恩替卡韋治療后慢性乙型肝炎低病毒血癥患者序貫聯(lián)合艾米替諾福韋治療的效果研究*

向文耀，李仕雄，呂日英

（貴港市人民醫(yī)院 感染科，廣西 貴港 537100）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）仍是全球范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，特別是在東亞和非洲地區(qū)[1-2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全球約2.5億人攜帶乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）[3-4]。CHB可能導(dǎo)致肝硬化、肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，因此對(duì)此類(lèi)患者的治療顯得尤為重要。恩替卡韋（Entecavir, ETV）作為一種核苷類(lèi)似物，廣泛應(yīng)用于CHB的治療，并獲得了良好療效。然而，部分患者在接受ETV治療后出現(xiàn)低病毒血癥（low-level viremia, LLV）[6]，這意味著雖然HBV DNA水平下降，但沒(méi)有完全清除，患者仍然面臨肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。艾米替諾福韋（tenofovir amibufenamide, TMF）是新一代的抗HBV藥物，具有較好的耐藥性和更低的腎毒性[7]。近年來(lái)有研究提出，ETV治療后仍存在LLV的CHB患者可以嘗試聯(lián)合使用TMF，以期獲得更好的病毒學(xué)應(yīng)答[8]。本研究旨在探討CHB患者在經(jīng)ETV治療后出現(xiàn)LLV時(shí)，采取序貫聯(lián)合TMF的治療策略的臨床效果。希望通過(guò)本研究為這一特定患者群體提供更為合理和有效的治療建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年1月在貴港市人民醫(yī)院感染科經(jīng)ETV抗病毒治療的CHB患者200例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為CHB；②經(jīng)ETV治療后出現(xiàn)LLV，即HBV DNA水平雖有下降但仍可檢測(cè)，采用高靈敏的HBV DNA檢測(cè)方法（定量下限為10 IU/mL）[9]；③研究期間能夠嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，治療合規(guī)性良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期女性；②合并其他嚴(yán)重肝疾病，如酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化、肝癌等或其他系統(tǒng)性疾??；③對(duì)本研究使用的藥物（ETV、TMF）有過(guò)敏史；④接受除ETV外的其他抗病毒藥物治療；⑤研究者認(rèn)為不適合參與研究的其他原因，包括但不限于嚴(yán)重的心理障礙、藥物或酒精成癮等。

1.3 分組及治療方法

1.3.1 基本分組 ①完全病毒學(xué)應(yīng)答組（64例）：患者接受ETV治療后，HBV DNA水平完全不可檢測(cè)（最低檢測(cè)下限10 IU/mL），表示達(dá)到完全的病毒學(xué)應(yīng)答。②LLV組（136例）：根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》（2022版）[10]，低病毒血癥定義為血液中HBV DNA水平可檢測(cè)，但＜2 000 IU/mL。LLV組患者接受ETV治療后，HBV DNA水平雖有下降但仍可檢測(cè)，表示未達(dá)到完全的病毒學(xué)應(yīng)答。

1.3.2 LLV組的亞組及治療方法 ①對(duì)照組（40例）：患者繼續(xù)口服恩替卡韋膠囊（福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110172）0.5 mg/d，1次/d，應(yīng)空腹服用（餐前或餐后≥2 h）。②序貫組（45例）：患者停止使用ETV，改為口服艾米替諾福韋片（常州恒邦藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20210029）25 mg/d，1次/d，需隨食物服用。③聯(lián)合組（51例）：患者同時(shí)使用ETV、TMF治療，藥物服用方式與對(duì)照組、序貫組一致。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative real-time polymerase chain reaction, qRT-PCR）檢測(cè)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率 采集患者血液樣本，提取血清或血漿中的病毒DNA，使用特異性的引物和探針，每個(gè)引物最終濃度為0.2～0.5 μmol/L，每個(gè)dNTP最終濃度約為200 μmol/L，針對(duì)HBV的特定區(qū)域進(jìn)行PCR擴(kuò)增。在PCR過(guò)程中，利用熒光探針實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)DNA擴(kuò)增。qRT-PCR反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性2～5 min，95 ℃變性15～30 s，50～60 ℃退火20～40 s，72 ℃延伸30 s～1 min，共計(jì)30～40個(gè)循環(huán)，根據(jù)熒光增加程度，計(jì)算HBV DNA拷貝數(shù)[11]。qRT-PCR儀購(gòu)自西安天隆科技有限公司。HBV-F正向引物：5'-ATCCTGCTGCTATGCCTCAT-3'，反向引物：5'-GAGGCGAGGGAGTTCTTCT-3'，長(zhǎng)度均為150 bp。當(dāng)HBV DNA（采用高靈敏檢測(cè)方法）不再檢測(cè)出或降低到一定閾值以下時(shí)，稱(chēng)為HBV DNA轉(zhuǎn)陰。

1.4.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）檢測(cè)乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）、E抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）、表面抗體（hepatitis B surface antibody, HBsAb）、E抗體（hepatitis B e antibody,HBeAb）及核心抗體（hepatitis B core antibody,HBcAb）水平 采集患者血液樣本，提取血清或血漿，將血清樣本加入到預(yù)先包被有特異抗原的孔板中，如果樣本中含有目標(biāo)抗體或抗原，其會(huì)與孔板上的抗原或抗體結(jié)合，通過(guò)洗滌去除未結(jié)合物，加入與目標(biāo)抗體或抗原結(jié)合的酶標(biāo)記抗體，再次洗滌去除未結(jié)合的酶標(biāo)記抗體，加入底物，酶會(huì)催化其產(chǎn)生顏色或發(fā)光反應(yīng)，使用酶標(biāo)儀讀取反應(yīng)結(jié)果[12]。HBV相關(guān)抗原、抗體測(cè)定試劑盒（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。

1.4.3 比色法檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST）和肌酐（Creatinine, Cr）水平 采集患者血液樣本，提取血清，將血清樣本與特定底物混合，在特定條件下孵育，使ALT或AST催化底物轉(zhuǎn)化，通過(guò)比色法檢測(cè)產(chǎn)物濃度，計(jì)算活性。ALT、AST檢測(cè)試劑盒及肌酐檢測(cè)試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏診斷公司。

1.4.4 瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)肝硬度測(cè)定值（liver stiffness measurement, LSM） 使用FibroTouch檢測(cè)儀（無(wú)錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)）動(dòng)態(tài)寬頻探頭，頻率25 MHz?；颊咂教?，露出右側(cè)腹部，將探頭放置在肝臟的測(cè)量區(qū)域，設(shè)備發(fā)出脈沖，同時(shí)測(cè)量脈沖在肝臟組織中的傳播速度，根據(jù)傳播速度，設(shè)備計(jì)算并顯示LSM，LSM表示肝臟的硬度或纖維化程度[13]。

1.4.5 不良反應(yīng) 記錄患者在治療過(guò)程中頭痛、惡心、腎功能異常及腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25，P75）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析或秩和檢驗(yàn)，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前臨床資料比較

完全病毒學(xué)應(yīng)答組與LLV組治療前年齡、性別構(gòu)成、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、Cr比較，經(jīng)t或χ2或秩和檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組HBeAg陽(yáng)性率、HBV DNA、PLT、LSM、ALT、AST比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；完全病毒學(xué)應(yīng)答組HBeAg陽(yáng)性率、HBV DNA、PLT、LSM、ALT、AST均低于LLV組。見(jiàn)表1。

表1 完全病毒學(xué)應(yīng)答組與LLV組治療前臨床資料比較

2.2 兩組治療24周臨床資料比較

治療24周后，完全病毒學(xué)應(yīng)答組與LLV組Cr、AST、HBeAg陽(yáng)性率、HBV DNA、PLT比較，經(jīng)t或χ2或秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；完全病毒學(xué)應(yīng)答組Cr、AST、HBeAg陽(yáng)性率、HBV DNA、PLT均低于LLV組。兩組HBsAg、ALT、LSM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療24周臨床資料比較

2.3 3組治療48周臨床資料

治療48周后，對(duì)照組、序貫組、聯(lián)合組Cr、HBsAg、ALT、AST、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、PLT、LSM比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)或方差分析或χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組Cr低于對(duì)照組和序貫組（P＜0.05），HBsAg高于對(duì)照組和序貫組（P＜0.05）；序貫組ALT、AST均低于對(duì)照組（P＜0.05）；序貫組和聯(lián)合組HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、PLT均高于對(duì)照組（P＜0.05），LSM低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組治療48周臨床資料比較

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組、序貫組、聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為22.50%、24.44%和23.53%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044，P=0.977）。見(jiàn)表4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

CHB是由HBV引起的慢性肝臟疾病，長(zhǎng)期HBV感染可以導(dǎo)致肝炎、肝硬化甚至肝癌。其傳播途徑包括母嬰傳播、性傳播和血液傳播[14-16]。ETV是一種核苷酸類(lèi)似物，是治療乙型肝炎的抗病毒藥物[17-19]。其能抑制HBV DNA聚合酶，從而減少病毒的復(fù)制。低病毒血癥是指經(jīng)抗病毒治療后，患者血液中HBV DNA水平顯著降低，但仍可被檢測(cè)到的狀態(tài)[20]。這種情況可能與病毒耐藥、治療依從性降低或其他因素有關(guān)。TMF是另一種抗HBV藥物，也是一種核苷酸類(lèi)似物[21]。TMF是第二代替諾福韋前體藥，具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)特性和較低的腎臟和骨骼相關(guān)的副作用。由于長(zhǎng)期HBV感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，因此持續(xù)抗病毒治療至關(guān)重要[22]。然而，某些患者在接受ETV治療后仍然存在低病毒血癥，這可能降低治療的長(zhǎng)期效果，增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)[23]。在這種情況下，考慮使用另一種抗病毒藥物或聯(lián)合使用多種藥物可能是一個(gè)有效的策略。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ETV治療后的LLV患者中，序貫組及聯(lián)合組在48周時(shí)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，提示TMF能夠提高病毒學(xué)應(yīng)答率。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，序貫組和聯(lián)合組ALT、AST改善更明顯，表明肝功能得到了更好的保護(hù)。序貫組和聯(lián)合組HBsAg、HBeAg明顯降低，表明TMF的引入或與ETV的聯(lián)合使用有助于降低HBV抗原表達(dá)。陳賀等[24]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用ETV治療的CHB患者中，基線高載量HBV DNA、高HBsAg定量和HBeAg陽(yáng)性患者存在較高的低水平病毒復(fù)制風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)重視動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。WANG等[25]對(duì)143例只有部分病毒反應(yīng)的患者進(jìn)行富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate, TDF）單獨(dú)和TDF與ETV聯(lián)合治療的研究，結(jié)果顯示使用TDF與ETV聯(lián)合治療的CHB患者48周內(nèi)CVR率超過(guò)了僅使用TDF治療的患者。在治療過(guò)程中，序貫組和聯(lián)合組的不良反應(yīng)較少，表明TMF治療的安全性。SU等[26]研究提出，TMF相比TDF具有良好的病毒抑制效果和更少的副作用，具體表現(xiàn)在從TDF轉(zhuǎn)為T(mén)MF治療具有良好的抗病毒效果并穩(wěn)定了腎功能，TDF治療期間體重和BMI降低，改用TMF后恢復(fù)。CHIU等[27]比較停用ETV或TDF患者在HBV復(fù)發(fā)后使用ETV、TDF和MF 1年再治療療效和腎臟安全性，發(fā)現(xiàn)TMF可能是ETV或TDF停用后HBV復(fù)發(fā)再治療的再治療選擇之一。本研究中LSM檢測(cè)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，序貫組和聯(lián)合組肝纖維化程度得到了更好的控制，說(shuō)明TMF治療對(duì)延緩肝硬化進(jìn)程有積極作用。本研究中Cr檢測(cè)結(jié)果表明，TMF治療沒(méi)有對(duì)腎功能產(chǎn)生顯著不良影響。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)[28]提議擴(kuò)大HBsAg篩查，采用高靈敏HBV DNA檢測(cè)，調(diào)整治療閾值，積極治療高風(fēng)險(xiǎn)患者，并優(yōu)化抗病毒藥物策略；對(duì)于那些仍然存在病毒復(fù)制活動(dòng)的患者，建議更換、增加或聯(lián)合使用不同的抗病毒藥物，以提高治療效果，強(qiáng)調(diào)對(duì)CHB患者進(jìn)行更為積極和精確的診斷和治療的重要性。

綜上所述，對(duì)ETV治療后仍存在LLV的CHB患者，引入或與ETV聯(lián)合使用TMF是一個(gè)有效且安全的治療策略，可以提高病毒學(xué)應(yīng)答率，改善肝功能，降低HBV抗原表達(dá)，延緩肝纖維化進(jìn)程。