老人和孩子，要警惕“下腰癱”

陳亮

近些年，在我院收治的脊髓損傷患兒中，因在學(xué)舞過(guò)程中練習(xí)“下腰”動(dòng)作而導(dǎo)致無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的占比第一，集中在4～7歲。這些患兒多是在練舞后出現(xiàn)腿疼無(wú)力的情況被送醫(yī)，結(jié)果查出隱秘“內(nèi)傷”。

那么，何為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷？該如何發(fā)現(xiàn)和治療呢？

確實(shí)傷了，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)證據(jù)

脊髓是人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分，它與大腦和腦干相連，向下則與遍布全身的周圍神經(jīng)相連接，主要負(fù)責(zé)中繼和傳導(dǎo)神經(jīng)信號(hào)。一旦脊髓受到損傷，可能會(huì)導(dǎo)致肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙以及二便功能障礙等嚴(yán)重后果。正因如此，脊髓位于充滿腦脊液的硬膜囊內(nèi)，并受到周圍由脊柱椎體形成的骨性椎管的強(qiáng)力保護(hù)。通常情況下，造成脊髓損傷的暴力是高能量的，比如車禍、高處墜落、重物砸擊等。暴力必須首先破壞脊柱的形態(tài)或穩(wěn)定性，方可能傷及脊髓。

然而，醫(yī)學(xué)研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)，情況并非總是如此。在1982年，Pang等人首次提出了一個(gè)全新的概念，即無(wú)骨折脫位型脊髓損傷（SCIWORA），意為“出現(xiàn)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)和后果，但在X光或CT檢查中未能發(fā)現(xiàn)脊柱骨折或脫位的證據(jù)”。這一概念使得醫(yī)學(xué)界對(duì)于脊髓損傷的診斷和治療有了更為全面的理解。

老人和孩子是主要發(fā)病人群

無(wú)骨折脫位型脊髓損傷是一種可能影響所有年齡段的疾病，但男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。頸椎是最常見(jiàn)的受傷部位，其次是胸椎和腰骶區(qū)。與年輕人相比，8歲以下的兒童和60歲以上的老年人更容易發(fā)生此類傷害。根據(jù)不同的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，無(wú)骨折脫位型脊髓損傷在兒童和老年人脊柱損傷中的比例分別為6%～19%和9%～12%。

兒童更容易發(fā)生無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，這與他們的脊柱特點(diǎn)有關(guān)。研究顯示，兒童的脊柱椎體發(fā)育不完全，周圍的肌肉不發(fā)達(dá)，關(guān)節(jié)囊和韌帶較松弛，因此不需要很大的力量就能引起椎體間的相對(duì)移位。然而，兒童脊柱的彈性和順應(yīng)性很好，當(dāng)受力消失時(shí)，移位的椎體會(huì)自行復(fù)位，因此在影像上不會(huì)留下明顯的痕跡。但是，脊髓的順應(yīng)性遠(yuǎn)小于脊柱，當(dāng)椎體間發(fā)生移位時(shí)，脊髓受到牽拉已經(jīng)造成損傷。根據(jù)國(guó)外的統(tǒng)計(jì)，嬰幼兒最常見(jiàn)的傷害原因是機(jī)動(dòng)車事故。常見(jiàn)的情況是汽車發(fā)生追尾，較大的慣性導(dǎo)致兒童頸椎在瞬間發(fā)生急劇過(guò)度的屈曲和后伸，頸髓受到牽拉和發(fā)生彈性變形的椎管的擠壓。另一種可能發(fā)生的傷害是，兒童的骨盆被“安全座椅”固定在座位上，猛然停車時(shí)，座椅上方的軀體向前上方彈動(dòng)，脊柱受到縱向牽拉，從而引起胸腰段的無(wú)骨折脫位脊髓損傷。

在年齡較大的兒童中，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的傷害比例明顯增加。在歐美國(guó)家，傷害的主要原因包括跳水、自行車和各種球類運(yùn)動(dòng)，如棒球和橄欖球等；而在我國(guó)，由于全民運(yùn)動(dòng)的方式較為溫和，如乒乓球、羽毛球等，此類傷害的比例相對(duì)較低。然而，值得注意的是，近年來(lái)國(guó)內(nèi)因舞蹈下腰動(dòng)作導(dǎo)致的無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的情況較為突出。當(dāng)患兒下腰時(shí)，胸椎會(huì)極度過(guò)伸牽拉脊髓，同時(shí)胸椎管將變得狹窄，面積壓縮可達(dá)50%，從而壓迫脊髓而導(dǎo)致傷害。

老年人的發(fā)病機(jī)制則有所不同。隨著年齡的增長(zhǎng)，脊柱開始退化，使得容納脊髓的椎管逐漸變得擁擠或儲(chǔ)備空間不足。在這種情況下，即使是輕微的創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致脊髓受到前后方的彈性撞擊或鉗壓，或者外傷可能直接引起椎間盤的脫垂或硬膜外血腫，從而持續(xù)壓迫脊髓造成損傷等。

無(wú)骨折脫位型脊髓損傷具有3特點(diǎn)

無(wú)骨折脫位型脊髓損傷患者很容易被漏診、誤診，是因?yàn)榇瞬【哂幸韵?特點(diǎn)——

遲發(fā)性 典型的無(wú)骨折脫位型脊髓損傷表現(xiàn)為受傷平面以下的肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能及大小便出現(xiàn)異常，甚至引起完全性的癱瘓。然而并不是所有的患者傷后馬上就表現(xiàn)得那么嚴(yán)重。部分傷者剛開始可能僅覺(jué)得頸項(xiàng)痛或腰背痛、脖子或腰部僵硬、全身虛弱乏力等等，到傷后半小時(shí)至4天后才出現(xiàn)截癱的癥狀。

隱匿性 無(wú)骨折脫位型脊髓損傷很容易被傷者或其家屬所忽略，除了早期表現(xiàn)不典型、遲發(fā)，主要是由于以下原因：受傷原因通常為中低能量的暴力，使得傷者“習(xí)以為常”，沒(méi)有引起足夠的重視；好發(fā)人群以兒童和老人為主，對(duì)于3歲以前的嬰幼兒來(lái)說(shuō)，他們無(wú)法清晰地表達(dá)自己的身體異常，而老年人可能傷前即存在行動(dòng)不便等問(wèn)題，容易混淆癥狀；部分傷者受傷原因特殊，比如醉酒后或頭暈摔倒，容易誤認(rèn)為是醉酒表現(xiàn)或者顱腦問(wèn)題；合并其他明顯骨折或者系統(tǒng)性損傷問(wèn)題時(shí)，容易忽略無(wú)骨折脫位處的脊髓損傷。

復(fù)發(fā)性 在首次受傷時(shí)，一些患者的診斷結(jié)果為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，癥狀較輕，恢復(fù)狀況良好。然而，在數(shù)周后，當(dāng)再次受到輕微傷害或甚至沒(méi)有明顯誘因時(shí)，他們的癥狀可能會(huì)加重，預(yù)后也會(huì)變得較差。這種情況的原因可能是，除了造成脊髓損傷，首次受傷還破壞了脊柱的穩(wěn)定性，使得脊柱更容易對(duì)脊髓造成重復(fù)損傷。

盡早手術(shù)為上策

在脊柱受到外傷后，尤其是對(duì)于兒童和中老年人，即使外傷暴力較小，也應(yīng)保持高度警惕。應(yīng)細(xì)致詢問(wèn)傷情并察看，適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。在此期間，應(yīng)盡量保持傷椎的穩(wěn)定，嚴(yán)禁自行按摩推拿處理，以防加重病情。一旦懷疑為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，應(yīng)盡早送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)檢查和正規(guī)診療。

對(duì)于無(wú)骨折脫位型急性頸脊髓損傷患者，確診后應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)頸部磁共振成像發(fā)現(xiàn)有壓迫或與脊髓受傷水平有關(guān)的頸部節(jié)段不穩(wěn)，需立即手術(shù)。手術(shù)目的是消除脊髓壓迫，恢復(fù)頸椎生理曲線，建立穩(wěn)固結(jié)構(gòu)。只有少數(shù)患者出現(xiàn)脊髓損傷癥狀，若未受壓迫或未伴隨脊柱損害的椎骨間運(yùn)動(dòng)，無(wú)需手術(shù)治療，而需進(jìn)行必要保護(hù)。如：脊柱制動(dòng)（約12周，助受損韌帶恢復(fù)，防止脊椎疾病惡化）；大劑量甲基強(qiáng)的松龍（預(yù)防或減輕外傷后脊髓腫脹，提高血流量，防止細(xì)胞凋亡）。

針對(duì)各年齡段的發(fā)病特點(diǎn)，我們提出以下預(yù)防建議：

1.行車安全至關(guān)重要，尤其是當(dāng)車上有老幼乘客時(shí)。為避免突然剎車或急轉(zhuǎn)彎，駕駛員應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛。同時(shí)，為孩子準(zhǔn)備科學(xué)合格的安全座椅，確保他們?cè)谲噧?nèi)的安全。

2.青少年熱愛(ài)體育運(yùn)動(dòng)是好事，但在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，并采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。特別是舞蹈練習(xí)，應(yīng)根據(jù)孩子的骨骼發(fā)育情況和基礎(chǔ)水平制定合適的訓(xùn)練計(jì)劃。在進(jìn)行高難度動(dòng)作如下腰前，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并采取嚴(yán)密的保護(hù)措施。

3.成年人應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以預(yù)防頸椎病、腰椎病等慢性病。定期進(jìn)行體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療潛在的健康問(wèn)題。

4.老年人應(yīng)定期進(jìn)行體格檢查，全面評(píng)估身體條件和居住環(huán)境，采取措施預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)。例如，保持家中通道暢通，使用防滑墊等輔助工具。