中醫(yī)療法對(duì)慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的影響

楊婭鴻,李 萍,,衛(wèi)曉霞,陳燕麗,施 靜

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 561113;2. 上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院,上海 201200)

慢性心力衰竭是心力衰竭中最常見的形式,也是各種心血管事件發(fā)生的終末階段[1]。慢性心力衰竭發(fā)病率逐年增高,利尿劑抵抗發(fā)生率也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)[2]。利尿劑抵抗會(huì)導(dǎo)致慢性心力衰竭患者住院期間病情的惡化、病死率的增加以及相對(duì)于未發(fā)生抵抗的患者更多的資源消耗[3],且與心力衰竭導(dǎo)致的總體病死率存在獨(dú)立相關(guān)性[4],使得該類患者的再入院率、病死率均明顯增高[5-6],可見利尿劑抵抗的出現(xiàn)也意味著預(yù)后更差[7-8],因此,應(yīng)當(dāng)重視利尿劑抵抗問題。近年來研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭能明顯改善患者癥狀及減輕利尿劑抵抗,且不良反應(yīng)少[9-10]。本研究回顧性分析了慢性心力衰竭住院患者的診療資料,探討中醫(yī)療法是否可預(yù)防慢性心力衰竭患者發(fā)生利尿劑抵抗,為預(yù)防慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的出現(xiàn)及利尿劑抵抗患者的中醫(yī)診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)心衰病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)診療方案(2017年版)。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2018年發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]。③心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①病案首頁(yè)明確診斷為慢性心力衰竭或心水病;②NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);③年齡≥18歲;④病歷信息資料齊全完整;⑤住院時(shí)間超過3 d。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①因其他原因未確診者;②惡性腫瘤、器官衰竭嚴(yán)重疾病者;③孕婦及藥物過敏者;④精神類疾病患者;⑤住院過程中死亡者。

1.4研究方法 于上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院的病案系統(tǒng)首頁(yè)信息數(shù)據(jù)庫(kù),按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)中慢性心力衰竭I50.905和中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)中心水病A04.01.08在病案首頁(yè)中檢索,選取2020年1月—2022年12月收治的慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。根據(jù)每天靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80 mg或同等劑量利尿劑,尿量<0.5～1.0 mL/(kg·h)[13]的利尿劑抵抗標(biāo)準(zhǔn),按照患者住院期間每天平均尿量將患者分為發(fā)生利尿劑抵抗組和未發(fā)生利尿劑抵抗組,統(tǒng)計(jì)比較2組一般資料、中醫(yī)治療情況,分析中醫(yī)療法預(yù)防利尿劑抵抗的效果及影響因素。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 符合入組標(biāo)準(zhǔn)者419例,其中發(fā)生利尿劑抵抗組154例,未發(fā)生利尿劑抵抗組265例,2組患者年齡、性別、心功能分級(jí)和合并疾病情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組慢性心力衰竭患者一般資料比較

2.22組患者中醫(yī)治療情況比較 2組患者均在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)療法。發(fā)生利尿劑抵抗組使用中藥涂擦、耳針療法、灸法、手指點(diǎn)穴、穴位敷貼、中藥包熨燙和中醫(yī)定向透藥療法的比例明顯低于未發(fā)生利尿劑抵抗組(P均<0.05),2組應(yīng)用耳穴壓丸、推拿和中藥塌漬療法的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組慢性心力衰竭患者中醫(yī)治療情況比較 例(%)

2.3利尿劑抵抗與中醫(yī)療法的Logistic回歸分析 在調(diào)整了年齡、性別、心功能分級(jí)、合并高血壓、合并糖尿病、合并血脂異常、合并慢性腎功能不全、合并慢阻肺、合并心律失常、合并卒中、合并冠心病(模型3)后,Logistic回歸分析結(jié)果顯示中藥涂擦(OR=0.608,95%CI:0.377～0.979)、耳針治療(OR=0.458,95%CI:0.268～0.782)、灸法治療(OR=0.621,95%CI:0.403～0.956)、手指點(diǎn)穴(OR=0.624,95%CI:0.405～0.962)、穴位敷貼(OR=0.612,95%CI:0.399～0.938)、中藥包熨燙(OR=0.599,95%CI:0.373～0.961)和中醫(yī)定向透藥(OR=0.552,95%CI:0.349～0.873)是預(yù)防利尿劑抵抗的保護(hù)因素,與模型1和模型2結(jié)果一致。見表3。

2.4利尿劑抵抗與中醫(yī)療法的Lasso分析 考慮變量間交互作用對(duì)模型造成影響,進(jìn)一步應(yīng)用Lasso回歸將變量納入模型進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)整,將中醫(yī)療法作為自變量,是否發(fā)生利尿劑抵抗作為因變量。利用R軟件glmnet包建立Lasso回歸模型進(jìn)行分析,通過交叉驗(yàn)證來確定最優(yōu)λ值,見圖1。兩條虛線代表兩個(gè)特殊的λ值,即lambda.min和lambda.1se。本研究選取lambda.1se的值為0.039 214 85,此時(shí)有7個(gè)變量進(jìn)入模型,分別為中醫(yī)涂擦療法、耳針療法、耳穴壓丸療法、灸法、手指點(diǎn)穴療法、中藥包熨燙療法和中醫(yī)定向透藥療法。隨著λ值的變化模型變量的篩選情況,每一條曲線代表了每一個(gè)自變量系數(shù)的變化軌跡,隨著λ值增大,模型選擇主要變量的功能變強(qiáng)。

圖1 慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗與中醫(yī)療法的Lasso分析

3 討 論

中醫(yī)學(xué)多將慢性心力衰竭歸屬于“心水”“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”等范疇,患者出現(xiàn)利尿劑抵抗是心氣虛、血瘀成、水液停的過程,心氣虛是病之本,血瘀成是病之標(biāo),水液停是病之象,故應(yīng)以補(bǔ)益正氣、活血行血、利水消腫為原則進(jìn)行治療[14]。中醫(yī)藥在防治慢性心力衰竭方面具有顯著優(yōu)勢(shì)及特色,尤其是中醫(yī)療法不僅操作簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉,還能極大地避免服用藥物帶來的不良反應(yīng),通過針刺、推拿、艾灸等手法刺激,達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、改善瘀血水腫等效果[15]。

本研究通過回顧性收集慢性心力衰竭出院患者的診療資料,發(fā)現(xiàn)主要有中藥涂擦、耳針治療等10種中醫(yī)療法,通過多個(gè)Logistic回歸模型進(jìn)行比較,顯示中藥涂擦、耳針治療、灸法治療、手指點(diǎn)穴、穴位敷貼、中藥包熨湯和中醫(yī)定向透藥是預(yù)防利尿劑抵抗的保護(hù)因素。慢性心力衰竭患者容易出現(xiàn)血瘀、下肢水腫的癥狀,中藥涂擦法通過諸藥聯(lián)合加以藥酒溫和后涂抹雙膝,可使藥物有效滲入,起到活血行氣等作用[16]。動(dòng)物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),耳針治療慢性心力衰竭臨床療效較好[17]。本研究發(fā)現(xiàn),通過耳針治療刺激交感神經(jīng)可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂,改善患者不安情緒,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的目的[18],對(duì)利尿劑抵抗發(fā)生具有預(yù)防作用。灸法是選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里等穴位進(jìn)行艾灸,艾灸通過艾條灸火的刺激可達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、活血逐痹、補(bǔ)氣散結(jié)的功能,可調(diào)節(jié)心臟氣血,緩解心室重構(gòu)、改善心功能,對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用[19-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),灸法對(duì)慢性心力衰竭利尿抵抗的發(fā)生具有預(yù)防作用。也有研究者通過其他灸法治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗,如丁永勇等[21]采用隔姜灸慢性心力衰竭利尿劑抵抗、劉珊珊等[22]采用熱敏灸治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗,均可改善患者的臨床癥狀,增加尿量,提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。手指點(diǎn)穴通過對(duì)心、神門、內(nèi)關(guān)等穴位進(jìn)行手法刺激,可改變腧穴狀態(tài)使氣至病處,具有溫陽(yáng)行氣、利水通便的功效[23]。穴位敷貼中采用三七、丹參、紅花、炒當(dāng)歸、川芎、冰片等中藥材,對(duì)膻中、內(nèi)關(guān)、心俞等穴位進(jìn)行敷貼,通過經(jīng)絡(luò)穴位傳導(dǎo)、貼敷藥物透入、溫?zé)岽碳さ日w疊加激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)經(jīng)脈的功能,助于減輕水腫、腹脹、便秘、失眠、出汗等癥狀[24]。中藥包熨燙療法則主要是通過對(duì)患者背部進(jìn)行熱敷,起到溫通經(jīng)脈的作用。中醫(yī)定向透藥法在透藥治療儀的輔助下,利用中藥作用在特定穴位上,通過疏通局部循環(huán)來達(dá)到打通相關(guān)經(jīng)絡(luò),發(fā)揮溫通血絡(luò)之效[25]。由此可見,中醫(yī)療法可防治慢性心力衰竭利尿劑抵抗,但中醫(yī)療法往往需要長(zhǎng)期堅(jiān)持以達(dá)到最好效果,真實(shí)世界中由于需要專業(yè)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和操作手法,使得患者只能在住院期間接受醫(yī)護(hù)人員對(duì)其中醫(yī)操作,出院后中醫(yī)操作困難使患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持,影響患者預(yù)后,因此建議在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立中醫(yī)治療點(diǎn)提供中醫(yī)治療服務(wù)或社區(qū)全科醫(yī)生為簽約慢性心力衰竭患者進(jìn)行中醫(yī)治療,方便患者出院后能繼續(xù)堅(jiān)持中醫(yī)治療,預(yù)防利尿劑抵抗等不良事件的發(fā)生。

此外,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭患者心臟功能失調(diào),心失所養(yǎng)而引起痰濁、水飲等停滯于體內(nèi)[26],利尿劑作為唯一能治療心力衰竭患者體液潴留的基石藥物,服用后應(yīng)以每天體重減輕0.5～1.0 kg為宜[5]。故而在慢性心力衰竭利尿劑抵抗的防治中,建議醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間每天給予尿量和體重的測(cè)量,測(cè)量尿量和體重簡(jiǎn)單易行,且患者住院期間通常配合度較高,依從性好,容易實(shí)施;也需告知患者測(cè)量的必要性,讓患者出院后能繼續(xù)每天觀察自身尿量及體重情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的利尿劑反應(yīng)情況,預(yù)防再次液體潴留。

綜上所述,中醫(yī)療法能夠有效預(yù)防慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的發(fā)生,應(yīng)積極推動(dòng)中醫(yī)藥的發(fā)展,發(fā)揮中醫(yī)藥在慢病管理中的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也應(yīng)及時(shí)關(guān)注影響利尿劑抵抗發(fā)生的各種因素,通過強(qiáng)化慢性心力衰竭利尿劑抵抗的保護(hù)因素、控制其危險(xiǎn)因素,以期從源頭上預(yù)防慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的發(fā)生,為慢性心力衰竭的臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。