（P＜0.05），而JOA 評分顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的腰痛VAS、腿痛VAS、ODI 評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3. 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3.Comparison of follow-up results(±s)between the two groups

表3. 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3.Comparison of follow-up results(±s)between the two groups

指標(biāo)完全負(fù)重活動時(shí)間(d)腰痛VAS 評分(分)腿痛VAS 評分(分)ODI 評分(%)JOA 評分(分)時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值傳統(tǒng)組（n=53）57.3±2.5 6.2±0.9 1.7±0.6 0.6±0.5＜0.001 6.9±0.6 2.2±0.6 1.3±0.6＜0.001 62.9±1.8 24.0±1.4 12.3±1.4＜0.001 12.0±0.8 23.9±0.6 24.9±0.6＜0.001克氏針組（n=55）58.1±2.4 6.3±0.8 1.6±0.6 0.6±0.5＜0.001 6.5±0.6 2.2±0.7 1.2±0.6＜0.001 62.7±2.5 24.0±1.3 12.1±1.1＜0.001 12.0±0.6 23.9±0.5 25.0±0.5＜0.001 P 值0.134 0.398 0.399 0.819 0.616 0.366 0.638 1.000 0.339 0.674 0.889 0.401

隨訪過程中，兩組患者均無復(fù)發(fā)，無行翻修手術(shù)者。

2.3 影像評估

與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的腰椎前凸角均無顯著變化（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，兩組椎間融合Bridwell 評級的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，兩組影像學(xué)資料見表4?？耸厢樈M典型病例影像見圖2。

圖2. 患者女性，59 歲，L4 椎體滑脫癥，行克氏針錨定Endo-LIF 術(shù)。2a: 術(shù)前X 線片示L4 椎體Ⅰ度滑脫；2b: 術(shù)前MRI 示L4椎體向前滑脫，L4/5 椎管狹窄；2c, 2d: 術(shù)后X 線片及MRI 示椎體滑脫復(fù)位良好；2e: 術(shù)后1 年CT 示L4/5椎間融合。Figure 2.A 59-year-old female underwent Endo-LIF following the guide of anchored Kirschner's wire for lumbar spondylolisthesis. 2a:Preoperative X-ray showed degree I spondylolisthesis of L4 vertebra;2b:Preoperative MRI showed anterior spondylolisthesis of L4 vertebral body with stenosis of L4/5 spinal canal; 2c, 2d: Postoperative radiographs and MRI showed good reduction of spondylolisthesis; 2e:CT 1 year after surgery showed L4/5 interbody fusion.

表4. 兩組患者影像評估結(jié)果與比較Table 4.Comparison of image data between the two groups

3 討 論

為了減小傳統(tǒng)開放手術(shù)對腰椎軟組織的損傷及解決術(shù)中視野遮擋、暴露、減壓不充分等問題，Endo LIF 應(yīng)運(yùn)而生。相較于傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)，Endo-LIF 給LDD 患者帶來的創(chuàng)傷小，切口小、出血少、無需輸血，更適合于高齡以及全身基礎(chǔ)情況較差的LDD 患者［11］，所以Endo-LIF 具有更廣泛的適應(yīng)證［12］。此外，椎管減壓和神經(jīng)根松解均在內(nèi)鏡監(jiān)視下完成，尤其是處理軟骨終板，避免傳統(tǒng)盲視下和依賴于手感操作［13］。目前較常見的Endo-PLIF 和Endo-TLIF 兩種技術(shù)在本質(zhì)上沒有明顯的差別，Endo-TLIF 通過椎間孔入路，經(jīng)Kambin 三角區(qū)域開窗，無法達(dá)到對側(cè)減壓的效果［14］，而Endo-PLIF 可以有效解決這一問題。Kim 等［15］應(yīng)用鏡下磨鉆、椎板咬骨鉗進(jìn)行骨性開窗。然而磨鉆開窗效率偏低，為提高骨性開窗的效率，大量學(xué)者將可視化環(huán)鋸技術(shù)應(yīng)用至Endo-LIF 術(shù)中，可視化環(huán)鋸技術(shù)有效避免早期環(huán)鋸開窗時(shí)反復(fù)透視，降低了硬膜囊和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)［16］，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，但是術(shù)者也需要根據(jù)自身的技術(shù)基礎(chǔ)合理選用可視化環(huán)鋸技術(shù)［17］。

克氏針錨定技術(shù)是一種穿刺技術(shù)，如何精準(zhǔn)，快速地定位穿刺靶區(qū)是該技術(shù)的關(guān)鍵。通過將克氏針固定在目標(biāo)區(qū)域骨，目的是為Endo-LIF 手術(shù)前階段建立脊柱內(nèi)鏡通道提供精準(zhǔn)穩(wěn)定的方向指導(dǎo)?？耸厢樺^定為Endo-LIF 提供以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：（1）克氏針錨定可在工作套管逐級擴(kuò)張的過程中避免工作通道的偏移，減少了軟組織的損傷；（2）能更安全、高效地結(jié)合可視化環(huán)鋸，有效減少透視次數(shù)，降低硬脊膜及神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，克氏針組中的透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組有顯著減少（P＜0.05）。多數(shù)學(xué)者常認(rèn)為創(chuàng)傷越小則出血越少，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)已然是將創(chuàng)傷降低到最小程度，克氏針錨定結(jié)合可視化環(huán)鋸技術(shù)進(jìn)一步降低了試錯(cuò)率，將創(chuàng)傷產(chǎn)生的顯性失血量控制在最低水平。但有研究表明，多節(jié)段融合、年齡偏小、高血壓、PT 延長、術(shù)前血紅蛋白水平都是Endo-LIF 手術(shù)隱性失血的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18，19］?？傊耸厢樺^定結(jié)合可視化環(huán)鋸的應(yīng)用極大縮短手了術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中的透視和軟組織損傷，是一種更高效，更安全的輔助技術(shù)。

Endo-LIF 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為13.2%［20］。在本研究中，克氏針組中僅有1 例患者椎間融合未達(dá)到融合標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)組患者的椎間融合均達(dá)到了融合標(biāo)準(zhǔn)，總體椎間融合的成功率與前文獻(xiàn)的報(bào)道相仿［21］。椎間不融合可能的原因有以下三點(diǎn)：（1）植骨床周圍終板沒有完全清除，極有可能導(dǎo)致椎間不融合。Endo-LIF 通過脊柱內(nèi)鏡可觀察軟骨終板處理情況，更好地進(jìn)行植骨床準(zhǔn)備，可獲得較高的融合率［22］；（2）在置入Cage 和植骨時(shí)造成的終板下骨的塌陷也是常見的術(shù)中并發(fā)癥，也會因此導(dǎo)致后期椎間的融合失敗。作者建議最好使用尺寸合適的Cage通過合適的角度置入；（3）不夠充分的骨移植。不像傳統(tǒng)的腰椎開放融合手術(shù)，能夠得到大量的自體骨。而Endo-LIF 在開窗過程中只能得到少量自體骨，需要術(shù)中經(jīng)驗(yàn)性的使用同種異體骨結(jié)合rhBMP-2，來提高椎間融合率。既往研究表明椎間融合采用自體骨復(fù)合rhBMP-2 可以有效減少椎間不融合和融合器沉降［23］。此外，兩組手術(shù)中共出現(xiàn)1 例硬脊膜撕裂，2 例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根損傷癥狀，經(jīng)過1 個(gè)月的保守治療和功能性康復(fù)鍛煉后癥狀得到緩解。術(shù)后分析其原因，發(fā)現(xiàn)這3 例病例均是術(shù)中對側(cè)隱窩充分減壓時(shí)由于黃韌帶增厚和粘連所造成的對神經(jīng)根和硬脊膜的干擾?？傮w來說，兩組手術(shù)在手術(shù)并發(fā)癥方面的發(fā)生率并無明顯差異。

另外，本研究應(yīng)用的克氏針錨定技術(shù)是對傳統(tǒng)Endo-LIF 開窗減壓的技術(shù)改良，有利于縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)安全性。需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)用該技術(shù)時(shí)需要術(shù)者在術(shù)前對病例做好診療規(guī)劃。但是，本研究也存在一定的局限性：只針對于單節(jié)段LDD 患者進(jìn)行了研究，兩組樣本數(shù)量相對較少，隨訪時(shí)間不足夠長。因此，需要更大的樣本、更長的隨訪時(shí)間和多中心的研究才能得出更可信的結(jié)論。

綜上所述，克氏針錨定技術(shù)結(jié)合Endo-LIF 與傳統(tǒng)的Endo-LIF 相比具有更短的手術(shù)時(shí)間，更小的創(chuàng)傷，更少的輻射次數(shù)，更短的學(xué)習(xí)曲線以及更高的安全性。