促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤18F-FDG PET/CT 顯像1 例

王琳瑋 姚偉根 汪建華

促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤（desmoplastic small round cell tumor,DSRCT）是一種極少見的侵襲性軟組織惡性腫瘤，1989 年Gerald 和Rosai 首次報(bào)道本病[1]。有研究在細(xì)胞遺傳學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)t（11;22）（p13;q12）染色體易位會產(chǎn)生融合性基因EWSR1-WT1[2-3]，它是DSRCT 發(fā)生的驅(qū)動因素，可導(dǎo)致細(xì)胞增殖、結(jié)締組織發(fā)育、新血管生成[4]。腹膜是該病典型的原發(fā)部位，但該病發(fā)病率低，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)案分析。本文報(bào)道盆腔DSRCT 伴肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1 例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析該患者18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT 影像，為臨床診治該病提供參考。

患者男，20 歲。因“無明顯誘因下腹部持續(xù)性隱痛脹痛1 d”于2023 年7 月5 日收治于寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科。入院查體：腹部膨隆，下腹輕壓不適，可觸及飽滿感，未觸及明顯腫塊，無反跳痛；肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性；肝濁音界正常；肝脾腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能正常，腫瘤標(biāo)志物糖類抗原-125（cancer antigen 125，CA125）26.1 ng/mL（參考值0～24 ng/mL）。腹部增強(qiáng)CT、腸系膜上動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查結(jié)果提示盆腔混雜密度腫塊影，增強(qiáng)呈中度不均勻強(qiáng)化（圖1），病灶周圍較豐富迂曲血管影。盆腔增強(qiáng)MRI 檢查結(jié)果提示病灶主體位于直腸膀胱間隙，呈T1WI等、低信號，T2WI 高信號，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）（b 值為1 000 s/mm2）高信號，較大層面范圍約66 mm×60 mm×57 mm，增強(qiáng)示病灶與直腸分界欠清（圖2）。18F-FDG PET/CT 檢查結(jié)果提示直腸膀胱間隙巨大類圓形混雜低密度腫塊呈環(huán)狀FDG 濃聚，最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standard uptake value, SUVmax）為9.36。肝臟邊緣（肝Ⅵ、Ⅶ段水平）及左上腹腹膜多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀FDG 濃聚，SUVmax較高處為11.15。腹膜后、左側(cè)骼總及髂內(nèi)動脈、右側(cè)骼內(nèi)及骼外動脈周圍多枚腫大淋巴結(jié)，表現(xiàn)為局灶性高代謝，SUVmax較高處為6.17（圖3，插頁）?？紤]直腸系膜來源惡性腫瘤可能。本病例報(bào)告經(jīng)寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2023 研第135RS 號）。

圖1 直腸膀胱間隙占位增強(qiáng)CT圖像（病灶呈不均勻中度強(qiáng)化，內(nèi)部可見壞死區(qū)）

圖2 增強(qiáng)MRI 冠狀位圖像（病灶與直腸分界不清）

圖3 患者18F-FDG PET/CT 顯像圖[A：MIP 圖見全身多處FDG 濃聚影；B-G：肝邊緣、左上腹腹膜及腹膜后多枚結(jié)節(jié)狀FDG 高攝?。^所示）；H-K：示直腸膀胱間隙混雜低密度腫塊呈環(huán)形FDG 高攝取（箭頭所示）]

2023 年7 月7 日，患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡行穿刺活檢，病理檢查提示：HE 染色光鏡下見瘤組織呈巢狀彌漫浸潤生長，有大量增生的纖維結(jié)締組織分隔，腫瘤細(xì)胞體積較小，形態(tài)較一致，胞質(zhì)稀少，核呈圓形或卵圓形，深染，核分裂象易見，見圖4（插頁）。免疫組化：CK（pan）（+）；Desmin（+）；EMA（局灶+）；CD34（血管+）；Vimentin（+）；Wilms Tumor（弱+）；SMA（肌+）；Ki-67（30%陽性）。熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization,FISH）提示EWSR1-WT1（陽性）。結(jié)合病理、免疫組化、基因?qū)W檢查、臨床及影像學(xué)檢查，考慮為DSRCT。

圖4 DSRCT 腫瘤組織病理圖（A、B：成堆腫瘤細(xì)胞伴壞死，分化較差；C：疏松纖維結(jié)締組織分隔小圓細(xì)胞巢）

2023 年7 月20 日患者行姑息一線化療，具體方案為：長春新堿2 mg、d1（1.5 mg/m2），表柔比星60 mg/m2、d1～2，環(huán)磷酰胺1.0 g/m2、d1～2（1.5 g/m2），每3周為1 個(gè)周期；截至2024 年1 月10 日，患者已行7 個(gè)周期化療?；颊咧黧w病灶較前縮小約50 mm，但肝邊緣、左上腹腹膜病變及腫大淋巴結(jié)仍存在，因此患者仍需維持化療，等待手術(shù)時(shí)機(jī)。

討論DSRCT 屬于罕見疾病，平均發(fā)病年齡為22 歲，確診患者中男性較多，但在年齡＜20 歲的患者中，女性比例較高[5]。DSRCT 影像學(xué)檢查缺乏典型特征，本例患者CT、MRI 及PET/CT 檢查均未提供較為可靠的診斷依據(jù)，最終確診需要臨床、影像學(xué)及病理檢查結(jié)果相結(jié)合。本病易被誤診，無論是發(fā)生在腹膜還是睪丸、篩竇、下頜下腺等少見部位[5-9]，其臨床表現(xiàn)均無特異性。DSRCT 患者的CA125 水平可升高，但該指標(biāo)僅具有提示作用缺乏特異性，不能作為確診的依據(jù)。DSRCT 主要起源于間皮細(xì)胞，鏡下表現(xiàn)為纖維組織分隔將小圓形腫瘤細(xì)胞分隔成大小不一的巢狀結(jié)構(gòu)，不同區(qū)域腫瘤和間質(zhì)的比例不同。發(fā)現(xiàn)EWSR1-WT1 融合基因是目前確診DSRCT 的重要依據(jù)。DSRCT 患者需要接受綜合治療，包括手術(shù)切除、放化療及靶向治療等[10-11]。DSRCT 進(jìn)展迅速，早期即可發(fā)生肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該病的生存分析尚未在以人群為基礎(chǔ)的研究中展開調(diào)查，根據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，患者的5 年生存率較低，約為20%～25%[12-16]。

18F-FDG PET/CT 在本病的應(yīng)用研究已經(jīng)開展。從影像學(xué)角度看，在目前的研究中，確診為DSRCT 的患者SUVmax范圍為3.70～24.66[17-18]，范圍跨度較大，其中代謝較活躍1 例患者為Du 等[18]報(bào)道的脛骨原發(fā)性DSRCT，病灶局限，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，鏡下小圓腫瘤細(xì)胞呈彌漫性分布，纖維結(jié)締組織成分較少，這種比例可能是病灶代謝活躍的原因。從臨床角度看，18F-FDG PET/CT 既能較為全面的顯示DSRCT 病變范圍，又能顯示腫瘤的生存能力和代謝活動，因此可被用來識別原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移[19]，有無轉(zhuǎn)移對治療方式的選擇較為重要。雖然臨床上沒有廣受認(rèn)可的DSRCT 分期系統(tǒng)及治療規(guī)范，但有報(bào)道已證明對于沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，盡可能的完全切除病灶對延長患者的生存期有益[20]，但完全切除存在技術(shù)挑戰(zhàn)及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者18F-FDG PET/CT 顯示肝臟及淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移，這也導(dǎo)致患者首診時(shí)不能進(jìn)行手術(shù)治療。此外18F-FDG PET/CT 監(jiān)測術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及化療藥物治療反應(yīng)更有優(yōu)勢。有研究指出，相較病變范圍，SUVmax的變化更能反映患者的治療效果[21]。

根據(jù)病變的部位及類型，DSRCT 需與以下疾病進(jìn)行鑒別。（1）轉(zhuǎn)移瘤：本例最初考慮直腸來源，雖然直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移者相對少見，但有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)25%的患者可發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移[22]。18F-FDG PET/CT 雖然不作為直腸癌的常規(guī)檢查，但其不僅可以明確原發(fā)灶，在顯示轉(zhuǎn)移灶方面有更高的靈敏度。（2）淋巴瘤：表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，全身各組織器官均可受累。首先，18F-FDG PET/CT 顯示淋巴瘤代謝高攝取處多位于腹膜后及腸系膜根部等處，大網(wǎng)膜及腸系膜遠(yuǎn)端少見，而DSRCT 主要分布于網(wǎng)膜、系膜及實(shí)質(zhì)臟器包膜面；其次，淋巴瘤典型者表現(xiàn)為“血管漂浮征”，病灶常包繞大血管而血管管腔無明顯受侵；此外，淋巴瘤間質(zhì)很少出現(xiàn)壞死及纖維化，在18F-FDG PET/CT 高攝取處出現(xiàn)代謝減低區(qū)相對少見。（3）骨外尤文氏肉瘤：表現(xiàn)為腹膜后、頸背區(qū)等較深部位的軟組織腫塊，臨床表現(xiàn)不典型，進(jìn)展迅速，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。病灶多為單發(fā)，邊界較清，易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，這有助于兩者鑒別。此外，CD99 表達(dá)及EWS/FLI1 融合基因有助于診斷。然而應(yīng)用18F-FDG PET/CT 對兩者進(jìn)行鑒別仍有困難[23]。（4）結(jié)核性腹膜炎：結(jié)核性腹膜炎以混合型較為多見，表現(xiàn)為腹膜均勻增厚或小結(jié)節(jié)病灶為主，病灶邊緣較為光滑。既往研究顯示腹膜結(jié)核與腹膜惡性腫瘤SUVmax無明顯差異，因此還應(yīng)綜合參考病史及其他臨床檢查來鑒別本病[24]。

綜上所述，DSRCT 是一種罕見、病變范圍較廣、高侵襲性、預(yù)后差的惡性腫瘤，好發(fā)于青年男性，多見于腹膜，臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，難與其他軟組織腫瘤鑒別，應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識。PET/CT 作為一站式全身性檢查，既可與其他檢查方式互補(bǔ)檢查隱匿病灶，又可幫助選擇最佳部位穿刺活檢，還可以幫助臨床醫(yī)師確定治療方案，不僅可以提高診斷本病的準(zhǔn)確性，還對患者長期隨訪有益。但由于DSRCT 缺乏大樣本量的隨機(jī)對照研究，目前PET/CT 對疾病診斷的價(jià)值未被完全發(fā)掘，仍需進(jìn)一步探索其應(yīng)用價(jià)值。