商業(yè)健康保險(xiǎn)在公立醫(yī)院的探索實(shí)踐與思考*
——以青島為例

王 恬 左安俊 李環(huán)廷 丁 磊 史 雪

青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東·青島

一、引言

社會保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會運(yùn)行的穩(wěn)定器，目前，我國已逐步建立起以基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、各類企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈及醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著下降。與此同時(shí)，針對公共醫(yī)療保障持續(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，“十四五”規(guī)劃強(qiáng)調(diào)要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。

相比企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互助抗風(fēng)險(xiǎn)能力的不足，商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障作用日益突顯。加快普及商業(yè)健康保險(xiǎn)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接，進(jìn)一步降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)保的健康、平穩(wěn)、可持續(xù)運(yùn)行，成為新時(shí)期多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)需要重點(diǎn)思考的問題。

二、醫(yī)保模式下青島商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展

2017年，青島市建立全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，困難群體醫(yī)療保障水平得到進(jìn)一步提升，減少了因病致貧、返貧的現(xiàn)象；同時(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療等多層次醫(yī)療保障逐步了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“一站式”結(jié)算，群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)得到減輕，為后續(xù)惠民性商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施，以及與基本醫(yī)保銜接、規(guī)范接入醫(yī)保信息平臺打好了基礎(chǔ)。

2021年，青島醫(yī)保引入由政府指導(dǎo)、多家實(shí)力商業(yè)保險(xiǎn)公司共同承保的首個(gè)惠民性商業(yè)健康保險(xiǎn)——“琴島e保”，目的是進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系。經(jīng)過幾年的發(fā)展，青島醫(yī)保按照國家相關(guān)文件精神，逐漸建立了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+惠民性商業(yè)健康保險(xiǎn)+工會互助+商業(yè)保險(xiǎn)”的多層醫(yī)療保障體系，并將“琴島e?！苯尤脶t(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院“一站式”結(jié)算；但目前工會互助尚未納入醫(yī)保信息平臺。

三、醫(yī)保模式下青島商業(yè)健康保險(xiǎn)在公立醫(yī)院的實(shí)踐

1.惠民性商業(yè)健康保險(xiǎn)在公立醫(yī)院的實(shí)踐

“琴島e?！迸c青島市基本醫(yī)保緊密銜接，形成保障合力，支持參保人使用醫(yī)保個(gè)賬余額購買。政府與商保公司通過多渠道多形式的宣傳增強(qiáng)了參保人對“琴島e?！碑a(chǎn)品的信任，保證了“琴島e?！钡膮⒈Ｂ省Ｗ?021年實(shí)施以來，“琴島e?！泵磕甑脑诒Ｈ藬?shù)約170余萬，投保人數(shù)在全省同類惠民性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中穩(wěn)居首位；累計(jì)25.38萬人次獲得賠付，累計(jì)賠付金額約4億元。

醫(yī)保目錄內(nèi)的住院及門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分、醫(yī)保目錄外但已列入保障范圍的費(fèi)用及部分特藥特材，均屬于“琴島e保”的支付范圍。青島某公立三甲醫(yī)院2022年住院患者結(jié)算數(shù)據(jù)見表1。

表1 某公立三甲醫(yī)院2022 年住院患者結(jié)算數(shù)據(jù)

如表1所示，2022年青島市基本醫(yī)保參保患者在某公立三甲醫(yī)院住院報(bào)銷共計(jì)17.98萬人次，醫(yī)療費(fèi)用總額32.43億元，其中“琴島e?！鲍@賠人數(shù)為1.05萬人次，占總?cè)舜?.84%，賠付金額共計(jì)0.41億元，占獲賠患者醫(yī)療費(fèi)用總額的7.7%。獲賠“琴島e?！被颊邆€(gè)人自付比例為34.46%，低于未獲賠患者約3個(gè)百分點(diǎn)，重特大疾病患者的保障力度更大。

“琴島e?！苯尤脶t(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院“一站式”理賠支付，讓患者享受到即時(shí)賠付服務(wù)，進(jìn)一步減輕了群眾特別是重特大疾病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了患者就醫(yī)體驗(yàn)和參與商保的積極性，同時(shí)也提高了患者對醫(yī)院的滿意度，該醫(yī)院近三年住院患者滿意度均在93%以上。“琴島e?！睅Р】少r可保的屬性，打破了一般商業(yè)健康保險(xiǎn)對65歲以上老年人、有既往癥病人的投保限制，彌補(bǔ)了基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍的漏洞。

2.其他商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)院的實(shí)踐

2014年，某公立三甲醫(yī)院開設(shè)國際門診部，先后與22家保險(xiǎn)公司達(dá)成合作協(xié)議，為部分風(fēng)險(xiǎn)程度較低的高端客戶提供國際門診就診、醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院墊付的理賠服務(wù)。此類高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保不銜接，不受醫(yī)保目錄范圍限制，保單信息尚未接入醫(yī)保信息平臺。某公立三甲醫(yī)院國際門診2014—2022年就診數(shù)據(jù)顯示，2014年以來，該院國際門診年就診量最高為4277人次，商業(yè)健康保險(xiǎn)年報(bào)銷人數(shù)最高為229人次，年理賠金額最高超過16萬元；具體理賠流程為參保人就診后，由醫(yī)院先行墊付參保人診療費(fèi)用，并代替參保人定期向商業(yè)保險(xiǎn)公司提交相關(guān)診療資料并結(jié)算診療費(fèi)用。

作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的青島市工會醫(yī)療互助險(xiǎn)，保障范圍與基本醫(yī)保銜接，在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)由職工承擔(dān)的目錄內(nèi)門診及住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除一定比例起付線后按照20%給予報(bào)銷，但目前該保險(xiǎn)尚未接入醫(yī)保信息平臺，需要患者通過相關(guān)程序辦理二次報(bào)銷手續(xù)。

3.醫(yī)院墊付資金運(yùn)營

目前，醫(yī)院先行墊付的報(bào)銷資金有基本醫(yī)保、民政救助、大病統(tǒng)籌、“琴島e?！钡?，醫(yī)院根據(jù)墊付類型和報(bào)銷資金，定期與相關(guān)單位進(jìn)行結(jié)算。青島市醫(yī)?；鸢丛露葥芨?，通常醫(yī)院墊付醫(yī)保資金的時(shí)長約2個(gè)月。根據(jù)某公立三甲醫(yī)院2022 年支付數(shù)據(jù)顯示，到2022年11月底，該醫(yī)院醫(yī)保未撥付款為年醫(yī)保基金支付總量的16.7%；醫(yī)院異地住院及省內(nèi)門診慢特病醫(yī)保墊付資金在2022 年9 月已達(dá)該院年醫(yī)?；鹬Ц犊偭康?4.7%；其他商業(yè)保險(xiǎn)墊付資金總額占比較低，商業(yè)保險(xiǎn)公司支付效率尚可。隨著醫(yī)療保障力度的持續(xù)加大，醫(yī)院醫(yī)保墊支資金比重逐年上升，墊付金額逐漸增加，醫(yī)院運(yùn)營資金壓力持續(xù)增大。

四、醫(yī)保模式下青島商業(yè)健康保險(xiǎn)的不足與難點(diǎn)

為提高群眾醫(yī)療保障力度，滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)、工會醫(yī)療互助險(xiǎn)等如何與基本醫(yī)保銜接，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，提高參保人的滿意度和參保積極性，需要政府職能部門、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司等多方的共同努力。

1.惠民性商業(yè)健康保險(xiǎn)的局限性

免賠額較高?！扒賺ue保”起付標(biāo)準(zhǔn)較高，醫(yī)保目錄內(nèi)的住院及門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，累計(jì)扣除1.6萬元的免賠額后報(bào)銷70%；目錄外且已列入保障范圍的費(fèi)用扣除免賠額1.6萬后報(bào)銷60%。根據(jù)表1數(shù)據(jù)，2022年住院患者次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為0.66萬元，距離1.6萬元的免賠額度差距較大，影響了居民的參保積極性。

保障程度有限。根據(jù)表1數(shù)據(jù)，“琴島e保”獲賠患者次均費(fèi)用5.06萬元、人均自付金額為1.74萬元，大大高于未獲賠患者次均費(fèi)用1.6萬元、人均自費(fèi)金額0.6萬元，對非重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充報(bào)銷的作用不明顯，保障程度有限，參保人獲得感不強(qiáng)。

運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)較大。參保不限年齡和健康，理賠審核程序相對寬松，使得“琴島e?！贝嬖谝欢ㄟ\(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)惠民險(xiǎn)“普惠性、微利性、高保額”的屬性，使得承保公司不得不擴(kuò)大有效參保人數(shù)來攤薄產(chǎn)品運(yùn)營成本，確保保費(fèi)資金池規(guī)模，保障產(chǎn)品的可持續(xù)性。

2.商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的難點(diǎn)

2020年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為探索商業(yè)健康保險(xiǎn)加入醫(yī)療保障體系建設(shè)指明了方向，提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)保信息平臺信息共享、推動醫(yī)療支付方式改革等措施，以積極促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但在實(shí)施執(zhí)行過程中，仍然存在一些難點(diǎn)。

一是行業(yè)法律法規(guī)有待制定或進(jìn)一步完善。2019年至2023年，《健康保險(xiǎn)管理辦法》修訂版等多項(xiàng)文件相繼出臺，將商業(yè)健康保險(xiǎn)定位為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，突出了保障屬性，并在規(guī)范產(chǎn)品內(nèi)容、經(jīng)營銷售、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)方面進(jìn)行了完善，從政策方面對商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行了梳理，但在保險(xiǎn)責(zé)任、監(jiān)管、糾紛解決等方面，仍存在一些盲區(qū)，法制層面的規(guī)范化仍有提升空間，政策對商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持力度也有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

二是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端“一站式”結(jié)算仍需多方努力。為實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接、醫(yī)院多渠道支付，商業(yè)保險(xiǎn)公司有接入醫(yī)保信息平臺的需求，但平臺對商業(yè)保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)建設(shè)及信息安全保障能力有一定的要求；同時(shí)，為保證商業(yè)健康保險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)行，保障參保人的利益，對商業(yè)保險(xiǎn)公司的償付能力、風(fēng)險(xiǎn)評級、理賠及線下客戶咨詢等綜合服務(wù)能力也有較高要求。

三是要?jiǎng)?chuàng)新商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)。某公立三甲醫(yī)院2022年結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，青島市基本醫(yī)保參?；颊咂骄≡簣?bào)銷比例約63%，但保障力度受資金限制，提升空間有限。為促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展，使其能夠與基本醫(yī)保形成互補(bǔ)的合力，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)立足多層次醫(yī)療保障體系需求，不斷創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，即在擴(kuò)大基本保障范圍、提高報(bào)銷額度外，要擴(kuò)大對參保人醫(yī)療支出的兜底范圍；保險(xiǎn)產(chǎn)品、保障人群、保障力度、保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格定位等，保險(xiǎn)公司也要與醫(yī)保部門、醫(yī)院深入研究分析，既考慮資金池運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，也要保障產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。

3.醫(yī)院墊付資金周轉(zhuǎn)問題

醫(yī)保墊付資金逐年增加，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力也逐年增大。隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系步伐的加快，“一站式”結(jié)算勢必會增加醫(yī)院墊付資金的總量；墊付資金的回款時(shí)限、回款率，醫(yī)院自身對墊付資金的管理水平等，對醫(yī)院資金的運(yùn)營至關(guān)重要。醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)是保障國家政策落地實(shí)施、可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，保險(xiǎn)公司對醫(yī)院墊付的資金結(jié)算方式應(yīng)與醫(yī)保結(jié)算方式有所不同，應(yīng)探索雙贏的商業(yè)保險(xiǎn)資金結(jié)算方式。

五、建議

一是要建立健全行業(yè)法律法規(guī)及相關(guān)配套實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)保險(xiǎn)市場的規(guī)范化管理，明確監(jiān)管要求，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的健康有序發(fā)展和更好參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

二是要加大政策傾斜及宣傳力度，加大稅收優(yōu)惠力度，提高居民購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極性；同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的宣傳力度，不斷加大產(chǎn)品的覆蓋面。

三是要強(qiáng)化對醫(yī)保信息平臺的作用。要開放醫(yī)保信息平臺，設(shè)定統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，規(guī)范有序的允許保險(xiǎn)公司、工會等單位與醫(yī)保信息平臺對接，實(shí)現(xiàn)信息共享和保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳遞；醫(yī)保信息平臺在患者結(jié)算時(shí)，既要保證患者享受到基本醫(yī)保，又要將患者信息同步反饋給保險(xiǎn)公司或工會醫(yī)療互助組織，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“一站式”理賠。

三是要多方合作積極創(chuàng)新產(chǎn)品。商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位、目標(biāo)人群要明確，要考慮慢病多發(fā)、人口老齡化等現(xiàn)狀，分類分級分檔精準(zhǔn)推出商保產(chǎn)品，平衡好保險(xiǎn)公司與群眾之間的利益。

四是要?jiǎng)?chuàng)新商業(yè)健康保險(xiǎn)資金墊付、結(jié)算方式?？煽紤]引入資金預(yù)付制，根據(jù)測算數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司預(yù)付醫(yī)院一定比例的理賠資金，安排第三方監(jiān)管?？顚Ｓ茫M量減輕醫(yī)院的資金墊付壓力。

公立醫(yī)院可參照“琴島e?！钡然菝裥陨虡I(yè)健康保險(xiǎn)模式，借助醫(yī)保信息平臺，強(qiáng)化政、商、醫(yī)等機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動協(xié)作，統(tǒng)籌社會各方面資源，加速商業(yè)健康保險(xiǎn)向以患者為中心的醫(yī)院“一站式”服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，助力商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。