微創(chuàng)SMAS高位埋線提升術(shù)在面部年輕化治療中的現(xiàn)狀與發(fā)展研究

吳競哲 吳新民 馬玉芹

[摘 要] 除皺術(shù)作為面部年輕化治療的重要方式之一，至今已有一百多年的歷史，其手術(shù)方法在經(jīng)歷了由淺至深、由簡至繁的過程后，已向多平面、多層次的方向發(fā)展，并逐漸趨于微創(chuàng)甚至無創(chuàng)化治療。此外，隨人體年齡增長而逐漸變薄松弛的淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）因與面部衰老密切相關(guān)而引起整形外科醫(yī)師的重點(diǎn)關(guān)注。故，本文從面部衰老表現(xiàn)、微創(chuàng)SMAS高位提升術(shù)的現(xiàn)狀及發(fā)展進(jìn)行綜述，旨在為面部整形外科醫(yī)師提供參考。

[關(guān)鍵詞] 面部年輕化；埋線；淺表肌肉腱膜系統(tǒng)

[中圖分類號] R322.99 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）07-0191-04

Research on the Current Situation and Development of Minimally Invasive SMAS High Embedding Thread Lifting in Facial Rejuvenation Treatment

WU Jing-zhe， WU Xin-min， MA Yu-qin

（The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， Xinjiang， China）

[Abstract] As one of the important ways to treat facial rejuvenation， rhytidectomy has a history of more than 100 years. After experiencing the process from shallow to deep and from simple to complex， its surgical methods have been developed in a multiplane and multi-level direction， and gradually tend to be minimally invasive or even non-invasive. In addition， the superficial musculoaponeurotic system （SMAS）， which gradually thins and relaxes with age， has attracted the attention of plastic surgeons due to its close relationship with facial aging. Therefore， this article reviews the current situation and development of facial aging and minimally invasive SMAS high-level lifting， aiming to provide reference for facial plastic surgeons.

[Key words] Facial rejuvenation；Embedding； Superficial musculoaponeurotic system

隨著人們對面部年輕化的需求呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，微創(chuàng)或無創(chuàng)化是當(dāng)前發(fā)展趨勢。傳統(tǒng)的低位SMAS技術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且無法對面中部和眶下區(qū)域組織進(jìn)行提拉，而在顴弓以上提升SMAS可以充分釋放面中部組織，再加上近年來埋線提升技術(shù)的發(fā)展日漸成熟，促進(jìn)了在高位SMAS層埋入線材式微創(chuàng)化治療的發(fā)展。本文主要對面部衰老的表現(xiàn)、微創(chuàng)SMAS高位埋線提升術(shù)進(jìn)行概述，以期為臨床工作者進(jìn)一步了解該術(shù)式的現(xiàn)狀與發(fā)展提供參考。

1 面部衰老的表現(xiàn)

面部衰老可以間接反映出人體衰老過程和程度，而皮膚皺紋和松弛下垂則是面部衰老最直觀的表現(xiàn)。人體皮膚皺紋主要包括動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩種[1]，其中動(dòng)態(tài)皺紋一般表現(xiàn)在由面部肌肉收縮所引起的面部表情中，可以出現(xiàn)在人體任何年齡階段[2]，并隨著面部肌肉的放松即刻消失。而靜態(tài)皺紋是持續(xù)存在的，主要與年齡相關(guān)的組織體積缺失有關(guān)，并隨著年齡的增長逐漸加重。從動(dòng)態(tài)皺紋轉(zhuǎn)變至靜態(tài)皺紋，可能是由長期肌肉收縮導(dǎo)致的損傷所引起。而面部皮膚松弛下垂同樣也同樣是愛美人群最關(guān)注的問題之一，主要體現(xiàn)在口唇附近、臉頰和下顎區(qū)域。此外，面部皮膚松弛下垂一般表現(xiàn)為皮膚彈性下降，整體面部輪廓緊致感減弱，給人以面部松垮衰老的印象。

在面部不同區(qū)域，衰老表現(xiàn)常常各不相同。在上面部主要表現(xiàn)為眼袋膨出、眼皮松垮、眶周脂肪脫出，眉間皺紋加深和眉毛下垂。而在重力作用下，中下面部衰老發(fā)生的最早，直觀表現(xiàn)為蘋果肌下垂、淚溝明顯、下頜側(cè)面失去輪廓線條、鼻唇溝及木偶紋加深。

2 微創(chuàng)SMAS高位埋線提升術(shù)概述

2.1 SMAS面部分布特點(diǎn) 充分掌握SMAS筋膜在面部分布的特點(diǎn)將有利于提高SMAS除皺術(shù)的臨床療效并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。SMAS包括3層[3]：表層（sSMAS）、中間層（mSMAS）和深層（dSMAS）。mSMAS層包括腮腺（PG）、咬?。∕M）、顳淺筋膜（STF）和眼輪匝肌上的淺筋膜，該層在各個(gè)組織邊界處的連續(xù)性尚不清楚，引起了關(guān)于SMAS連續(xù)性問題的廣泛討論。類似的，dSMAS可以遷移到更深的區(qū)域，例如口腔脂肪墊前緣。然而，sSMAS與覆蓋在mSMAS表面脂肪表層的纖維隔膜在整個(gè)面部是連續(xù)的。此外，不同區(qū)域的SMAS厚度具有顯著差異，臉頰外側(cè)和覆蓋于顴骨隆起上的SMAS因?yàn)橛许g帶穿行通常較厚且呈纖維狀，而腮腺前的SMAS內(nèi)含有極少頸闊肌纖維，故一般較薄[4]。隨著對衰老機(jī)制以及面部解剖研究的不斷突破，SMAS除皺術(shù)在面部年輕化治療中也越來越被重視，目前主要包括SMAS折疊術(shù)、SMAS切除術(shù)、SMAS皮瓣、高側(cè)位SMAS皮瓣、深層SMAS技術(shù)及復(fù)合SMAS技術(shù)[5]。

2.2 高位SMAS提升術(shù)的優(yōu)點(diǎn) SMAS提升技術(shù)以顴弓為界分為高位SMAS提拉及傳統(tǒng)的低位SMAS提拉。傳統(tǒng)的低位SMAS技術(shù)僅針對下臉頰及下頜，對面中部和眶下區(qū)域松垂組織沒有任何改善[6]。此外，傳統(tǒng)的低位SMAS技術(shù)還忽略了將顴弓及其上方的SMAS筋膜整體聯(lián)合分離的重要性，因此頜頸部皮膚松弛下垂和鼻唇溝加深問題在術(shù)后也無法得到有效解決[7]。傳統(tǒng)的高位SMAS面部提升術(shù)切口一般取在顳部發(fā)際緣[8]、耳面交界等位置，完成皮下剝離后，在顴弓上緣水平離斷部分支持韌帶，向上提拉SMAS瓣并逐級減張縫合固定。由于高位SMAS面部提升向后和向上提拉面部皮膚的同時(shí)，還向后提拉頸部SMAS和向上提拉臉頰及顴骨SMAS，并將眼輪匝肌連同頸闊肌和顴脂肪墊作為一個(gè)復(fù)合體同時(shí)進(jìn)行提升，明顯改善了鼻唇溝和下頜緣松垂樣外觀[9]。

2.3 微創(chuàng)SMAS埋線提升術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀 埋線提升是俄羅斯整形醫(yī)生Sulamanidze M等[10]提出的新概念，至此打開了面部年輕化治療新型微創(chuàng)手術(shù)新篇章。與傳統(tǒng)SMAS提升術(shù)不同的是，在分離皮膚與SMAS層后，微創(chuàng)SMAS提升術(shù)將在SMAS筋膜層與皮膚層埋入線材并懸吊收緊，由于其兼具創(chuàng)傷小、出血少和并發(fā)癥少等多種優(yōu)點(diǎn)而倍受愛美者的青睞，整形外科醫(yī)師也越來越重視微創(chuàng)SMAS埋線提升技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。Zhukova O等[11]將具有反向切口的倒鉤線同時(shí)插入額部、顳部和乳突部三個(gè)區(qū)域，并穿過具有致密纖維結(jié)構(gòu)的隔膜和韌帶，保留了面頸部整個(gè)SMAS系統(tǒng)。這種創(chuàng)新的一次性三步線拉皮方法使額外的前額和面頰部區(qū)域的提線相互交叉，為面部的上瞼下垂組織提供了可靠的框架，并為面頸部的上、中、下三分一區(qū)域提供了復(fù)雜而更持久的加固。曹道明等[12]通過改良雙向套管針將聚對二氧環(huán)己酮（PPDO）鋸齒線呈U形置入皮下，高位懸吊并向上提拉SMAS筋膜，具有提升力強(qiáng)、提升范圍大、層次分明、布線均勻等優(yōu)點(diǎn)。張宗學(xué)等[13]按照特定方向?qū)㈦p向內(nèi)切倒刺PPDO線置入SMAS淺層，形成“雙M”埋線布局，兩“M”尾線潛行于SMAS筋膜層，相交一點(diǎn)后打結(jié)，最終實(shí)現(xiàn)提升深層、緊致淺層，復(fù)位塑形面部松弛下垂組織的目的。

2.4 埋線提升的原理 埋線提升技術(shù)就是通過使用特制的導(dǎo)引針，將線材導(dǎo)入體表組織的不同層次內(nèi)，以達(dá)到提升松弛組織、緊致肌膚，填充凹陷等目的[14]，其原理在于利用線材對面部軟組織的提拉和平均分配力學(xué)作用，通過表面鋸齒樣結(jié)構(gòu)鉤掛皮下組織，使其隨線體向牽拉方向移動(dòng)，提升松弛下垂的面部軟組織，并將其維持在正常解剖位置。此外，所埋線材會(huì)隨時(shí)間的推移刺激皮下膠原蛋白增生重排，這就填充了面部凹陷并加強(qiáng)對面部軟組織的支撐作用。如埋入皮下的線材為可吸收材質(zhì)，則部分線材可在降解后形成新生彈力纖維和支持韌帶，增加面部皮膚厚度并防止張力變化[15]。

2.5 埋線技術(shù)的線材分類 近年來，對埋線提升術(shù)臨床需求的不斷提高，促進(jìn)了線材工藝的持續(xù)發(fā)展，這些線材按照不同標(biāo)準(zhǔn)分類也不同。根據(jù)持續(xù)時(shí)間長短分為可吸收線和不可吸收線，因外觀差異可分為鋸齒線、平滑線和螺旋線。而根據(jù)線的成分不同分為腸線、PGA/PGLA或PLA編織縫合線、對二氧環(huán)己酮（PDO）線、聚對二氧環(huán)己酮（PPDO）線、聚左旋乳酸（PLLA）、聚己內(nèi)酯（PCL）線和聚乳酸乙醇酸（PLGA）線[16]。其中，腸線作為第一代可吸收縫合線因生物相容性差、線面粗糙等缺點(diǎn)目前已基本被淘汰，而第二代可吸收縫線PGA/PGLA或PLA編織縫合線也因?yàn)闄C(jī)械強(qiáng)度損耗快和易于細(xì)菌棲身而至今很少在臨床上使用。

2.5.1 PPDO線 PPDO線是獲CFDA批準(zhǔn)最多的線材成分，也是目前在埋線提升術(shù)中使用最多的材料成分之一。PPDO線由IMEIK技術(shù)發(fā)展有限公司所制造，其主要成分聚對二氧環(huán)己酮是一種具有多個(gè)重復(fù)醚酯單元的高分子聚合物，半年內(nèi)可緩慢水解為2-羥基乙氧基乙酸單體，并通過觸發(fā)成纖維細(xì)胞在目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生更多膠原蛋白來發(fā)揮作用[17]。Ha YI等[18]在皮下埋入PPDO線后發(fā)現(xiàn)，1α1型膠原和TGF-β的增加模式相似，這表明TGF-β信號轉(zhuǎn)導(dǎo)致使成纖維細(xì)胞增殖，刺激膠原形成和組織重建。陸雯麗等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在埋入PPDO線24周時(shí)，約78%的求美者對術(shù)后面部提升效果感到滿意，證實(shí)PPDO線術(shù)后療效可維持約24周，且對中下面部中重度皮膚松垂療效顯著，術(shù)后滿意度較高；24周后，由于線材降解，面部提升效果開始逐漸下降，術(shù)后48周時(shí)求美者滿意度降至約22%，說明PPDO線材已基本降解吸收，大部分求美者面部恢復(fù)至術(shù)前水平。由于無法長久維持面部提升效果，求美者往往需要在術(shù)后反復(fù)多次進(jìn)行PPDO線的皮下埋置[20]。

2.5.2 PCL PCL藥物兼容性較好，可以使親水和親脂性藥物均勻分布在控釋體系中，表面疏水性和強(qiáng)大的結(jié)晶性可使其通過延長體內(nèi)降解時(shí)間獲得良好的緩釋效果[21]。而PCL線是由己內(nèi)酯（Caprolactine）制成的聚合物，其耐磨損性和抗張能力可與相同規(guī)格的金屬線相媲美，在人體內(nèi)完全降解的同時(shí)而不引發(fā)任何炎癥反應(yīng)[22]。研究表明[23]，PCL線完全降解大約需要1年，在降解過程中產(chǎn)生的小分子量分子可逐漸誘導(dǎo)皮膚產(chǎn)生膠原蛋白和透明質(zhì)酸，使皮膚變得更加水潤，充滿活力。一項(xiàng)研究表明[24]，PCL線產(chǎn)生更多的膠原蛋白和組織反應(yīng)，其較PPDO線在組織中保留時(shí)間更長，組織收緊效果更佳。

2.5.3 PLGA微拉美 微拉美提升帶又稱可吸收軟組織提拉整形帶，為條索片狀外觀，采用倒鉤和多點(diǎn)定位的設(shè)計(jì)，一面分布有并排鋸齒樣結(jié)構(gòu)，相鄰兩齒間有均勻分布的孔狀結(jié)構(gòu)，將其精準(zhǔn)置入皮下三層組織（真皮層、肌肉層、筋膜層）后，不間斷的鋸齒樣結(jié)構(gòu)可將掛拉應(yīng)力均勻地散布在提升帶上，由“線”提升至“面”層次，增強(qiáng)對軟組織的提拉力，避免懸吊力不平衡、皮膚凹陷的發(fā)生[25]。PLGA是微拉美提升帶的主要成分，其降解產(chǎn)物乳酸和羥基乙酸均是人體三羧酸循環(huán)的副產(chǎn)物，可在人體內(nèi)完全代謝[26]。此外，其牽拉強(qiáng)度大于60 MPa，理論上更優(yōu)于PPDO，在置入皮下1個(gè)月后即可刺激皮下組織膠原形成，并在6個(gè)月開始逐漸吸收。PLGA還可刺激結(jié)締組織增生和包裹，促使因衰老而發(fā)生下垂移位的組織重新固定至原有位置，改善面部組織松垂現(xiàn)狀[27]。

3 總結(jié)與展望

隨著對面部解剖了解的不斷深入，面部除皺術(shù)式也在不斷更新發(fā)展。傳統(tǒng)的大面積剝離除皺術(shù)雖然創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，但對于面部組織松弛下垂嚴(yán)重的求美者來說，其仍是較為有效的治療方法。而以埋線提升為代表的微創(chuàng)式除皺術(shù)因創(chuàng)面損傷更小、手術(shù)時(shí)間更短而倍受輕中度面部衰老求美者的青睞。但無論如何，單一的面部年輕化治療方法無法達(dá)到最理想的預(yù)期效果，可考慮將除皺術(shù)、脂肪抽填、注射美容和假體植入等方法相結(jié)合的綜合性治療，其中微創(chuàng)化治療在未來的發(fā)展?jié)摿^大。

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收稿日期：2024-2-28 編輯：周思雨