超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的效果觀察

作者簡介：金萍萍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉醫(yī)學(xué)。

【摘要】目的 觀察超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯（LPSB）與腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年1月至2023年3月淳安縣第一人民醫(yī)院需行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組（采用CSEA，34例）和觀察組（采用超聲引導(dǎo)下LPSB，34例）。比較兩組患者血流動力學(xué)指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、疼痛程度、舒芬太尼用量、應(yīng)激反應(yīng)指標[腎上腺素（E）及皮質(zhì)醇（Cor）]及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）時，兩組患者HR、MAP水平均低于患者入室安靜后3 min時（T0），且觀察組均高于對照組（均P<0.05）；觀察組患者術(shù)后2、12 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均低于對照組，舒芬太尼用量少于對照組（均P<0.05）；術(shù)后12 h，兩組患者E及Cor水平均高于術(shù)前，且觀察組低于對照組（均P<0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下LPSB，有利于穩(wěn)定患者生命體征，并可為其提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；同時，可減少術(shù)后舒芬太尼用量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯；腰硬聯(lián)合麻醉；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.05.0132.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.043

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是一種創(chuàng)傷性疾病，患者需要盡早進行手術(shù)治療，以獲得早期功能鍛煉機會，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率及致殘率，改善患者生活質(zhì)量。IFF手術(shù)治療常采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）進行內(nèi)固定，但IFF患者平均年齡較大，機體各器官功能減退，對手術(shù)及麻醉的耐受力較低，故選取更佳的麻醉方法對保障手術(shù)的順利進行具有重要意義[1]。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是PFNA內(nèi)固定術(shù)中常用的一種麻醉方法，具有麻醉起效快及鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，但患者術(shù)后易發(fā)生尿潴留，且術(shù)中血流動力學(xué)波動大術(shù)中麻醉管理難度也越大[2]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床應(yīng)用較廣泛。腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯（LPSB）常用于下肢手術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)單側(cè)肢體阻滯。于超聲引導(dǎo)下行LPSB能夠?qū)崿F(xiàn)神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)的可視化，同時對麻醉藥物擴散效果進行實時關(guān)注，提高麻醉安全性及準確性[3-4]?；诖?，本研究觀察超聲引導(dǎo)下LPSB與CSEA在行PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年3月于淳安縣第一人民醫(yī)院需行PFNA手術(shù)治療的68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各34例。對照組患者中男性20例，女性14例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅰ級15例，Ⅱ級19例；年齡60～79歲，平均年齡（69.08±2.42）歲。觀察組患者中男性19例，女性15例；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級23例；年齡60～78歲，平均年齡（69.12±2.40）歲。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淳安縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[5]中IFF診斷標準，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵能耐受PFNA手術(shù)治療；⑶骨折前下肢活動正常；⑷視力、聽力及認知功能正常。排除標準：⑴存在麻醉禁忌證；⑵病理性骨折；⑶骨折時間≥4周；⑷合并顱腦外傷或手術(shù)史；⑸嚴重肝、腎功能障礙；⑹長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥；⑺合并全身感染性疾病。

1.2 治療方法 兩組患者入室后建立靜脈通路并監(jiān)測生命體征[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及心電圖等]。對照組患者采用CSEA：患者取健側(cè)臥位，在L3～L4椎間隙進行穿刺，置入硬膜外穿刺針，待腦脊液流出后，將1.6 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因注射液[廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg]溶于0.5 mL的10%葡萄糖注射液后注入，退出硬膜外穿刺針。向硬膜外腔頭端置入硬膜外導(dǎo)管，內(nèi)置深度4 cm，將穿刺針退出，固定導(dǎo)管，保持阻滯平面保持在T10以下。

觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下LPSB：患者取健側(cè)臥位，采用全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20142060189，型號：DP-10）進行 腰叢阻滯：在L4水平面橫掃到L4橫突位置，穿刺針針尖定位L4神經(jīng)根部位，回抽顯示無脊髓液后將25 mL的0.4%鹽酸羅哌卡因注射液注入；坐骨神經(jīng)阻滯：于坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子間定位，掃描見坐骨神經(jīng)橢圓或三角形高回聲后，將25 mL的0.4%鹽酸羅哌卡因注入。協(xié)助患者將體位調(diào)整為平臥位，麻醉平面控制在L10以下，隨后進行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。

術(shù)后兩組患者均連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，將100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg（以舒芬太尼計）]與8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液[山東輝成藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064864，規(guī)格：4 mL∶8 mg（按C18H19N3O計）]溶于100 mL生理鹽水中，背景輸注1 mL/h，按壓1 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 ⑴血流動力學(xué)指標。在患者入室安靜后3 min時（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）3個時間段采用便攜式多功能監(jiān)護儀（吉林省正航源醫(yī)療科技有限公司，吉械注準20202070184，型號：ZHY-EM01）測量HR、MAP值。⑵疼痛程度。術(shù)后2、12 h，采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]進行評估，滿分10分，分值越高代表疼痛程度越重。⑶舒芬太尼用量。依據(jù)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵記錄數(shù)據(jù)計算舒芬太尼用量。⑷應(yīng)激反應(yīng)指標水平。術(shù)前、術(shù)后12 h采集兩組患者空腹肘靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min轉(zhuǎn)速，8.5 cm半徑，10 min時間）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定腎上腺素（E）及皮質(zhì)醇（Cor）。⑸不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR及MAP水平比較 T0時，兩組患者HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2時，兩組患者HR、MAP水平均低于T0，且觀察組均高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評分及舒芬太尼用量比較 術(shù)后2、12 h，觀察組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組患者舒芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分及舒芬太尼用量比較（x）

組別 例數(shù) VAS評分（分） 舒芬太尼用量（μg）

術(shù)后2 h 術(shù)后12 h

觀察組 34 2.37±0.85 2.49±1.06 31.57±7.13

對照組 34 3.24±1.16 3.55±1.20 39.05±10.21

t值 3.528 3.860 3.502

P值 0.001 <0.001 0.001

注：VAS：視覺模擬量表。

2.3 兩組患者E及Cor水平比較 術(shù)前，兩組患者E及Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后12 h，兩組患者E及Cor水平均高于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者E及Cor水平比較（x）

組別 例數(shù) E（ng/L） Cor（μg/dL）

術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h

觀察組 34 148.89±14.66 159.86±17.48a 10.21±2.25 15.84±3.29a

對照組 34 148.25±14.73 172.64±21.05a 10.47±2.14 18.97±4.12a

t值 0.180 2.724 0.488 3.462

P值 0.858 0.008 0.627 0.001

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05。E：腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

組別 例數(shù) 惡心 嘔吐 頭痛 尿潴留 總發(fā)生

觀察組 34 1（2.94） 0（0.00） 1（2.94） 0（0.00） ? 2（5.88）

對照組 34 2（5.88） 1（2.94） 1（2.94） 2（5.88） 6（17.65）

χ2值 ? ? ? 1.275

P值 0.259

3 討論

IFF為常見的髖部骨折，PFNA內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療IFF的常用術(shù)式[7]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，且心血管系統(tǒng)代償能力差，對麻醉及手術(shù)的耐受能力較低，極易誘發(fā)圍手術(shù)期血流動力學(xué)異常[8]。麻醉作為外科手術(shù)的重要組成部分，在穩(wěn)定患者圍手術(shù)期生命體征、促進患者術(shù)后康復(fù)中起到了重要作用。

目前，對于在PFNA內(nèi)固定術(shù)中選擇哪種麻醉方法仍存在諸多爭議。全身麻醉能夠維持PFNA手術(shù)患者穩(wěn)定的麻醉深度及狀態(tài)，但對患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較大，且患者易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[9]。CSEA可為PFNA內(nèi)固定術(shù)患者提供較好的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，但老年患者穿刺難度較大，存在硬膜外腔出血風(fēng)險，用于PFNA內(nèi)固定術(shù)中存在一定局限性[10]。外周神經(jīng)阻滯麻醉作為一種局部麻醉方法，能夠減輕對患者循環(huán)及呼吸功能的影響，保障患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[11]。因此，本研究采用超聲引導(dǎo)下LPSB行PFNA并觀察其應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2時，兩組患者HR、MAP均低于T0，且觀察組均高于對照組；術(shù)后2、12 h觀察組患者VAS評分均低于對照組；觀察組患者舒芬太尼用量少于對照組。這提示與CSEA相比，超聲引導(dǎo)下LPSB用于PFNA內(nèi)固定術(shù)中能夠穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，避免HR、MAP大幅度下降，并可為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，利于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求量。腰叢神經(jīng)阻滯能夠?qū)FF患者的大腿及膝關(guān)節(jié)運動與痛覺進行阻滯，坐骨神經(jīng)阻滯可對IFF患者的小腿運動與痛覺進行阻滯，聯(lián)合腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯能夠為PFNA內(nèi)固定術(shù)患者提供良好的麻醉效果，適用于IFF合并呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及高齡患者[12]。超聲引導(dǎo)下LPSB屬于外周神經(jīng)阻滯，無交感神經(jīng)抑制作用，對患者的HR及MAP影響小，患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定[13]。CSEA阻滯時間較長，麻醉平面較高，極易導(dǎo)致患者下肢血管擴張，針對老年患者施用，易導(dǎo)致其HR及MAP下降；而超聲引導(dǎo)下LPSB能夠依據(jù)超聲圖像進行準確定位，并對穿刺針方向及深度進行調(diào)節(jié)，能夠?qū)植柯樽硭幬飻U散情況進行實時觀察并及時調(diào)整，有利于保障PFNA術(shù)中的麻醉效果，避免對血管及神經(jīng)的損傷[14]。

應(yīng)激反應(yīng)是在機體受到傷害性刺激的情況下產(chǎn)生的，會使交感神經(jīng)興奮，增加垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌，屬于機體正常防御機制，但過度的應(yīng)激反應(yīng)會影響機體耐受力，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。E及Cor均是評估應(yīng)激反應(yīng)的常用指標，通過測定患者術(shù)前、術(shù)后E及Cor水平變化能夠評估應(yīng)激反應(yīng)嚴重程度[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h，兩組患者E及Cor水平均高于術(shù)前，且觀察組低于對照組，提示與CSEA相比，超聲引導(dǎo)下LPSB用于PFNA內(nèi)固定術(shù)能夠減輕患者機體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因為，超聲引導(dǎo)下LPSB可實現(xiàn)單側(cè)肢體阻滯，為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，且對膀胱括約肌、胃腸功能影響較小，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下LPSB用于PFNA手術(shù)不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。劉波等[17]研究指出，在老年下肢骨折患者術(shù)中采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯能夠穩(wěn)定生命體征，減輕患者的應(yīng)激狀態(tài)，與本次研究結(jié)果相似。雖然本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下LPSB用于PFNA內(nèi)固定術(shù)安全可行，能夠為PFNA內(nèi)固定術(shù)麻醉方法制訂提供依據(jù)，但本研究也存在不足，包括觀察指標單一、觀察時限短及納入病例數(shù)較少，樣本個體可能存在差異、受人力及物力等限制、研究調(diào)查時間較短等不足，導(dǎo)致研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。故下一步還需增加病例數(shù)及觀察指標、延長觀察時限，以更全面分析超聲引導(dǎo)下LPSB用于PFNA內(nèi)固定術(shù)中的安全性及有效性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下LPSB用于PFNA手術(shù)中麻醉效果優(yōu)于CSEA，患者的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，能為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，舒芬太尼用量較少，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用

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