祛瘀生新針法不同時間介入治療腦梗死急性期溶栓后患者臨床觀察 *

葉宇旋 李 忍 周蔚華 黃汝成

（1.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院腦病科，廣東 深圳 514000；2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 深圳 514000）

卒中已成為我國患者主要死亡原因，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率特點(diǎn)［1］，急性缺血性卒中約占全部卒中的70%以上。《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》［2］明確指出，符合阿替普酶靜脈溶栓指征的患者應(yīng)接受阿替普酶靜脈溶栓，即使正在考慮血管內(nèi)治療（推薦等級Ⅰ，證據(jù)水平A）。腦梗死患者由于病變部位的不同，臨床表現(xiàn)差異較大［3］。因此尋求腦梗死急性期溶栓后的有效治療措施，減少致殘率，成為神經(jīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的問題。本課題采用祛瘀生新針法治療腦梗死急性期溶栓后患者，在改善癥狀、保護(hù)神經(jīng)功能、保護(hù)血管內(nèi)皮方面取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年6 月—2020 年11 月深圳市寶安中醫(yī)院腦病科住院部的90例患者為研究對象，按就診順序編號后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、治療1組、治療2 組，每組30 例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

表1 三組腦梗死急性期溶栓后患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》［2］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為急性起病的局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；顱腦CT 和∕或MRI 掃描可發(fā)現(xiàn)責(zé)任梗死灶，并可排除腦出血和其他病變。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定的中風(fēng)病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)；年齡18～80 歲；溶栓24 h 后復(fù)查頭顱CT，排除腦出血；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）超過4.5 h 溶栓的患者，或接受動脈溶栓、橋接治療的患者；（2）MRI 發(fā)現(xiàn)有梗死伴出血或腫瘤；（3）患者存在陳舊性腦梗死，且遺留有嚴(yán)重的后遺癥，或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法對照組：給予時間窗內(nèi)溶栓，溶栓后給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療+早期康復(fù)鍛煉。內(nèi)科基礎(chǔ)治療包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑，改善腦循環(huán)及清除氧自由基、降壓、降糖等。早期康復(fù)鍛煉包括主被動關(guān)節(jié)活動、坐位及站立平衡訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯等，以及生活技能訓(xùn)練，如穿衣、洗漱及大小便訓(xùn)練等。共治療14 d。

治療1 組：在對照組的基礎(chǔ)上，溶栓后24 h 加入祛瘀生新針刺治療。祛瘀生新針灸治療：主穴：雙側(cè)曲池、合谷、血海、豐隆、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、太溪、太白。配穴：口角歪斜加頰車、地倉；上肢不遂加肩髃、手三里；下肢不遂加風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘。操作：囑患者臥位，局部皮膚常規(guī)消毒；使用華佗牌無菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270894，規(guī)格：0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm）進(jìn)針，得氣后留針30 min，每10 min 行針1 次；每日1次，共治療14 d。

治療2組：在對照組的基礎(chǔ)上，溶栓后7 d加入祛瘀生新針刺治療。共治療14 d。

1.6 觀察指標(biāo)（1）分別記錄三組患者溶栓后24 h、治療前后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、日常生活活動能力量表（ADL）評分、改良Rankin 量表（mRS）評分。NIHSS 評分越高則表示患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的損傷越嚴(yán)重；ADL 評分采用Barthel 指數(shù)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則自理能力越強(qiáng)；mRS 評分評價腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高代表預(yù)后越差。（2）分別于溶栓后24 h、第14 天采集三組患者清晨空腹靜脈4 mL，采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）定量測定細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、內(nèi)皮型一氧化氮合成酶（ENOS）以及可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）水平。試劑盒均購自美國貝克曼庫爾特公司，所有操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。（3）記錄所有患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)符合方差齊采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)性及方差齊性時，以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者NIHSS、ADL、mRS評分比較治療前，三組患者NIHSS、ADL、mRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者的NIHSS 評分均低于治療前，且治療1 組低于治療2 組與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而ADL 評分均高于治療前，且治療1 組高于治療2 組與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，三組的mRS 評分均低于治療前，且治療1 組、治療2 組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但治療1組與治療2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組腦梗死急性期溶栓后患者治療前后NIHSS、ADL、mRS評分比較（± s，分）

表2 三組腦梗死急性期溶栓后患者治療前后NIHSS、ADL、mRS評分比較（± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.01；與治療2組治療后比較，3）P＜0.05。

mRS評分3.45±0.98 1.68±0.581）3.42±1.27 1.14±0.351）2）3.45±1.35 1.35±0.211）2）組別對照組例數(shù)30 NIHSS評分7.93±1.25 4.53±0.431）治療1組30 7.83±1.33 2.63±0.521）2）3）治療2組30時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后6.66±1.01 3.33±0.301）2）ADL評分28.47±3.26 50.42±7.561）28.55±3.21 86.68±14.351）2）3）52.64±2.58 79.05±13.981）2）

2.2 三組患者ICAM-1、ENOS、sTM水平比較治療后，三組患者的ICAM-1、ENOS、sTM 水平均低于治療前，且治療1 組、治療2 組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但治療1組和治療2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組腦梗死急性期溶栓后患者治療前后ICAM-1、ENOS、sTM水平比較（± s）

表3 三組腦梗死急性期溶栓后患者治療前后ICAM-1、ENOS、sTM水平比較（± s）

注：與本組治療前比較，1)P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對照組例數(shù)30時間ICAM-1/（ng/mL）ENOS/（μmol/L）sTM/（μmol/L）治療前357.46±68.28 544.79±42.15 16.77±8.31治療后341.21±65.621)437.70±37.271)8.31±0.551)治療1組30治療前386.65±50.40 541.71±42.24 15.69±8.51治療后291.62±45.201)2）390.02±23.191)2）7.43±0.251)2）治療2組30治療前376.64±60.80 530.52±40.39 15.79±10.55 7.24±0.551)2）治療后311.82±50.661)2）401.72±31.131)2）

3 討論

祛瘀生新法最早萌芽于秦漢，源于陰陽學(xué)說?！鹅`樞· 經(jīng)脈》指出：“脈不通則血不流”，《靈樞· 針解》也指出：“菀陳則除之”，說明新血與血瘀關(guān)系密切，也提出了對于血瘀的治療。金遠(yuǎn)林等［5］依據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)理論，提出祛瘀生新針法，“瘀，積血也”，主要為血結(jié)不行、血行不暢、離經(jīng)之血［6，7］。故祛瘀選取多氣多血的陽明經(jīng)，可行氣活血；脾主統(tǒng)血，可活血化瘀；大腸經(jīng)可通腑瀉濁；足三陰經(jīng)具有養(yǎng)血益氣之功。生新之法注重先天之本（腎）和后天之本（脾胃），以足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為主，曲池、合谷為大腸經(jīng)原穴、合穴，血海、陰陵泉、三陰交、太白為脾經(jīng)穴，以固后天之本；太白、太沖、太溪為脾肝腎經(jīng)原穴，屬于足三陰經(jīng)臟腑原氣流經(jīng)、留止之地，為人體經(jīng)絡(luò)、臟腑交通必經(jīng)之路，也是經(jīng)絡(luò)之氣血匯集之地，經(jīng)三焦之氣和腎間動氣貫通，以固先天之本。三陰三陽、三瀉三補(bǔ)，諸穴共奏活血化瘀之用。針灸處方的選用是臨床診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腧穴的選用和配伍是重中之重，直接關(guān)系到針灸的治療效果［8，9］。研究［10-12］表明，早期針刺介入治療急性腦梗死能提高臨床效果。顧亞會等［12］研究針刺聯(lián)合阿替普酶（rt-PA）溶栓治療急性缺血性腦血管疾病模型時發(fā)現(xiàn)，在腦缺血2 h 后先給予針刺，6 h 后再給予rt-PA 溶栓治療，與單純?nèi)芩ū容^，可以上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，促進(jìn)血管新生，從而延長溶栓時間窗至6 h。本研究治療1 組較治療2 組、對照組患者的各項(xiàng)評分改善明顯，由此證實(shí)，在急性腦梗死溶栓24 h 加祛瘀生新針刺治療，比在溶栓后7 d加祛瘀生新針刺治療效果好。

相關(guān)研究［13，14］表明，血清ICAM-1 濃度增加可能是由腦組織壞死、微血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷刺激后引起的。sTM 被認(rèn)為是反映血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)［15］。eNOS 活性可反映血漿NO 水平，可間接作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度評價指標(biāo)提示血栓形成，或作為心腦血管梗死的輔助指標(biāo)。隨著ICAM-1、eNOS、sTM 在血漿中的濃度增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度持續(xù)加深，出現(xiàn)腦梗死癥狀時血管內(nèi)皮組織嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致其在血漿中的含量進(jìn)一步增加［16，17］。本研究治療1 組、治療2 組較對照組ICAM-1、ENOS、sTM 含量降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示祛瘀生新針法能改善機(jī)體血液循環(huán)水平，促進(jìn)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)，從而有效改善患者血管內(nèi)皮功能與血液流變學(xué)水平。現(xiàn)代研究［18］顯示，針灸作為一種外源性刺激因素，可刺激神經(jīng)的軸突反射，釋放一系列細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)和趨化因子，引起局部神經(jīng)興奮，局部效應(yīng)被放大并傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、中樞整合并啟動神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)。機(jī)體的陰陽平衡與免疫穩(wěn)態(tài)的觀點(diǎn)相互吻合。但不同時間介入針刺治療，ICAM-1、ENOS、sTM 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究為樣本量較小的單中心研究，尚需要進(jìn)一步探索大樣本的多中心研究。