獨活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎療效觀察

孟 潔,劉莎莎,王 勇

(邯鄲市中醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

類風濕關節(jié)炎是一種累及多關節(jié)慢性、炎癥性自身免疫性疾病,主要表現(xiàn)為不同程度關節(jié)疼痛感,伴關節(jié)腫脹、晨僵現(xiàn)象,滑膜炎是其基本病理表現(xiàn),隨疾病進展可逐漸出現(xiàn)關節(jié)軟骨及骨破壞,臨床表現(xiàn)為肢體殘疾、關節(jié)畸形,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。該病難以根治,易反復發(fā)作,且長期服用西藥會出現(xiàn)消化道不良反應、肝功能損傷等,患者依從性較差[2]。中醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎有一定優(yōu)勢,縱醫(yī)家主要將其分為肝腎虧虛型、氣血兩虛型、痰瘀交阻型等,其中肝腎虧虛型較為多見[3],而獨活寄生湯是治療肝腎兩虛、氣血不足之痹痛的經(jīng)典名方[4]。針灸療法是中醫(yī)學綜合治療的一種輔助療法,可通過刺激相應穴位調(diào)節(jié)機體陰陽平衡,聯(lián)合中藥治療類風濕關節(jié)炎可達到事半功倍的效果[4-5]。筆者根據(jù)肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎的辨證要點,探討了獨活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療該證型患者的效果,以為臨床提供更優(yōu)化方案。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫(yī)符合《2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》[6]標準:①晨僵時間在1 h以上,且持續(xù)6周以上;②掌指、腕、近端指關節(jié)至少存在1處關節(jié)腫脹;③類風濕因子(RF)陽性;④手X射線片改變。中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]肝腎虧虛型標準:主癥為關節(jié)腫脹酸痛、關節(jié)刺痛、關節(jié)屈伸不利、腰膝酸軟;次癥為心煩口干、健忘、局部膚色晦暗;舌脈:舌苔薄白,脈細弱。

1.2納入標準 ①符合類風濕關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準,中醫(yī)辨證為肝腎虧虛型;②年齡在18歲以上;③依從性好。

1.3排除標準 ①長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者;②合并艾滋病、病毒性肝炎等傳染病者;③合并惡性腫瘤者;④對本研究藥物過敏者;⑤妊娠期、哺乳期女性;⑥合并其他風濕性疾病者;⑦合并肝腎功能損傷者。

1.4一般資料 納入2020年10月—2023年5月在邯鄲市中醫(yī)院治療的110例肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎患者,按隨機數(shù)字表法分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結合組,每組55例,2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表1。本研究在邯鄲市中醫(yī)院倫理批準后開展(批準號:2022002),患者均知情同意。

表1 2組類風濕關節(jié)炎患者基線資料比較

1.5治療方法

1.5.1西醫(yī)組 采用西藥治療8周:甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司,國藥準字H22022674,規(guī)格:2.5 mg)10 mg/次口服,1次/周;美洛昔康片(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20010207,規(guī)格:7.5 mg)15 mg/次口服,1次/d。

1.5.2中西醫(yī)結合組 在西醫(yī)組治療基礎上給予獨活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療8周。獨活寄生湯加減組方: 獨活12 g、桑寄生9 g、杜仲9 g、牛膝9 g、細辛9 g、秦艽9 g、茯苓9 g、肉桂9 g、防風9 g、川芎9 g、人參9 g、甘草9 g、當歸9 g、芍藥9 g、干地黃9 g。隨證加減:關節(jié)疼痛拘急者加制川烏、乳香各6 g;脾虛者加砂仁、白術各6 g;濕氣嚴重者加蒼術、防己各6 g。1劑/d,煎煮后早晚飯后溫服。針灸主穴取阿是穴、氣海、關元、足三里、腎俞、肝俞、脾俞;配穴:肩關節(jié)取肩髃、肩貞、阿是穴,膝關節(jié)取陽陵泉、曲泉、膝陽關,髖關節(jié)取承扶、環(huán)跳、秩邊。采用30 mm毫針快速進針得氣,主穴采用提插補法,配穴采用平補平瀉法,得氣后留針30 min,1次/d。

1.6觀察指標 ①比較2組治療前后關節(jié)壓痛數(shù)和關節(jié)腫脹數(shù)。②治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]對2組患者關節(jié)腫脹酸痛、關節(jié)屈伸不利、腰膝酸軟、心煩口干癥狀進行評分,無計0分,輕、中、重分別計1,2,3分。③分別于治療前后采集空腹靜脈血,使用全自動血沉儀檢測血清紅細胞沉降率(ESR),全自動生化分析儀檢測血清RF水平,以此評估病情活動情況;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)水平,以此評估炎癥反應情況。④治療前后采用SF-36量表評估2組患者的生活質(zhì)量,根據(jù)軀體疼痛、生理功能、生理職能、社會功能、精神健康、情感職能、活力、總體健康8個維度原始分數(shù)計算轉(zhuǎn)換分數(shù),每項總分為100分,評分越高生活質(zhì)量越好。⑤統(tǒng)計2組治療過程中與治療相關的肝腎功能損傷等不良反應發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學方法 采取SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例(%)表示,組間比較采用2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布,采用表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)比較 治療8周后,2組關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)均較治療前明顯減少(P均<0.05),且中西醫(yī)結合組均明顯少于西醫(yī)組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)壓痛數(shù)和關節(jié)腫脹數(shù)比較個)

2.22組中醫(yī)證候評分比較 治療8周后,2組關節(jié)腫脹酸痛、關節(jié)屈伸不利、腰膝酸軟、心煩口干評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且中西醫(yī)結合組上述各項評分均明顯低于西醫(yī)組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組類風濕關節(jié)炎患者中醫(yī)證候評分比較分)

2.32組病情活動指標比較 治療8周后,2組血清ESR、RF水平均較治療前明顯降低(P均<0.05),且中西醫(yī)結合組血清ESR、RF水平均明顯低于西醫(yī)組(P均<0.05),見表4。

表4 2組類風濕關節(jié)炎患者病情活動指標比較

2.42組血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較 治療8周后,2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前明顯降低(P均<0.05),且中西醫(yī)結合組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯低于西醫(yī)組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組類風濕關節(jié)炎患者血清炎癥因子水平比較

2.52組生活質(zhì)量SF-36評分比較 治療8周后,2組SF-36量表中8個維度評分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且中西醫(yī)結合組各維度評分均明顯高于西醫(yī)組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組類風濕關節(jié)炎患者生活質(zhì)量SF-36評分比較分)

2.62組不良反應發(fā)生情況比較 中西醫(yī)結合組不良反應發(fā)生率較西醫(yī)組低,但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組類風濕關節(jié)炎患者不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

類風濕關節(jié)炎的主要病理表現(xiàn)為滑膜細胞增生、炎細胞浸潤、血管翳形成并破壞軟骨及骨組織,與遺傳、自身免疫、年齡、生活環(huán)境、吸煙習慣以及感染等多種因素有關[8-10],病變可累及手關節(jié)、膝關節(jié)以及其他全身各部位小關節(jié)。目前研究認為炎性細胞因子參與該疾病的發(fā)生發(fā)展,細胞因子為免疫調(diào)節(jié)元件,病理狀態(tài)時過度釋放會引起免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙,導致免疫性炎癥損傷[11-12]。類風濕關節(jié)炎滑膜中單核細胞會產(chǎn)生大量TNF-α、IL-6、CRP等促炎因子,亦可分化炎性巨噬細胞,參與適應性免疫;TNF-α與IL-6會加重關節(jié)破壞程度,CRP也會通過吸引中心粒細胞聚集,導致一系列產(chǎn)物激活和釋放,這不僅會促發(fā)炎癥反應,還會促使血管翳生成[13-14]。ESR和RF是反映類風濕關節(jié)炎患者疾病活動狀態(tài)的特異性指標,其中RF是以變性免疫球蛋白G為靶抗原的自身抗體,當類風濕關節(jié)炎進入活動期時免疫球蛋白合成大量RF,會促使RF異常高表達[14]。

目前西醫(yī)針對類風濕關節(jié)炎的治療原則為緩解患者疼痛癥狀,抑制疾病反復急性發(fā)作,延緩骨質(zhì)破壞,臨床常用非甾體類抗炎藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤能夠延緩關節(jié)侵蝕和破壞,減少患處炎性物質(zhì)滲出,延緩疾病進展,但藥物減量后疾病復發(fā)率較高,且有些患者對該藥反應不佳,另外長期使用該藥會引起惡心嘔吐、骨髓抑制等不良反應,影響患者耐受程度[2,15-16],故中西醫(yī)聯(lián)合治療成為臨床研究方向之一。中醫(yī)將類風濕關節(jié)炎歸于“痹證”“歷節(jié)病”范疇,認為感受外邪為痹證發(fā)生的外在條件,正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎[17];《素問·痹論》又云“骨痹不已,復感于邪,內(nèi)舍于腎。筋痹不已,復感于邪,內(nèi)舍于肝”,指出痹病日久,耗傷氣血,損及肝腎。肝主藏血,肝經(jīng)失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)關節(jié)麻木、屈伸不利表現(xiàn);肝主疏泄, 肝虛不能疏, 相火郁于經(jīng)絡之間, 與氣血凝滯而作熱作痛[18]。腎藏精,主骨生髓,腎陰虧虛則水道壅滯不暢,腎陽虛氣血失于溫煦,腎陰陽皆虛損,則氣血周流不暢,瘀血痰瘀留滯于關節(jié),深入骨骱,則疼痛不已?？傊?久痹則肝腎虧虛,氣血耗傷。針對上述病機,筆者在獨活寄生湯原方基礎上辨證加減用藥,方中重用君藥獨活,以除下焦與筋骨間風寒濕邪,除久痹;臣以細辛、防風、秦艽、肉桂祛風除濕,散寒止痛;佐以桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎,強筋骨,通利肢節(jié)經(jīng)脈;當歸補血養(yǎng)血、活血祛瘀止痛,干地黃滋陰清熱、養(yǎng)血,川芎行氣活血,白芍斂陰和血;人參、茯苓、甘草益氣補中,健脾養(yǎng)胃。縱觀全方,祛邪不傷正,扶正不留邪。網(wǎng)絡藥理學分析顯示,獨活與桑寄生可通過調(diào)控TNF信號通路等發(fā)揮抗類風濕關節(jié)炎的作用[19];實驗研究顯示,杜仲可調(diào)控類風濕關節(jié)炎大鼠骨代謝因子的表達,改善關節(jié)骨破壞,且可通過調(diào)控TNF-α/NF-κB通路下調(diào)炎癥因子表達,抑制滑膜細胞遷移與侵襲[20];防風可通過抑制TLR4/TRAF6、NF-κB/IκB-α信號通路的激活緩解類風濕關節(jié)炎大鼠膝、踝關節(jié)的炎性浸潤,減輕滑膜炎癥[21];當歸可減輕類風濕關節(jié)炎大鼠關節(jié)腫脹指數(shù)和關節(jié)損傷,作用機制可能與改善血小板參數(shù)有關[22]。梅江濤等[23]研究報道,獨活寄生湯可有效改善類風濕關節(jié)炎患者腕關節(jié)滑膜內(nèi)動脈血流速度和機體免疫功能。

針灸是類風濕關節(jié)炎常用的輔助治療方法,可通絡除痹,減輕關節(jié)疼痛,抑制機體炎性因子表達,多與藥物聯(lián)合應用。如高遠等[24]研究報道,針灸與除痹湯、穴位貼聯(lián)合治療可明顯抑制類風濕關節(jié)炎患者機體炎癥反應與病情進展。李明哲等[25]研究證實,溫針灸聯(lián)合健脾通絡方治療類風濕關節(jié)炎可明顯減輕疼痛,提高患者關節(jié)活動度,改善免疫功能和骨代謝水平。尹娟等[26]報道,子午流注針灸法結合慢病管理模式能有效改善肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎患者晨僵狀況和步行能力,提高患者生活質(zhì)量。本課題組認為,痹證初起多為風寒濕邪內(nèi)侵,經(jīng)絡阻滯,不通則痛,久病則耗傷氣血,損及肝腎,肝腎氣血大傷,不榮則痛,故針灸取穴以活血化瘀、通經(jīng)活絡、滋補肝腎、養(yǎng)血益精為主。本研究以阿是穴、氣海、關元、足三里、腎俞、肝俞、脾俞為主穴,阿是穴可緩解局部疼痛,肝俞、腎俞、脾俞有健脾益氣、調(diào)補肝腎功效,氣海、關元穴有益氣調(diào)中、補益精血功效,足三里具有補益肝腎、健脾燥濕功效。

本研究結果顯示,治療后中西醫(yī)結合組關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)均少于西醫(yī)組,中醫(yī)各項癥狀積分及血清ESR、RF、TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯低于西醫(yī)組,SF-36量表中8個維度評分均明顯高于對照組。提示西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合獨活寄生湯加減及針灸治療類風濕關節(jié)炎的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療,且聯(lián)合治療安全。但本研究對象來自同一家醫(yī)療機構,且病例數(shù)較少,結論可能存在片面性;觀察指標較少,關于上述治療方案對患者微循環(huán)、免疫功能、早期軟骨破壞標志物等深層次指標的影響有待進一步探究;另外本研究考慮患者對針灸治療的依從性,僅治療了8周,療程較短,聯(lián)合治療的遠期療效未明確,本研究中得出的結論能否推廣到臨床中,還需更大樣本量深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。