醫(yī)院管理建設中智慧醫(yī)保的SWOT分析

王珊珊 林振呂 卓生元

2021年國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》[1]中首次提出“智慧醫(yī)保”作為五大目標之一，要求到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。我國醫(yī)療保障系統(tǒng)的不斷完善，建設全民醫(yī)保前提下，醫(yī)療服務很大程度上是對醫(yī)保患者的管理，而醫(yī)保管理同樣離不開醫(yī)療服務建設，二者相輔相成[2]。隨著互聯(lián)網(wǎng)不斷發(fā)展、地域人員流動性加強，參保人員就醫(yī)體驗感的需求，醫(yī)?；藢徍酥悄芑榷嘁蛩毓餐饔孟?，智慧醫(yī)保應運而生。智慧醫(yī)保在醫(yī)療服務的應用中體現(xiàn)優(yōu)勢和機遇，患者少跑路，讓信息跑路，提高參保患者就醫(yī)體驗感和滿意度，更加規(guī)范使用醫(yī)保基金，但同樣面臨來自信息系統(tǒng)本身的威脅以及諸多需要各方共同協(xié)作來應對的挑戰(zhàn)。以下通過SWOT 分析智慧醫(yī)保在醫(yī)院醫(yī)保管理中的優(yōu)勢、劣勢、機遇、威脅。

1 SWOT 分析

1.1 優(yōu)勢（Strength）

1.1.1 醫(yī)保電子憑證的應用

基于國家醫(yī)保信息平臺，隨著醫(yī)保電子憑證的推廣與應用，越來越多參保患者選擇醫(yī)保電子憑證取號、就醫(yī)、繳費、結算、取藥等全流程體驗[3]?；颊咭材軕{借自己醫(yī)保電子憑證查看自己醫(yī)保消費、繳納、各申請備案進程等，這樣患者不用跑到醫(yī)保中心查詢，直接就能獲知自己醫(yī)保使用情況。患者就醫(yī)體驗感增加，縮短就診時間，滿意度自然得到改善。

1.1.2 跨省異地聯(lián)網(wǎng)結算

國家政策助推跨省異地聯(lián)網(wǎng)結算工作進展，讓更多跨省異地就診患者不再采用“異地就診，跑回當?shù)貐⒈５貓箐N”的傳統(tǒng)醫(yī)保服務模式，而是更傾向在線上辦理異地就醫(yī)申請，在就醫(yī)地一卡即可實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保結算。從住院費用醫(yī)保直接結算到門診費用醫(yī)保直接結算，再到現(xiàn)在信息系統(tǒng)支持特殊病種門診費用醫(yī)保直接結算，這是國家重醫(yī)保、推廣智慧醫(yī)保體現(xiàn)，也是深化醫(yī)保改革的巨大成果。

1.1.3 特殊病種處方智能管理

患者就診時出具醫(yī)保卡，院內(nèi)信息系統(tǒng)讀取患者門診特殊病種辦理情況，就診時系統(tǒng)會提示醫(yī)生該患者存在已辦理特殊病種，是否需要選擇特殊病種。信息系統(tǒng)設立特殊病種藥品小目錄、診療項目小目錄并嵌入醫(yī)生門診工作站，方便醫(yī)生為患者開具處方時不會超特殊病種范圍。如果醫(yī)生選擇超特殊病種范圍的項目時會跳出彈框提示不在此特殊病種小目錄內(nèi)，減少因超特殊病種范圍而被醫(yī)?；丝劭?。這不僅保障特殊病種患者的醫(yī)保報銷權益，同樣減少醫(yī)院不會因為超特殊病種范圍而被醫(yī)保稽核扣款產(chǎn)生的損失。藥品種類很多，如果沒有設置特殊病種小目錄，醫(yī)生可能不小心就開具超特殊病種范圍的藥品與診療項目。

1.1.4 談判藥品雙通道，保障參保人員用藥需求

依托信息平臺建立醫(yī)院、藥店談判藥品的雙通道，保障參保人員用藥需求。隨著國家推行談判藥落地實施，讓更多參保人員用藥需求得到保障，先前談判藥進入“國家藥品目錄，但進不了醫(yī)院”的局面逐步在扭轉。讓更多需要談判藥的參保人員不僅能在醫(yī)院找醫(yī)生看病復診，還能得到醫(yī)保報銷，減少這部分患者經(jīng)濟負擔?；颊邔φ勁兴幍目杉靶约翱蛇x擇性大大增強[4]。實現(xiàn)談判藥品線上處方流轉，患者自由選擇藥店進行醫(yī)保線上結算購藥。從到藥店自費購藥到醫(yī)院看病復診開藥可以醫(yī)保結算報銷，都依托于強大的智慧醫(yī)保信息平臺，這是一項便民工程。

1.1.5 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)減少醫(yī)院損失

隨著國家統(tǒng)一編碼貫徹實施進展，醫(yī)院醫(yī)療服務行為越來越透明化，如此更嚴格要求醫(yī)院切實開展措施，管控醫(yī)療服務行為，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?，減少醫(yī)保拒付情況。事前、事中、事后稽核系統(tǒng)的運用就突出重要性及急迫性。通過信息系統(tǒng)嵌入醫(yī)保審核模塊、價格管理模塊，將醫(yī)療服務項目與醫(yī)保政策統(tǒng)一匹配，藥品限用范圍彈框的提示，做到醫(yī)保事前提醒功能。當醫(yī)生開具藥品、診療時超醫(yī)保支付范圍，信息系統(tǒng)會跳出提示彈框，如是否超醫(yī)保支付限定支付范圍、是否存在重復收費等，將事后稽核的滯后性移到前端提醒，減少醫(yī)生對醫(yī)保政策了解不透徹等造成的醫(yī)保拒付。醫(yī)生開具住院單時設置出院后15 d 再入院提醒。根據(jù)智能醫(yī)保系統(tǒng)可以追蹤至醫(yī)務人員個人，可以通過數(shù)據(jù)了解醫(yī)保費用管理情況，實現(xiàn)事后管理。依托信息平臺實現(xiàn)醫(yī)保基金事前、事中、事后全流程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療醫(yī)保服務行為，提高醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂眯埽o“錢袋子”，從源頭管控醫(yī)?；鹗褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T權益。

1.2 劣勢（Weaknesses）

1.2.1 信息平臺安全性問題

醫(yī)院依托信息平臺多數(shù)時候需要將端口與外聯(lián)信息平臺相通，在信息互通有無過程中，無形就增加醫(yī)院信息安全隱患，所以需要足夠強大防火墻保障醫(yī)院信息系統(tǒng)安全性，保障醫(yī)院各信息問題。參保人員使用醫(yī)保電子憑證，需警惕信息泄露遭到詐騙損失[5]。信息系統(tǒng)安全性問題需要專人專項維護，發(fā)現(xiàn)問題馬上解決。信息是一把無形“雙刃劍”，服務于人民也可能造成人民經(jīng)濟上的損失。

1.2.2 依托信息平臺需要經(jīng)濟、人力等多方面支撐

相對私立醫(yī)院來說，公立醫(yī)院的發(fā)展需要依靠政府的財政支持，但來源這方面的支持力度有限，而依托信息化平臺開展醫(yī)保服務、醫(yī)保監(jiān)管的精細化管理需要投入足夠的人力、物力、財力、信息技術和時間成本等，無形中給醫(yī)院增加一定管理成本和難度。信息平臺越智能、越有效，這種經(jīng)濟成本、人力成本等方面壓力都會很大程度上增加[6]。

1.2.3 醫(yī)務人員過于依賴信息系統(tǒng)

雖然信息系統(tǒng)智能的提醒功能給醫(yī)務人員臨床醫(yī)保工作帶來方便，但由于可能存在醫(yī)務人員過于依賴信息系統(tǒng)，當醫(yī)保信息系統(tǒng)崩潰或者升級更新時，醫(yī)務人員可能就無法判定醫(yī)保費用是否合理合規(guī)。如出院時通過信息系統(tǒng)智能判別住院期間護理費、床位費是否超量，輔助醫(yī)務人員檢查收費情況。當如果信息系統(tǒng)無這項提醒功能，醫(yī)務人員可能就容易忽視費用審核，因為過于依賴信息系統(tǒng)，反而將人工審核費用這步驟忽略。

1.2.4 醫(yī)院信息系統(tǒng)更新與各地政策有出入

隨著醫(yī)保局、醫(yī)保中心下發(fā)的政策，各醫(yī)院需要及時更新目錄、限用范圍等，但由于各屬地醫(yī)保中心接收政策文件時間上會有出入，執(zhí)行政策上會有時間差，導致各屬地部分患者不能得到及時醫(yī)保直接結算。由于信息系統(tǒng)需要導入相關文件，可能導致出錯影響患者正常醫(yī)保結算。

1.2.5 信息平臺功能不夠強大完善

國家的醫(yī)?！柏灅恕睂崿F(xiàn)了醫(yī)保標準的統(tǒng)一化，擁有強大的信息監(jiān)管條件和平臺，但是由于從上至下的（醫(yī)保中心到醫(yī)院）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設不夠完善，軟件平臺不夠統(tǒng)一，第三方平臺的端口相互屏蔽或不通，存在信息平臺漏洞，信息孤島和壁壘可能造成醫(yī)務人員在開具處方時存在從源頭上造成醫(yī)?；鸬膿p失，如開具大處方、存在分解住院行為、非醫(yī)保項目按醫(yī)保結算、女卡男用等情況發(fā)生，但可能醫(yī)務人員非有意而為之，可能存在對政策不了解、信息系統(tǒng)未設置、醫(yī)保中心端未攔截等問題存在，導致醫(yī)保基金的損失。

1.3 機會（Opportunities）

1.3.1 國家重視醫(yī)保信息建設

2021年9月，國務院正式發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》[1]，這是新時期醫(yī)療保障工作的指導思想，提出了建設“五個醫(yī)?！钡木唧w目標，其中建設“智慧醫(yī)?！本褪且_到：“醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結算更加便捷”。傳統(tǒng)人工抽查存在漏查、少查、錯查等問題，通過信息手段進行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)調(diào)取大數(shù)據(jù)實現(xiàn)基金監(jiān)管透明化，醫(yī)院必須加快醫(yī)保智能建設才能跟上國家醫(yī)保信息平臺，為臨床診療提供更加便捷的醫(yī)保醫(yī)療服務。

1.3.2 促進醫(yī)療機構全面實現(xiàn)醫(yī)?；鹁毣O(jiān)管

隨著醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)的知識庫和規(guī)則庫不斷完善，監(jiān)測維度不斷豐富，在大數(shù)據(jù)面前各大醫(yī)療機構醫(yī)療行為暴露無遺。在如此強大信息庫面前，醫(yī)療機構應更加嚴格要求自己，主動探索醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)，提高醫(yī)?；艘?guī)則覆蓋面，及時合規(guī)合法將稽核規(guī)則嵌入醫(yī)生工作站，并在醫(yī)生工作站宣傳醫(yī)保政策。根據(jù)藥品庫、醫(yī)療服務項目庫、耗材庫，醫(yī)保辦與信息中心等多部門合作解讀醫(yī)保政策、細化規(guī)則，將審核提醒嵌入系統(tǒng)，動態(tài)調(diào)整、及時維護“三庫”，增補或廢棄知識和規(guī)則，更改相關字段、規(guī)則，以適應醫(yī)保中心的政策，醫(yī)生開立醫(yī)囑、處方、申請檢查、檢驗，護士在收費、扣費時，如違反醫(yī)保規(guī)則將自動觸發(fā)“報警”提示，實現(xiàn)事前提醒、事中審核[7]。

通過信息智能系統(tǒng)實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材進銷存的監(jiān)管，完善“政策類、管理類、醫(yī)療類”的規(guī)則庫和“臨床指南、醫(yī)保信息業(yè)務編碼”等知識庫，結合醫(yī)保審核規(guī)則，協(xié)助醫(yī)保辦對臨床、醫(yī)技科室進行病歷、費用核查以及能夠進行院內(nèi)大數(shù)據(jù)分析等，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，合理合法醫(yī)保收費，提高醫(yī)院醫(yī)保辦監(jiān)管基金使用情況的精準水平，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監(jiān)管[8]。

1.3.3 參?；颊呷四樧R別就診推廣

醫(yī)保電子憑證的大力推廣，越來越多參?；颊哌x擇此方式進行醫(yī)保結算。但存在不會使用智能手機的老年人、無法使用手機的特殊群體，以及部分就醫(yī)環(huán)節(jié)不便使用手機的群體，如抱兒童就醫(yī)的家長，辦理實體就診卡不方便同時無法及時進行醫(yī)保報銷[9]?；诖藨萌四樧R別技術進行就診，將醫(yī)保服務終端與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）對接，實現(xiàn)與醫(yī)保中心系統(tǒng)的交互。如此一方面充分滿足所有參保人員就診需求，另一方面可以保障就診時參?；颊呷恕翱ā币恢拢皶r發(fā)現(xiàn)冒名頂替就診、住院等欺詐騙保行為，減少醫(yī)院損失。

1.3.4 智能醫(yī)?；鸨O(jiān)管下違法違規(guī)無處遁形

基于醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)可以通過信息系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，對出現(xiàn)藥品、耗材、診療項目反復出現(xiàn)、金額大的項目開展重點檢查。同時醫(yī)保辦可以通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)分析可疑違規(guī)開單、扣費、大處方的臨床醫(yī)護展開重點核查。以往多為醫(yī)保中心下發(fā)稽核數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構才能發(fā)現(xiàn)導致醫(yī)?；饟p失行為的存在，往往都滯后2 個月甚至半年之久，而此間已發(fā)生的醫(yī)保違規(guī)行為產(chǎn)生已久。對比傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管模式，這種事后追溯責任源頭，及時發(fā)現(xiàn)問題，立查立改，可以有效減少醫(yī)?；饟p失，從而減少醫(yī)院損失。

1.3.5 全面推進建設“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結算醫(yī)院”

當前大多數(shù)醫(yī)院可實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)線上診病，但線上開具處方、線上醫(yī)保結算等服務項目并未完全實現(xiàn)。目前更是助推體現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結算醫(yī)院”的價值所在[10]。特別是門診慢性特殊性疾病患者復診購藥需求可以得到大大滿足，即可通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)線上復診、線上開方、線上醫(yī)保支付、線上物流配送等，真正享受“讓信息跑路”的醫(yī)療信息化時代。醫(yī)院需要重視院內(nèi)信息化建設，主動提升醫(yī)療服務供給能力，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務共享同時為患者提供便捷、高效就醫(yī)環(huán)境。

1.4 威脅（Threats）

1.4.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)安全性問題

醫(yī)院醫(yī)保智能建設必須依靠信息平臺，信息平臺需要與外界連接互通數(shù)據(jù)，就存在需要面對來自網(wǎng)絡病毒攻擊的風險。一方面參保患者的醫(yī)保相關信息以及醫(yī)院醫(yī)保運行數(shù)據(jù)存在泄露問題，負面影響極大；另一方面因信息安全漏洞可能引起患者、醫(yī)院、國家三方面經(jīng)濟損失。

1.4.2 欺詐騙保行為層出不窮

由于信息技術的高速發(fā)展，不少不法分子利用高科技手段鉆信息漏洞騙取醫(yī)?；?，造成醫(yī)?；饟p失；并且存在有組織地依托信息平臺進行更加隱蔽的新型網(wǎng)絡欺詐騙保。

1.4.3 信息智能化發(fā)展患者接受度不均一

目前醫(yī)保電子憑證“無卡”就診模式推廣，特別對于老年人、信息接受能力差、身體疾病障礙等部分患者就存在實施困難的問題，在剛開始實行階段，醫(yī)療機構需要派駐專門人員進行引導，指導參?；颊呤褂冕t(yī)保電子憑證，消耗人力、物力。

1.4.4 醫(yī)療機構需要多部門通力合作

隨著國家醫(yī)保工作不斷推深、推廣、推精、推嚴，醫(yī)保政策越來越繁雜，醫(yī)保下達的自查自糾越來越頻繁，醫(yī)療機構必須與時俱進，醫(yī)保不單單是醫(yī)院醫(yī)保辦的工作，需要多部門通力合作才能把醫(yī)院醫(yī)保工作做細、做強、做深、做精。如果只有單一部門唱獨角戲，那損失的就是醫(yī)院本身。

2 基于SWOT 分析醫(yī)院智慧醫(yī)保管理策略

智慧醫(yī)保的建設是國家醫(yī)保信息化發(fā)展的必然趨勢，也是構建醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。隨著醫(yī)保監(jiān)管新時代來臨，患者認知提升、信息公開化，醫(yī)療機構的智慧醫(yī)保管理面對不一樣的歷史機遇與挑戰(zhàn)，建設智慧醫(yī)保是功在當下，利在千秋，是一項利民惠民的舉措。

2.1 智慧醫(yī)保要及時改進系統(tǒng)，更適應患者就醫(yī)及臨床的需求

智慧醫(yī)保借用信息平臺對門診患者、住院患者進行全流程管理，逐步實現(xiàn)讓“患者跑腿”到“信息跑腿”局面的轉換，節(jié)約參?；颊呔歪t(yī)等待時間，能夠及時掌握就醫(yī)信息，讓患者明白就醫(yī)、清楚消費，提高患者就醫(yī)體驗感、滿意度，改善醫(yī)患之間矛盾。參?；颊咄ㄟ^醫(yī)保平臺進行醫(yī)保結算，因此醫(yī)保中心信息平臺穩(wěn)定性關系著患者結算成功率。發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題，醫(yī)療機構與醫(yī)保中心相關部門需要互通有無，以人民至上為宗旨，耐心為患者解答。醫(yī)療機構需要與時俱進，掌握最新信息數(shù)據(jù)動態(tài)，強化信息數(shù)據(jù)安全建設，維護信息運行安全。醫(yī)療機構提供智慧便民就醫(yī)設施，患者得到有效醫(yī)治的同時，又能享受優(yōu)質(zhì)貼心服務，患者在心理上能夠獲得對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員滿滿的信任感，同時有效改善醫(yī)患關系。醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)便捷服務，有利于保持醫(yī)院良好的競爭優(yōu)勢，打造醫(yī)院品牌效應[11]。醫(yī)療機構也需要根據(jù)臨床需求及時進行信息系統(tǒng)改造，讓臨床醫(yī)務人員有更多時間去重視患者病情，而不是因為信息系統(tǒng)問題浪費更多時間。

2.2 智慧醫(yī)保要求醫(yī)院醫(yī)保管理必須從“粗管放”向“精細化”轉變

在醫(yī)保嚴厲監(jiān)管時代背景下，在醫(yī)保大數(shù)據(jù)面前，醫(yī)院醫(yī)療行為逐步透明化，促使醫(yī)院內(nèi)部必須依靠信息手段加強內(nèi)部運營，提高醫(yī)院醫(yī)保精細化管理效率，讓信息為臨床診療服務，規(guī)范醫(yī)療服務行為，減少醫(yī)保違規(guī)違法拒付情況[12]。信息平臺必須根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整、更新，為臨床醫(yī)務人員提供更便捷、簡單的系統(tǒng)操作，讓臨床工作效率和質(zhì)量更上一臺階，信息系統(tǒng)不應該成為臨床診療絆腳石、阻力帶，以解決臨床需求為前提，盡量更科學、便捷、易操作。信息平臺的維護需要多方面共同投入成本。各相關部門及時動態(tài)維護醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目分類與代碼等15 項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準；信息部門優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保運行，完善平臺功能。醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管需要多部門同心勠力共同合作，才能保證在全民醫(yī)保時代下讓醫(yī)保為民消費，醫(yī)療醫(yī)藥為民治病，信息為民便捷。

2.3 智慧醫(yī)保進一步推動“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動機制實現(xiàn)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療隨著醫(yī)保支付政策調(diào)整也將助力“醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動機制的實現(xiàn)。未來的慢性病復診患者、異地患者通過線上互聯(lián)網(wǎng)診病、開處方、結算、物流配送藥，有機會享受“人坐家中，藥送到家”的全流程便民服務。對于醫(yī)療機構來說以數(shù)字化、智能化、標準化為手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動和有效共享，加之有醫(yī)保支付政策支持，參?；颊叩玫皆\病同時又能減少經(jīng)濟支出，是一項促進醫(yī)院協(xié)同發(fā)展又惠民的舉措，這是未來一種醫(yī)療趨勢[13]。

綜上所述，醫(yī)療機構需要牢牢抓住時代的趨勢，依靠自身優(yōu)勢以及信息技術的加持，不斷加強醫(yī)療實力同時，注重智慧醫(yī)保的機遇與威脅。目前醫(yī)保飛行檢查多為事后監(jiān)控，醫(yī)保信息智能平臺不斷完善、精進不僅為醫(yī)保中心的飛行檢查、交叉檢查、日?；说忍峁┝藦娪辛Φ谋O(jiān)管手段，對于醫(yī)療機構來說構建具有強大、安全、及時更新迭代的醫(yī)保信息智能化監(jiān)管模式對控制不合理醫(yī)療費用增長、減少違規(guī)使用醫(yī)保基金具有長遠、實際的價值；同時積極構建便捷、高效的智能化服務環(huán)境能夠帶給患者滿意的就醫(yī)體驗感。醫(yī)療機構在享受智慧醫(yī)保帶來的福利同時，也要通過智慧醫(yī)保更加規(guī)范醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管，仍要不斷思考如何優(yōu)化信息系統(tǒng)讓患者能夠更便捷診病，讓患者在實處體驗到智慧醫(yī)保帶來的便民服務。