腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)治療直腸癌患者的回顧性研究

邵一民

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普外科,河南省平頂山市 467000

直腸癌發(fā)病率已處于全球惡性腫瘤的第3名,嚴(yán)重威脅人類健康[1]。直腸癌治療方案是利用外科手術(shù)將腫瘤切除,同時(shí)清掃附近淋巴結(jié)。目前關(guān)于淋巴結(jié)清掃區(qū)域存在爭(zhēng)議,有關(guān)指南建議,未見(jiàn)腸系膜下動(dòng)脈(Inferior mesenteric artery,IMA)根部處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可將左結(jié)腸動(dòng)脈保留,即為IMA低位結(jié)扎,可減輕對(duì)于近側(cè)結(jié)腸處血流供應(yīng),但有研究表明,IMA根部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率達(dá)14.4%[2],其他多個(gè)研究認(rèn)為,IMA高位結(jié)扎可更為徹底清掃淋巴結(jié),阻止淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3-5]。目前關(guān)于哪種方案效果更佳尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究選取在我院實(shí)施手術(shù)治療直腸癌患者作為研究對(duì)象,重點(diǎn)分析IMA低位結(jié)扎+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)與IMA高位結(jié)扎的應(yīng)用效果,以期為臨床制定治療方案起到指導(dǎo)作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料 回顧性收集我院2020年2月—2022年10月行手術(shù)治療直腸癌患者102例作為研究對(duì)象,依據(jù)手術(shù)方案分成低位組(51例)、高位組(51例)。低位組:男26例,女25例;TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期24例,Ⅲ期17例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)24例;年齡49～74歲,平均年齡(61.84±6.07)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.1～25.7kg/m2,平均BMI(21.94±1.81)kg/m2;腫瘤到肛門距離3.5～10.5cm,平均距離(7.15±1.62)cm;高血壓11例,糖尿病7例;術(shù)前化療17例。高位組:男28例,女23例;TNM分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期25例,Ⅲ期13例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)28例;年齡48～76歲,平均年齡(62.03±6.58)歲;BMI 18.1～25.7kg/m2,平均BMI(22.01±1.73)kg/m2;腫瘤到肛門距離2.9～10.9cm,平均距離(6.98±1.95)cm;高血壓14例,糖尿病9例;術(shù)前化療15例。兩組一般資料對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn):與《中國(guó)結(jié)直腸癌早診早治專家共識(shí)》中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)一致[6];病理檢查診斷為直腸癌。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):患者知情本研究,并簽署同意書(shū);美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(The American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);無(wú)手術(shù)禁忌證;原發(fā)性直腸癌;完整病歷資料;本研究方案已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā)與非根治性手術(shù);腎臟、肝臟功能障礙;凝血系統(tǒng)異常;自身免疫系統(tǒng)障礙;良性結(jié)腸腫瘤或者伴結(jié)腸炎性病變;其他惡性腫瘤;麻醉禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù),協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。行截石位、全麻,麻醉生效后按照腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整患者體位,遵循手術(shù)處高于其他位置原則,將術(shù)野充分暴露;創(chuàng)建人工氣腹,臍下7mm左右位置取觀察孔,并內(nèi)置腹腔鏡,按照全直腸系膜切除術(shù)(Total mesorectal excision,TME)原則實(shí)施直腸游離。(1)低位組手術(shù)步驟:中間入路確認(rèn)IMA根部,自IMA至直腸上動(dòng)脈間血管鞘切開(kāi),確認(rèn)左結(jié)腸動(dòng)脈(Left colonic artery,LCA)分支,將IMA切斷,按照LCA走行,進(jìn)一步裸化LCA,于腸系膜下靜脈(Inferior mesenteric vein,IMV)、LCA交叉位置將IMV切斷,在血管裸化期間清掃處在IMA、IMV右側(cè)、IMA根部和LCA圍成區(qū)域中結(jié)腸系膜組織,實(shí)現(xiàn)D3淋巴結(jié)清掃。(2)高位組手術(shù)步驟:中間入路,右側(cè)直腸旁溝切開(kāi),直腸系膜從上到下切開(kāi),到小腸系膜根部之后左轉(zhuǎn),左Toldt間隙、腸系膜下神經(jīng)叢和IMA暴露,并分離其遠(yuǎn)端骨骼化,在距IMA始端約2cm位置將IMA切斷,沿脾區(qū)向分離左Toldt間隙到十二指腸空腸曲部,在胰腺下緣暴露IMV并予以切斷。仔細(xì)檢查吻合口出血狀況,取蒸餾水浸泡腹腔,將腹腔關(guān)閉,術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組基礎(chǔ)指標(biāo),即手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間和術(shù)中出血量。(2)兩組淋巴結(jié)清掃狀況,即淋巴結(jié)清掃總數(shù)與D3淋巴結(jié)清掃數(shù)。(3)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,即泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻、尿潴留、切口感染、吻合口瘺以及吻合口出血。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量,采用生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[7]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量,其適用于各種癌癥,包括功能量表、癥狀量表,共分為30個(gè)項(xiàng)目,總分是28～112分,分值越低,生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)指標(biāo) 低位組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于高位組,術(shù)后通氣時(shí)間短于高位組(P<0.05),但兩組間術(shù)中出血量與住院時(shí)間對(duì)比,均無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較

2.2 淋巴結(jié)清掃狀況 兩組D3淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較,均無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃狀況比較枚)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 低位組吻合口瘺發(fā)生率低于高位組(P<0.05),但兩組將泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻、尿潴留、切口感染以及吻合口出血發(fā)生率比較,差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 生活質(zhì)量 兩組術(shù)前QLQ-C30分值比較,無(wú)明顯差異(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月兩組QLQ-C30分值均低于術(shù)前,且低位組低于高位組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討論

3.1 概述直腸癌以及治療背景 直腸癌為臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤,病灶處在齒狀線、直腸乙狀結(jié)腸間交界處,治療方案多為外科手術(shù)[8]。腹腔鏡手術(shù)為目前直腸癌的主要治療方案,但對(duì)于IMA處理方式存在爭(zhēng)議。參考臨床處理IMA的方式,分成IMA高位結(jié)扎術(shù)與IMA低位結(jié)扎術(shù),其中IMA高位結(jié)扎術(shù)為于腹主動(dòng)脈的IMA始端實(shí)施血管結(jié)扎,未保留LCA,且清掃根部區(qū)域處淋巴結(jié);IMA低位結(jié)扎是在IMA分出LCA以下實(shí)施血管結(jié)扎,可保留LCA。兩種術(shù)式存在較大爭(zhēng)議,治療的優(yōu)缺點(diǎn)各異。高位結(jié)扎的操作較簡(jiǎn)便,能徹底將IMA根部處的淋巴結(jié)實(shí)施清掃,且便于無(wú)張力吻合,可減少術(shù)中游離結(jié)腸脾曲的可能性,并能較好保護(hù)盆腔神經(jīng),降低損傷自主神經(jīng)的概率[9]。低位結(jié)扎能保留LCA,可確保邊緣動(dòng)脈的血流灌注量,減少對(duì)于近側(cè)結(jié)腸的血供,能有效維持微循環(huán),減少吻合口瘺的發(fā)生,但低位結(jié)扎無(wú)法徹底清掃IMA根部處的淋巴結(jié),提高局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的概率[10]。資料表明,進(jìn)展期直腸癌患者發(fā)生D3淋巴轉(zhuǎn)移的概率較高,且根部淋巴結(jié)陽(yáng)性的腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)67.4%[11]。因此,臨床采用低位結(jié)扎時(shí),需輔以D3淋巴結(jié)清掃術(shù),以增強(qiáng)清掃淋巴結(jié)效果,減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.2 IMA低位結(jié)扎+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)與IMA高位結(jié)扎的臨床效果 手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量能反映手術(shù)可操作性、安全性與難易度,術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間可協(xié)助了解術(shù)后恢復(fù)狀況。本研究中,低位組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),可能是由于低位結(jié)扎術(shù)中需尋找LCA,故延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;但術(shù)后通氣時(shí)間明顯縮短,原因可能與低位結(jié)扎能保留LCA,從而維持良好邊緣動(dòng)脈血的灌注量有關(guān)。

淋巴結(jié)清掃狀況為評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)之一。本研究指出,高位組、低位組的淋巴結(jié)清掃數(shù)之間差異不明顯,說(shuō)明IMA低位結(jié)扎+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)在清掃直腸癌患者IMA根部處淋巴結(jié)的效果和IMA高位結(jié)扎的清掃效果接近。主刀醫(yī)師利用腹腔鏡高清放大功能,可多角度觀察LCA,并能安全地將LCA解剖出來(lái),后開(kāi)展D3淋巴結(jié)清掃,達(dá)到和IMA高位結(jié)扎相似的清掃目的。

吻合口瘺屬于直腸癌患者術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,和吻合口血供等存在關(guān)聯(lián)性。IMA高位結(jié)扎之后,導(dǎo)致吻合口處近端腸管血管僅由結(jié)腸內(nèi)動(dòng)脈邊緣動(dòng)脈提供,而結(jié)腸內(nèi)動(dòng)脈與LCA之間吻合支細(xì)小,致使吻合口處血供不足,加上患者可能伴有糖尿病、高血壓等血管類疾病,加劇吻合口處血供缺乏程度,從而提高吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IMA低位結(jié)扎術(shù)保留LCA,維持良好邊緣動(dòng)脈的血流灌注量,為吻合口處近段腸管予以血液循環(huán)支持,故吻合口瘺的發(fā)生概率偏低。

IMA低位結(jié)扎中能維持良好的邊緣動(dòng)脈血灌注量,可促進(jìn)術(shù)后康復(fù),且淋巴結(jié)清掃結(jié)果與高位結(jié)扎效果一致,能有效改善預(yù)后,加上低位結(jié)扎有利于減少并發(fā)癥發(fā)生,可進(jìn)一步縮短康復(fù)進(jìn)程。因此IMA低位結(jié)扎在臨床應(yīng)用時(shí)預(yù)后效果更佳,進(jìn)而改善術(shù)后生活質(zhì)量。

IMA高位結(jié)扎與IMA低位結(jié)扎+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療直腸癌患者時(shí)均可發(fā)揮良好作用,但相對(duì)于IMA高位結(jié)扎,IMA低位結(jié)扎+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)可更有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減少吻合口瘺的發(fā)生以及改善術(shù)后生活質(zhì)量。本研究采用回顧性的研究方式,受到臨床資料的限制,無(wú)法分析遠(yuǎn)期效果,可作為之后研究指標(biāo)之一。