血管內(nèi)超聲參數(shù)聯(lián)合microRNA-206評估非ST段抬高型急性心肌梗死患者病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的價值*

張鵬祥，張愛愛，李飛星，李小寧，李卓然，李會賢，王蕊，李方江

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北 張家口 075061）

非ST段抬高型急性心肌梗死（non-ST elevation acute myocardial infarction, NSTEAMI）是一種臨床上較多見的冠狀動脈綜合征[1]，心電圖檢查顯示T波倒置和ST段壓低，具有致死率高、發(fā)展迅速、發(fā)病突然等特點，嚴(yán)重危及患者的生命安全[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）可有效恢復(fù)NSTEAMI患者靶血管血流灌注，改善心功能，降低早期病死率，但術(shù)后患者可由于動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能障礙等出現(xiàn)心血管不良事件（major adverse cardiac events, MACE），嚴(yán)重影響預(yù)后[3-4]。因此，早期識別NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度及預(yù)測PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險，對臨床擬訂治療方案、改善預(yù)后具有重要價值。MicroRNA（miRNA）是一種非編碼因子，在腫瘤等疾病中異常表達(dá)[5]。研究指出，microRNA-206（miR-206）是特異性表達(dá)于骨骼肌細(xì)胞的miRNA家族成員，可調(diào)控骨骼肌細(xì)胞的凋亡、增殖、生長[6]。然而miR-206在心血管疾病中的作用報道較少。研究指出，miR-206可用于診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）患者病情嚴(yán)重程度[7]。目前，血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound, IVUS）已廣泛用于評估冠心病患者病情嚴(yán)重程度，通過直接掃描患者病灶部位血管，可有效評估斑塊性質(zhì)、血管內(nèi)狹窄等病變特征，防止多個分支重疊現(xiàn)象造成的誤差判斷，輔助選擇支架及手術(shù)方案，有助于改善預(yù)后[8]。目前，國內(nèi)有關(guān)IVUS的研究多集中于冠狀動脈臨界病變、冠心病等方面[9]，而應(yīng)用于NSTEAMI的報道較少，且其聯(lián)合血清miR-206是否可提高預(yù)測NSTEAMI患者預(yù)后的價值尚不清楚。鑒于此，本研究特選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的105例NSTEAMI患者，分析血管內(nèi)超聲參數(shù)、miR-206評估NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年4月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的105例NSTEAMI患者。其中，男性72例，女性33例；年齡41～83歲，平均（62.57±7.42）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NSTEAMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②肌鈣蛋白升高；③符合PCI適應(yīng)證，且接受PCI治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并結(jié)締組織??；②肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全；③先天性心肌病、心臟?。虎軠贤ㄕ系K，無法配合研究；⑤合并惡性腫瘤；⑥呼吸衰竭；⑦自身免疫系統(tǒng)疾?。虎嗉谞钕俟δ芸哼M(jìn)。

1.3 研究方法

1.3.1 IVUS檢查 PCI術(shù)前，所有研究對象采用LOGIQE9型多普勒超聲診斷儀（美國EG公司）行IVUS檢查，采用Opticross冠狀動脈血管內(nèi)超聲探頭。通過自動回撤系統(tǒng)獲取IVUS影像，回撤速度為1 mm/s。通過Ilabreview軟件分析IVUS影像，測量并記錄IVUS參數(shù)，包括血管外彈力膜面積、斑塊負(fù)荷、斑塊面積、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)。計算偏心指數(shù)=（最大斑塊厚度-最小斑塊厚度）/最大斑塊厚度，斑塊負(fù)荷=斑塊面積/外彈力膜橫截面積。

1.3.2 實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative real-time polymerase chain reaction, qRT-PCR）檢測血清miR-206表達(dá) PCI術(shù)前抽取患者4 mL肘靜脈血，3 500 r/min離心15 min，離心半徑6 cm，取上清液置于-72 ℃保存待檢，采用TRIzol試劑盒提取血清RNA，逆轉(zhuǎn)錄成cNDA。采用SimpliAmp型PCR儀（美國ABI公司）檢測血清miR-206相對表達(dá)量。反應(yīng)體系：50 ng/μL cDNA 1.0 μL，RNase H2O 12.4 μL，SYBR Primix Ex TaqTM10.0 μL，正反向引物各0.8 μL，共25.0 μL。反應(yīng)條件：94 ℃預(yù)變性6 min，95 ℃變性20 s，62 ℃退火25 s，74 ℃延伸30 s。以U6為內(nèi)參基因，采用2-ΔΔCt法計算血清miR-206相對表達(dá)量。引物序列見表1。

表1 qRT-PCR引物序列

1.3.3 病變嚴(yán)重程度評估 所有患者接受冠狀動脈造影，根據(jù)病變嚴(yán)重程度將患者分為單支病變組（55例）、雙支病變組（32例）與多支病變組（18例）。

1.3.4 隨訪及預(yù)后 所有患者從PCI術(shù)后開始隨訪，以門診復(fù)查、電話等形式隨訪2年，每3個月隨訪1次，記錄心源性休克、復(fù)發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心律失常、復(fù)發(fā)急性心肌梗死等MACE事件發(fā)生情況。根據(jù)患者是否發(fā)生MACE分為發(fā)生組與非發(fā)生組。

1.3.5 收集可能引起NSTEAMI患者發(fā)生MACE的臨床資料 包括年齡、性別、既往史（吸煙、高血壓、飲酒、糖尿病、高脂血癥、腦血管?。?、Killip分級、病變嚴(yán)重程度、全球急性冠狀動脈事件注冊（Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE）評分、血運是否重建、院內(nèi)用藥[血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（Angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）、替格瑞洛、他汀類、β-受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制（angiotensin converting enzyme inhibition, ACEI）]、PCI術(shù)前相關(guān)實驗室指標(biāo)[白蛋白、血肌酐、甘油三酯、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase, ALT）、淋巴細(xì)胞計數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）、血紅蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血小板計數(shù)]、IVUS參數(shù)、血清miR-206。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成或率（%）表示，比較用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較LSD-t檢驗；相關(guān)性分析用Pearson法；影響因素的分析用多因素逐步Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病變程度患者IVUS參數(shù)、血清miR-206相對表達(dá)量比較

單支、雙支、多支病變組患者血管外彈力膜面積比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者的斑塊負(fù)荷、斑塊面積、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)、血清miR-206相對表達(dá)量比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多支病變組均高于單支、雙支組（P＜0.05），雙支病變組均高于單支病變組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病變程度患者IVUS參數(shù)、血清miR-206相對表達(dá)量比較 （±s）

表2 不同病變程度患者IVUS參數(shù)、血清miR-206相對表達(dá)量比較 （±s）

注：①與單支病變組比較，P＜0.05；②與雙支病變組比較，P＜0.05。

組別單支病變組雙支病變組多支病變組F 值P 值n 55 32 18血管外彈力膜面積/mm2 14.65±3.27 14.97±3.41 14.23±3.35 0.288 0.750斑塊負(fù)荷/%51.06±±5.33 56.72±6.51①65.26±7.83①②37.210 0.000斑塊面積/mm2 8.70±1.65 9.67±1.89①11.34±2.38①②13.942 0.000血清miR-206 1.21±0.24 1.49±0.30①1.98±0.36①②51.742 0.000重構(gòu)指數(shù)0.85±0.19 0.97±0.23①1.10±0.27①②9.753 0.000偏心指數(shù)6.32±1.20 6.95±1.48①7.61±1.79①②6.303 0.003

2.2 IVUS參數(shù)、血清miR-206與NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血管外彈力膜面積與NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度無相關(guān)性（r=0.271，P=0.325）；斑塊負(fù)荷、斑塊面積、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)、血清miR-206與NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.416、0.382、0.423、0.507和0.394，均P=0.000）。

2.3 NSTEAMI患者預(yù)后情況

隨訪2年，失訪2例，剩余103例患者中32例（31.07%）發(fā)生MACE（發(fā)生組），其中心源性休克2例、復(fù)發(fā)心絞痛6例、心力衰竭8例、復(fù)發(fā)急性心肌梗死13例、嚴(yán)重心律失常3例；71例（68.93%）未發(fā)生MACE（未發(fā)生組）。

2.4 發(fā)生組與非發(fā)生組臨床資料比較

發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、性別構(gòu)成、既往史（吸煙、高血壓、飲酒、糖尿病、高脂血癥）、Killip分級、GRACE評分、院內(nèi)用藥[ARB、替格瑞洛、他汀類、β-受體拮抗劑、ACEI]、白蛋白、血肌酐、甘油三酯、ALT、AST、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血小板計數(shù)、血管外彈力膜面積比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生組與非發(fā)生組病變嚴(yán)重程度、血運是否重建、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、斑塊負(fù)荷、斑塊面積、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)、血清miR-206相對表達(dá)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生組多支病變、血運未重建占比、斑塊負(fù)荷、斑塊面積、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)、血清miR-206相對表達(dá)量均高于非發(fā)生組（P＜0.05），淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平均低于非發(fā)生組（P＜0.05）。見表3。

表3 發(fā)生組與非發(fā)生組的臨床資料比較

2.5 NSTEAMI患者發(fā)生MACE的影響因素

以NSTEAMI患者是否發(fā)生MACE為因變量（是=0，否=1），以病變嚴(yán)重程度（單支病變或雙支病變=0，多支病變=1）、血運重建（是=0，否=1）、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、斑塊負(fù)荷、斑塊面積、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)、血清miR-206、為自變量（均賦值為實測值），進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10），結(jié)果顯示：多支病變[=3.466（95% CI：1.523，7.884）]、血運未重建[=2.776（95% CI：1.220，6.315）]、斑塊負(fù)荷[=3.155（95% CI：1.387，7.177）]、重構(gòu)指數(shù)[=3.842（95% CI：1.689，8.740）]、偏心指數(shù)[=4.166（95% CI：1.831，9.477）]、血清miR-206 [=4.500（95% CI：1.978，10.236）]為NSTEAMI患者發(fā)生MACE的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 NSTEAMI患者發(fā)生MACE的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.6 IVUS參數(shù)、血清miR-206預(yù)測NSTEAMI患者發(fā)生MACE的價值

ROC曲線結(jié)果顯示，斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)、血清miR-206四者聯(lián)合預(yù)測NSTEAMI患者發(fā)生MACE的敏感性為88.52%（95% CI：0.674，0.957），特異性為92.86%（95% CI：0.713，0.968），曲線下面積（area under curve, AUC）為0.900（95% CI：0.812，0.953）（P＜0.05）。見表5和圖1。

圖1 斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)、血清miR-206及四者聯(lián)合預(yù)測NSTEAMI患者發(fā)生MACE的ROC曲線

表5 IVUS參數(shù)、血清miR-206預(yù)測NSTEAMI患者發(fā)生MACE的效能分析

3 討論

NSTEAMI是一種嚴(yán)重影響患者生命安全與正常生活的心血管疾病，好發(fā)于中老年人群，往往因動脈粥樣硬化斑塊破裂造成[10-11]。PCI是治療NSTEAMI的首選方案，雖然可在早期有效恢復(fù)血流灌注，但是存在堵塞遠(yuǎn)端微循環(huán)、局部微血栓脫落等風(fēng)險，可能引起遠(yuǎn)端無復(fù)流或慢血流，增加術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險[12-13]。因此，盡早診斷和治療及準(zhǔn)確評估NSTEAMI患者病情及預(yù)后對降低患者病死率、改善預(yù)后意義重大。臨床研究表明，相比冠狀動脈造影技術(shù)，IVUS更為直觀準(zhǔn)確，一方面其可準(zhǔn)確識別易損斑塊及判斷病變斑塊性質(zhì)；另一方面其能夠反映血管腔的狹窄程度及變化，優(yōu)化和評估治療方案，有助于患者盡早康復(fù)[14]。

相關(guān)研究指出，冠狀動脈病變程度可直接影響患者治療方案及預(yù)后，及時準(zhǔn)確評估NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度，對提高患者生存率，改善預(yù)后具有重要的臨床意義[15]。本研究中，斑塊負(fù)荷、斑塊面積、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)與NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，多支病變、血運未重建、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)為NSTEAMI患者發(fā)生MACE的影響因素。偏心指數(shù)可反映患者斑塊偏心程度，偏心指數(shù)越高，病變不穩(wěn)定性更高[16]。有研究指出，當(dāng)斑塊自身恢復(fù)平衡被打破時，可能會形成不穩(wěn)定斑塊，主要表現(xiàn)為正性重構(gòu)、偏心斑塊及軟斑，容易造成斑塊破裂[17]。IIDA等[18]研究指出，斑塊負(fù)荷的變化能夠反映斑塊穩(wěn)定性，且斑塊負(fù)荷越大越容易發(fā)生斑塊破裂。而斑塊破裂會形成血栓，從而引起不同程度的MACE，降低患者生存率。國內(nèi)有研究表明，相比單支病變組，多支病變組斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)更高，與本研究報道相符；該研究還指出，斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)等IVUS參數(shù)變化可用于預(yù)測NSTEAMI患者冠狀動脈病變加重，且聯(lián)合預(yù)測價值更高[19]。既往研究指出，血運未重建為NSTEAMI患者發(fā)生院外MACE的獨立危險因素，與本研究報道相符[20]。miRNA是一類廣泛存在于真核細(xì)胞中的小型非編碼RNA，可通過不完全或完全配對靶基因mRNA來誘導(dǎo)沉默復(fù)合體降解mRNA或阻止其翻譯，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化、代謝、生長及增殖[21]。孫秀敏等[22]研究指出，妊娠早期母體血清miR-206水平在篩查診斷胎兒先天性心臟病具有重要價值。本研究中，miR-206與NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。分析其原因為miR-206可以通過靶向調(diào)控相關(guān)基因的表達(dá)來調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的功能和病理過程。在NSTEAMI患者中，miR-206上調(diào)可能與血管壁重塑、斑塊形成和病變進(jìn)展等過程相關(guān)，從而反映病變嚴(yán)重程度[23]。本研究結(jié)果顯示，miR-206為NSTEAMI患者發(fā)生MACE的影響因素。分析其原因為miR-206高表達(dá)可通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷移、增殖、心肌細(xì)胞凋亡及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成自主神經(jīng)重構(gòu)與心室重塑，增加心律失常、心力衰竭等MACE的發(fā)生風(fēng)險[24]。國內(nèi)有研究表明，血清miR-206表達(dá)升高與急性心肌梗死后心血管事件的發(fā)生關(guān)系密切，其可作為評估急性心肌梗死后心血管事件的重要生物標(biāo)志物[25]，與本研究報道相似。本研究中，IVUS參數(shù)（斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)）聯(lián)合血清miR-206評估NSTEAMI患者預(yù)后的價值更高。分析其原因為IVUS是一種能夠提供血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)和斑塊特征的影像技術(shù)，通過測量斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)和偏心指數(shù)等參數(shù)，可以了解斑塊在血管中的分布、形態(tài)和穩(wěn)定性，這些參數(shù)可用于評估血管病變的嚴(yán)重程度和穩(wěn)定性，從而預(yù)測患者的預(yù)后。miR-206是一種在心血管疾病中具有調(diào)控功能的miRNA。研究表明，miR-206與心肌細(xì)胞損傷和修復(fù)相關(guān)，其水平變化可以反映心肌梗死的程度和預(yù)后[26]。因此，結(jié)合IVUS參數(shù)和血清miR-206可以綜合評估患者病情病變和心肌損傷情況，從而提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，IVUS參數(shù)（斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)）、血清miR-206在評估NSTEAMI患者病變嚴(yán)重程度與預(yù)后中具有重要價值，且四者聯(lián)合具有更高的預(yù)測價值。