基于“氣澀生積”探討扶陽法在晚期胰腺癌中的應用

★ 劉家宇 方文巖 （1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科 天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心 天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學研究生院 天津 301617）

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤，因缺乏早期篩查手段及其隱匿性特點，約有80%的患者在發(fā)現(xiàn)時即為晚期，在過去10 年中，我國胰腺癌患者5 年生存率僅不足10%［1］，對于胰腺癌的治療仍為現(xiàn)代醫(yī)學亟待解決的難題。

中醫(yī)學雖無胰腺癌具體病名，但根據(jù)患者臨床癥狀可歸屬為“積聚”“痞塊”“黃疸”“窠囊”“伏梁”等范疇?！峨y經》云：“心之積名曰伏梁，起于臍上，上至心下，大如臂，久久不愈?！薄兜は姆ā吩唬骸疤祳A瘀血，遂成窠囊?！惫P者從“氣澀生積”理論角度出發(fā)，探討晚期胰腺癌病因、病機以及扶陽法在晚期胰腺癌治療中的應用，以期為晚期胰腺癌的治療拓寬路徑。

1 “氣澀生積”本寒凝，扶陽化氣為根基

“氣澀生積”出自巢元方《諸病源候論·寒疝積聚候》，其曰：“積聚者，由寒氣在內所生也。血氣虛弱，風邪搏于臟腑，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！闭f明“氣澀生積”的根源在于“寒氣內生”。寒邪凝滯，血脈壅塞，氣機滯澀不行而生積聚，故若祛除積聚，法當扶陽氣、散寒凝?！端貑枴り庩枒蟠笳摗份d：“陽化氣，陰成形?！睆埦霸烙凇额惤泩D冀·大寶論》言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”《素問·生氣通天論》亦載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！笨梢婈枤庠陉庩栒{和中占據(jù)先導地位，“陽密乃固”為陰陽平衡的根基［2］。蓋因陽氣主升散、主動、司溫煦的特點，可使得氣血津液輸布有常，榮養(yǎng)四肢百骸，為機體正常生命活動提供物質基礎。陽氣得溫，則澀氣得散，寒凝得解，積聚得除。反之，若臟腑功能虛衰，中陽衰微，推動無力，則周身氣機澀滯，痰凝、瘀血、結塊等病理產物內生，積聚由生。

2 陽氣虛衰為晚期胰腺癌基本病機

2.1 中陽失溫，痰瘀內生

從胰腺的解剖學部位來看，胰腺位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，居網膜囊后方，與脾位置相近；從功能來看，胰腺具有分泌胰液，助脾胃轉運水谷精微之功?！捌⑸晃?，曰甜肉”。有學者認為“胰脾同源”［3］；亦有醫(yī)家認為，胰腺屬中焦［4］，如若中陽脾乏，中宮失運，則清濁不分，痰瘀內生?！夺t(yī)宗必讀》言：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！薄鹅`樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！贝蟮址e聚致病，初期起于陽氣虛衰，而后隨病理產物伏而化熱，出現(xiàn)寒熱錯雜之象，日久正氣無存，瘤毒彌漫，又經手術、化療、靶向、免疫等多重治療后，藥毒弒伐中州戊土，久之中陽式微，陽微則化氣無力，陽愈微則氣愈澀，二者相合，進一步導致有形之積產生。觀晚期胰腺癌患者的臨床癥狀，多表現(xiàn)為周身乏力、短氣、嘔吐、納差、疼痛、黃疸、腹瀉、脈沉遲無力等一派虛寒征象，惡病質期甚或出現(xiàn)朝食暮吐、暮食朝吐之象，此與太陰病提綱證“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”的特點高度相似。有研究者通過分析發(fā)現(xiàn)，晚期惡性腫瘤的患者證型陽氣虧虛者居多［5］。

2.2 元陽耗竭，痰飲留滯

胰尾的前方大部分被胃大彎覆蓋，后方主要是左腎與左腎上腺，胰尾部和左腎之間有腎前筋膜與腎后筋膜構成的腎周間隙［6］。試考《本草綱目》中所載胰腺之描述為：“生兩腎中間，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命門，三焦發(fā)源處也……蓋頤養(yǎng)賴之，故稱之頤……亦作胰?！泵T蟄伏腎中，為元陽寄藏之根，主溫化腎水，有疏布周身津液之能?！毒霸廊珪吩疲骸懊T有生氣，即乾元不息之幾矣，無生則息矣?！倍文I二臟，精血互化，相生相損，少陰病未解，亦可順傳厥陰。夫厥陰肝木者，為陰極陽生之所，《素問·六微旨大論》云：“厥陰從中則為少陽，少陽之上，火氣治之?！必赎幐侮栍匈囉谀I陽命門之火溫煦，少陽相火的氣機升降亦得益于命門蒸騰。若命門火衰，元陽耗竭，損及肝陽，疏泄失司，膽寒不溫，精汁內蘊，則肝膽失疏，痰飲不化。臟腑功能上，胰腺的內外分泌腺具有與肝相似的主疏泄之功，故肝之疏泄可直接影響胰腺；臨床上晚期胰腺癌患者以肝轉移為主［7］，多出現(xiàn)惡性腹腔積液、黃疸等臨床表現(xiàn)?！督饏T要略》中言：“額上黑，微汗出……腹如水狀不治。”此與晚期胰腺癌肝轉移黃疸、腹水之特征相似。黃金昶等學者應用厥陰病主方烏梅丸加減治療胰腺癌，臨床療效可觀［8-10］。由此可見，胰腺癌肝轉移的基本病機可解釋為命門元陽耗竭，太陰厥陰同病。

2.3 肺陽不展，氣澀不行

肺為華蓋，具有主治節(jié)、主行水、朝百脈、司宣發(fā)、主一身之氣之功，具有對周身氣機的調暢之能，主濡潤滋養(yǎng)四肢百骸，而肺氣的正常功能有賴于肺之陽氣的推動、激發(fā)作用［11］。肺陽得布，則氣機升降出入功能有常，肺陽不展，則氣機滯澀于血脈，肝肺二臟，左升右降，轉樞周身之氣機?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧螅尾赜谟?。”肺陽虧虛，則四臟失溫，脾陽衰敗，中州失運；肝木疏泄、升發(fā)之能滯澀，如《張氏醫(yī)通》云：“生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！狈文I二臟，金水相生，母子相依，肺陽失展，下輸腎精無力，則進一步加重命門之火的衰敗。肺陽虧虛，衛(wèi)氣失煦，“虛邪賊風”內侵與伏毒相搏；肺陽不布，陰霾凝聚，玄府啟閉功能失職，氣閉于內，致使癌毒、藥毒、金刃毒膠結，痰濁、水飲、積塊等陰邪進一步稽留，陽氣無存。故肺陽的轉樞布散及肺陽的充足與否為坤土中陽之運化、厥陰肝陽之疏泄、命門元陽之溫化奠定物質基礎。

3 扶陽培元，陰陽相生為晚期胰腺癌治則

胰腺深藏于里，趨于下焦，居于陰位，其功能與太陰、厥陰、命門陽氣有密切聯(lián)系。晚期胰腺癌屬積聚末期，正虛為先，毒、濕、瘀三者有形陰邪纏綿，具膠結難化之性，故方教授治療晚期胰腺癌時，多以扶陽為主，酌加少量化瘀、散結、解毒、通絡等藥物，臨床療效較為明顯。

3.1 溫化太厥，培植命門

人身之陽，為先天腎中命門所暖，后天戊土生生之氣所化。若胰癌病至晚期，多出現(xiàn)嘔吐、呃逆、腹瀉、阻塞性黃疸、惡性腹腔積液等臨床表現(xiàn)?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸霸獨庵谀I，培根之本在脾。脾腎欲絕，其氣渙散，上干清道，直犯胃口，上下氣機有不相接之勢，故呃逆不止?！薄夺t(yī)宗金鑒》載：“陰黃者，乃脾濕腎寒，兩虛相成，此最為危候。”用藥以大培命門元陽為先，以傷寒四逆輩為君，佐烏藥、肉桂、鹿角霜辛熱之物除陰寒痼冷，培命門之元陽。若肝轉移黃疸、腹水重者，以茵陳五苓散、平胃散等方加抽葫蘆、蒼術等健脾退黃，扶陽化飲；若晚期胰腺癌肺轉移出現(xiàn)惡性胸腔積液者，以射干麻黃湯、小青龍湯溫陽化飲，宣展肺陽，通達玄府；腹瀉明顯者加烏梅丸平調寒熱，溫厥陰肝陽以順其疏泄之性。

3.2 消瘀滋陰，陰中求陽

晚期胰腺癌患者正氣虛極，瘀、毒、濕等有形病理產物內生，阻礙氣血津液輸布運行，氣澀而滯，反克陽氣之蒸化。陰陽相生，一榮俱榮，一損皆損。一部分患者臨床表現(xiàn)為舌光紅少苔，肌膚甲錯，大便干結，吞咽困難之象?；诖耍瑢熍R證常在扶陽培本的同時，常佐以生地、麥冬、沙參、女貞子等滋陰生津，同時取陰中求陽之意，使得“陽得陰助，生化無窮”；酌加土茯苓、半枝蓮、夏枯草、苦參、生薏仁等解毒利濕散結；未出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀時，稍加全蝎、地龍、土鱉蟲等蟲類藥消瘀通絡散結，有形陰邪得化，則陽氣得扶。

3.3 扶陽溫中，升降樞機

胰腺居于中焦，屬于脾，亦有肝膽疏泄之功，體現(xiàn)了“通降”之能［12］。通降疏泄均依于氣機轉樞之功，氣機升降出入功能有常則“通降”功能正常。《素問·六微旨大論》曰：“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏?！逼⑽妇佑谥薪梗瑸樯褰禎?，調布氣機之樞；脾升清功能正常是胰腺“通降”功能的保證。因此，中焦脾陽得溫，灌溉有權，痰飲得化，痰、瘀、毒等陰邪得除，伏陽得消，也是防止胰腺癌多發(fā)轉移的必要條件［13］。方師臨證多用補中益氣湯、八珍湯為基礎方加減，佐以少量萊菔子、厚樸、枳殼以降濁氣，桔梗、川芎以助脾陽升清氣；惡病質期，脾陽虛甚者以理中湯、吳茱萸湯加減。中焦溫則氣機運，陰邪自消。

4 驗案舉隅

患者李某，男，56 歲，2021 年10 月24 日初診。主訴：胰腺癌術后7 月余，伴消瘦乏力、惡心嘔吐1 月。2021 年3 月初患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，體重進行性下降，伴血糖升高，為求進一步系統(tǒng)診治，遂就診于天津某醫(yī)院，于2021 年3 月22 日行胰腺體尾部切除+脾切除術，術后病理示：胰腺中分化導管腺癌，術后行化療3 周期。后患者病情進展，于2021 年5 月20 日于該院復查腹部CT 示：肝內多發(fā)低密度灶，考慮轉移性病變，腹膜后多發(fā)轉移灶。遂行經肝動脈灌注化療術并行對癥抗腫瘤治療。1 月前患者出現(xiàn)明顯消瘦，乏力伴惡心嘔吐，癥狀持續(xù)性加重。刻下癥見：周身乏力，語聲低微，納差，泛吐清水痰涎，惡心嘔吐，食后尤甚，脅肋部及腹部疼痛，大便干結難下，舌質淡暗，苔少，脈沉細。西醫(yī)診斷：胰腺癌術后多發(fā)轉移。中醫(yī)診斷：積?。黄⒛I陽虛，毒瘀內結證。治以溫補脾腎，佐以散結消瘀。處方：黑順片10 g先煎，人參片20 g先煎，吳茱萸3 g，干姜6 g，炙甘草6 g，川楝子10 g，延胡索10 g，枳殼10 g，厚樸6 g，女貞子30 g，生地20 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2021 年10 月31 日二診：患者乏力好轉，納食較前增，未訴食后嘔吐，大便仍干結難下，腹部及脅肋部疼痛稍減。處方去黑順片、吳茱萸，加鹿角霜10 g、生黃芪30 g、肉蓯蓉15 g、土貝母10 g、土鱉蟲10 g、全蝎3 g，服法同前。后定期復診，生活質量一度尚可。但由于病屬終末期多發(fā)轉移階段，患者3 個月后因肝性腦病、多發(fā)臟器衰竭而死亡。

按：患者屬胰癌，經手術、放療等一系列治療后，就診時已屬終末期惡病質階段，腹部多發(fā)臟器轉移，脾腎陽氣衰微，臟腑功能溫煦無力，中陽、命門敗餒，氣機壅澀，毒邪內蘊；加之陽損及陰，同時存在苔少、大便難等陽損及陰，真陰耗竭，臟腑失濡之象。故一診以四逆湯合吳茱萸湯兩方合用，以扶離絕之真陽。亦加女貞子、生地等養(yǎng)陰之品，寓陰中求陽之意。加枳殼、厚樸通腑降濁，金鈴子散活血行氣。二診患者納增，乏力、惡心等癥好轉，示中土得溫，元陽來復；故撤去大辛大熱之黑順片、吳茱萸，加鹿角霜、生芪培補周身氣血，酌加土貝母、土鱉蟲、全蝎以攻毒散結，搜剔絡脈止痛。治療上總以溫陽為本，陰得陽生，使得患者癥狀得以緩解，適當延長了患者生存期。

晚期胰腺癌屬積聚日久，氣澀生積，寒凝成形，周身陽氣化氣力量減弱，終致正虛、陽微、毒結三者并存之象。扶助陽氣為治療關鍵，陽氣溫散，氣機得展，則澀氣得除，痞結得去。治療上，總以扶陽法為先使，辨證施治，佐以滋陰、消瘀、散結、調氣等法，以補而不壅，防止“閉門留寇”之弊，終使癌毒得消，陽氣得存，達“陰平陽秘”的目的。