輸尿管鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期不使用抗生素的可行性研究*

蔡季，陳長(zhǎng)中，王松，陳天宇，彭超，趙舉秘，唐開發(fā)

（1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院織金分院，貴州 畢節(jié) 552100）

尿路結(jié)石是泌尿外科住院患者中最多見的疾病[1-2]。近年來，輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy, URL）已經(jīng)替代開放手術(shù)成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法[3-4]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[5]。URL因與外界相通，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素已習(xí)以為常[6-7]。但目前各指南對(duì)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素意見各不相同，且缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]。本研究對(duì)術(shù)前無泌尿系感染且無感染高危因素的輸尿管結(jié)石患者行URL治療，術(shù)前隨機(jī)分成兩組，圍手術(shù)期分別應(yīng)用抗生素和不應(yīng)用抗生素，對(duì)照兩組的感染指標(biāo)，同時(shí)評(píng)估其安全性和可行性，為圍手術(shù)期是否應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2023年1月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院織金分院行URL的輸尿管中下段結(jié)石患者180例。其中，男性122例，女性58例；年齡18～64歲，平均（44.13±11.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）17.06～30.86 kg/m2，平均（24.36±3.12）kg/m2；左側(cè)輸尿管結(jié)石102例，右側(cè)輸尿管結(jié)石78例；輸尿管結(jié)石位于輸尿管中段103例，位于輸尿管下段77例；結(jié)石直徑0.7～1.8 cm，平均（0.93±0.24）cm；輕度腎積水136例，中度腎積水44例。根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字列表將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組90例，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后均不使用抗生素，對(duì)照組術(shù)前30 min～2 h給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后使用抗生素時(shí)間≤ 24 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022版）》[1]輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②泌尿系統(tǒng)B超、X射線、CT檢查確診輸尿管結(jié)石；③輸尿管結(jié)石位于輸尿管第二狹窄及以下位置；④結(jié)石長(zhǎng)徑＞6～＜20 mm；⑤結(jié)石嵌頓時(shí)間＜4周，輕中度腎積水；⑥血肌酐＜242 mmol/L；⑦術(shù)前尿白細(xì)胞（white blood cell, WBC）正常，2次中段尿培養(yǎng)陰性；⑧年齡＞18～＜65周歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①雙側(cè)輸尿管結(jié)石需同時(shí)處理；②血WBC＞10.0×109/L；③術(shù)前2周因感染性疾病使用抗生素治療；④合并需要處理的腎結(jié)石；⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄、息肉較多、腎積膿；⑥術(shù)中輸尿管損傷明顯；⑦手術(shù)時(shí)間＞70 min；⑧糖尿病、截癱、免疫功能低下、神經(jīng)源性膀胱、尿流改道等特殊情況；⑨既往有同側(cè)輸尿管手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

患者行氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，消毒鋪巾。輸尿管鏡接灌注泵（德國Wolf公司，灌注量500 ml/L），輸尿管鏡（德國Wolf公司8.0～9.8 Fr）經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，先檢查膀胱有無異常，找到輸尿管間嵴，沿間嵴找到患側(cè)輸尿管開口，將8.89 mm斑馬導(dǎo)絲（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司）插入患側(cè)輸尿管，輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，進(jìn)鏡過程中觀察輸尿管腔有無異常，找到結(jié)石后在直視下用鈥激光（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，60 W，碎石能量0.6～0.8 J，頻率30～40 Hz）碎石，將結(jié)石粉末化，結(jié)石擊碎后繼續(xù)鏡檢至腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲，緩慢退出輸尿管鏡，退鏡過程中通過抖動(dòng)，將粉末化的結(jié)石碎片排出輸尿管，必要時(shí)可通過輸尿管鏡取石鉗將結(jié)石取出，期間間斷輸尿管鏡放水，排出腎盂內(nèi)積聚液體減壓。最后留置輸尿管支架管（大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司，5 Fr）和導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。

兩組手術(shù)均由本院同一醫(yī)生完成，均使用鈥激光碎石，麻醉消毒后，記錄輸尿管鏡進(jìn)入尿道至導(dǎo)尿結(jié)束的時(shí)間。手術(shù)結(jié)束后均留置輸尿管支架管和導(dǎo)尿管，術(shù)后2 h復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后第1天復(fù)查尿常規(guī)，血皮質(zhì)醇。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者體溫，無發(fā)熱患者術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，復(fù)查泌尿系統(tǒng)X射線或泌尿系CT，術(shù)后第2天出院。發(fā)熱患者則繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，使用抗生素，復(fù)查血常規(guī)，所有患者4周后返院復(fù)查并拔出輸尿管支架管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 結(jié)石清除 兩組患者術(shù)后第1天復(fù)查泌尿系統(tǒng)X射線或CT，輸尿管內(nèi)無結(jié)石碎渣，或碎渣長(zhǎng)徑＜3 mm視為完全清除[1]。

1.4.2 體溫 術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫（腋溫），體溫≥37.3 ℃視為發(fā)熱，體溫峰值＜38.5 ℃只給予物理降溫，不予以抗生素，體溫峰值≥ 38.5 ℃則加用抗生素。

1.4.3 血WBC 術(shù)后2 h檢查血常規(guī)，當(dāng)WBC＞10.0×109/L時(shí)，注意患者有無發(fā)熱、心率增快、呼吸急促等感染表現(xiàn)；WBC＜4×109/L，尤其WBC＜2.8×109/L時(shí)，要高度警惕尿源性膿毒血癥。

1.4.4 尿常規(guī) 術(shù)后第1天拔出導(dǎo)尿管后，收集第1次自行排尿的中段尿液和4周后來院復(fù)診時(shí)的中段尿液，及時(shí)送到檢驗(yàn)科，2 h內(nèi)行尿干化學(xué)檢測(cè)和尿沉渣檢查，比較兩組患者尿常規(guī)WBC定性[≥（+）]和定量（＞5個(gè)/HPF）的情況。

1.4.5 皮質(zhì)醇 所有患者術(shù)后第1天清晨8∶00平臥位采靜脈血查皮質(zhì)醇水平[9-10]。采用美國羅氏公司Cobas e41全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平。

1.4.6 手術(shù)時(shí)間 麻醉消毒后，記錄輸尿管鏡進(jìn)入尿道至導(dǎo)尿結(jié)束的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

180例患者中，29例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液渾濁或腎積膿、輸尿管損傷較重、結(jié)石周圍輸尿管息肉較多等因素而剔除。剔除后實(shí)驗(yàn)組86例，對(duì)照組65例，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI和病情（結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石位置、腎積水程度）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組結(jié)石清除情況

所有患者結(jié)石完全清除，未見明顯殘留結(jié)石，清石率達(dá)到了理想的效果。

2.3 兩組術(shù)后發(fā)熱率比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組體溫≥ 38.5℃，需抗生素干預(yù)的患者分別有2例（2.33%）和2例（3.08%）。兩組術(shù)后發(fā)熱率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.081，P=0.776）。

2.4 兩組術(shù)后血、尿WBC比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后2 h血WBC的分布情況比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.236，P=0.814）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后2 h血WBC比較，經(jīng)U檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=-0.242，P=0.808）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后第1天尿WBC陽性率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.300，P=0.038）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后第1天尿WBC＞5個(gè)/HPF百分率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.092，P=0.043）。見表2。

表2 兩組術(shù)后血、尿WBC比較

兩組各2例患者未完成術(shù)后第4周的隨訪。術(shù)后第1天，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組尿WBC分別為3（2，4）、3（2，23）個(gè)/HPF，經(jīng)U檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=-0.764，P=0.445）。術(shù)后第4周，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組尿WBC分別為4（2，22）、6（2，21）個(gè)/HPF，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=-0.459，P=0.647）。

2.5 兩組皮質(zhì)醇水平、手術(shù)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組皮質(zhì)醇水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-1.783，P=0.077）。兩組患者手術(shù)時(shí)間均＜60 min。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.824，P=0.411）。見表3。

表3 兩組術(shù)后皮質(zhì)醇和手術(shù)時(shí)間比較 （±s）

表3 兩組術(shù)后皮質(zhì)醇和手術(shù)時(shí)間比較 （±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值n 86 65皮質(zhì)醇/（nmol/L）447.62±100.95 475.92±90.48-1.783 0.077手術(shù)時(shí)間/min 33.62±17.84 31.26±16.77 0.824 0.411

2.6 兩組術(shù)后4周尿WBC定性及定量比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后4周尿WBC陽性率分別為41.67%（35/84）、50.79%（32/63），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.209，P=0.272）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后4周尿WBC＞5個(gè)/HPF百分率分別為42.86%（36/84）、50.79%（32/63），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.912，P=0.340）。

3 討論

輸尿管結(jié)石的治療目的是解除梗阻，改善腎積水，避免患側(cè)腎功能進(jìn)一步受損[11-12]，目前URL是治療輸尿管結(jié)石的首選方法[4]。隨著相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，該技術(shù)越來越成熟，手術(shù)效率越來越高，手術(shù)越來越微創(chuàng)，甚至趨近于無損傷；手術(shù)時(shí)間也越來越短，并發(fā)癥越來越少，患者術(shù)后能快速下床、早期恢復(fù)飲食，預(yù)后好，滿意度高[13]。

URL是一種微創(chuàng)方法，但是仍會(huì)有并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后尿路感染是最常見的并發(fā)癥[7]，ZISMAN等[14]報(bào)道，URL術(shù)后發(fā)生尿路感染的患者約為4%。QIAO等[15]指出，腔內(nèi)泌尿系統(tǒng)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%～25.0%。陳春勝等[16]研究報(bào)道，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石術(shù)后，患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的發(fā)生率為3.0%～8.9%。本研究中所有患者采取同質(zhì)化處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要并發(fā)癥為發(fā)熱及尿路感染，需要干預(yù)的發(fā)熱發(fā)生率約為2.65%，與上述的研究結(jié)果較吻合。

相關(guān)研究表明，URL術(shù)后發(fā)熱的高危因素包括：女性、結(jié)石負(fù)荷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前尿WBC高、術(shù)前發(fā)熱史和尿液培養(yǎng)細(xì)菌陽性、病程長(zhǎng)、糖尿病、留置引流管等，也與術(shù)中出血、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[17-20]。本研究將老年（≥ 65歲）、結(jié)石負(fù)荷大、病程長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前存在尿路感染、尿培養(yǎng)陽性、糖尿病、截癱、免疫功能低下、神經(jīng)源性膀胱、尿流改道、既往同側(cè)輸尿管手術(shù)史等因素作為排除標(biāo)準(zhǔn)，保證所有納入患者無高危因素、同質(zhì)可比。

目前比較公認(rèn)的URL術(shù)后發(fā)熱的機(jī)制是術(shù)中灌注液進(jìn)入，腎盂內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致液體、毒素和細(xì)菌隨灌注液通過破損血管、開放的靜脈竇和淋巴管返流進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，使機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，過多地釋放細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)[21-22]，引起炎性免疫失控、紊亂、發(fā)熱，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染性休克[17，23]，甚至死亡。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，液體吸收越多，就更容易導(dǎo)致發(fā)熱[24-26]。另外，如果存在輸尿管口狹窄，手術(shù)過程中腎盂內(nèi)液體無法回流，也會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增高而引起術(shù)后感染[27-29]。本研究中，醫(yī)生操作熟練，手術(shù)中避免損傷，同時(shí)手術(shù)中隨時(shí)注意控制沖洗液灌注量，及時(shí)排出腎盂輸尿管內(nèi)液體，降低腎盂內(nèi)壓，從而減少液體、毒素、細(xì)菌的返流，進(jìn)而保證了圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素的可行性。

本研究中，所有患者臨床資料無差異，術(shù)后發(fā)熱（體溫≥38.5 ℃）率、炎癥指標(biāo)（血WBC、尿WBC）比較無差異，但是術(shù)后2 h血WBC水平升高，考慮為術(shù)后應(yīng)急狀態(tài)引起，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（血皮質(zhì)醇）比較無差異，說明兩組患者的應(yīng)激水平一致，是否使用抗生素對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)無明顯影響。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)了一個(gè)特殊的現(xiàn)象，即術(shù)后第1天，使用抗生素預(yù)防的患者尿常規(guī)WBC升高的比例更高，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于術(shù)前無明顯感染證據(jù)的輸尿管中下段結(jié)石患者，在無高齡、糖尿病、截癱、免疫功能低下、神經(jīng)源性膀胱、尿流改道、既往無同側(cè)輸尿管手術(shù)史等感染高危因素的情況下，行URL治療的圍手術(shù)期不預(yù)防使用抗生素是安全可行的。