剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血診療進(jìn)展

高志偉,尹志芳（天津市北辰醫(yī)院,天津 300400）

剖宮產(chǎn)（Cesarean section）是目前各類急危重癥產(chǎn)婦輔助分娩的重要方法，大量的文獻(xiàn)資料均指出剖宮產(chǎn)的使用可改善妊娠結(jié)局，降低產(chǎn)婦、新生兒死亡率[1]。2012年，全球約有2300萬例剖宮產(chǎn)，國際醫(yī)療界此前認(rèn)為10%和15%的比率是剖宮產(chǎn)的理想比率。全球超過45個國家的剖宮產(chǎn)率低于7.5%，而超過50個國家的剖宮產(chǎn)率高于27%。對于剖宮產(chǎn)率過高的國家，目前正在努力減少剖宮產(chǎn)的使用率。截至2017年，美國約32%的分娩是剖宮產(chǎn)。隨著剖宮產(chǎn)使用率的增長，關(guān)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的報道也逐漸增加，通過對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療的研究分析，能夠更好地幫助產(chǎn)婦及時止血，改善預(yù)后[2]。本文結(jié)合目前大量文獻(xiàn)報道分析，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血概述

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為24小時陰道出血量超過500mL，嚴(yán)重時可引起失血性休克，甚至是產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦在分娩中很容易發(fā)生產(chǎn)后出血，而產(chǎn)后出血也是引起產(chǎn)婦死亡的一個關(guān)鍵性原因[3]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后24h內(nèi)出血的為早期產(chǎn)后出血，在產(chǎn)后24h后出血的為晚期產(chǎn)后出血。我國將順產(chǎn)后24h內(nèi)陰道流血量≥500mL或剖宮產(chǎn)陰道流血量≥1000mL現(xiàn)象稱為產(chǎn)后出血[4-5]。引起產(chǎn)后出血的原因較多，比如胎盤滯留、子宮收縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙等。

從剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度方面分析，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后24h內(nèi)出血量超過500mL的屬于一般產(chǎn)后出血，24h內(nèi)出血量超過1000mL的為嚴(yán)重產(chǎn)后出血；產(chǎn)后1h內(nèi)出血量超過500mL或者常規(guī)保守治療無效的情況均為難治性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血[6]。

2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預(yù)防與治療方法的合理選擇

臨床對于分娩產(chǎn)婦需要全面評估，確保剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦符合剖宮產(chǎn)適應(yīng)證要求，避免無指征情況下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，同時預(yù)測不同產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血風(fēng)險[7]。根據(jù)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的影響因素分析，對于年齡超過35歲的婦女，存在妊娠期高血壓史、妊娠期糖尿病史、胎盤粘連、巨大兒、前置胎盤、宮縮乏力等會增加產(chǎn)后出血率情況，證實了妊娠期高血壓病史、胎盤粘連、巨大兒、前置胎盤、宮縮乏力、＞35歲是孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素[8-9]。對此，不同產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)前需要加強(qiáng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估，對出血風(fēng)險較大的產(chǎn)婦，需要加強(qiáng)預(yù)防措施的早期應(yīng)用，如預(yù)防性使用卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等。

針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者需要重視早期治療，根據(jù)不同患者實際情況為其選擇藥物保守治療方法，比如地塞米松、卡孕栓、米索前列醇、縮宮素等。如果藥物保守治療效果不明顯或者無效，此時應(yīng)及時為患者進(jìn)行手術(shù)治療，比如紗條填塞法、盆腔動脈血管結(jié)扎法、動脈栓塞介入治療、改良B-Lynch子宮縫合術(shù)等，對于無生育需求的難治性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者可經(jīng)患者家屬同意后采取子宮切除術(shù)[10-12]。如果藥物治療與手術(shù)配合能夠更好地發(fā)揮作用，可幫助剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盡快止血，降低死亡風(fēng)險。不同方法在具體選擇過程中需要明確不同方法的適應(yīng)證、禁忌證、臨床操作經(jīng)驗等，確保為不同剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血者選擇最佳的治療措施。未來在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血方面應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防，防治結(jié)合。

3 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療

3.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療原則 針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療，首先需要明確不同產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的具體病因，只有明確具體的病因才能夠更加具有針對性地進(jìn)行治療[13]。經(jīng)分析，研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷、胎盤因素、子宮收縮乏力、子宮切口撕裂是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要原因，因而對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者首先需要加強(qiáng)病因排查，依據(jù)不同剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的具體病因做好治療；其次是對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采取內(nèi)科保守治療方法，主要是通過藥物方法進(jìn)行治療，比如縮宮素、垂體后葉素、鈣劑、卡孕栓、米索前列醇等[14]；最后是對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血者采用外科手術(shù)治療方法，比如改良B-Lynch子宮縫合術(shù)、動脈栓塞術(shù)、子宮環(huán)形捆扎術(shù)、子宮切除術(shù)、紗布填塞宮腔動脈結(jié)扎治療、子宮壓迫縫合術(shù)等[15-18]。實際在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者治療中多需要采取綜合治療方法，即內(nèi)科保守治療與手術(shù)治療方法相結(jié)合，通過藥物與手術(shù)相結(jié)合，更好地發(fā)揮止血效果。此外，對于不同患者出現(xiàn)的基礎(chǔ)問題等也需要及時處理。

3.2 卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血

3.2.1 臨床療效 卡前列素氨丁三醇注射液是PGF2α的合成前列腺素類似物（具體而言，它是15-甲基-PGF2α），具有催產(chǎn)作用。近年來有文獻(xiàn)報道，其對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效確切，能夠明顯降低出血量，避免子宮切除風(fēng)險。有學(xué)者[19]分析了卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用，對照組采取常規(guī)處理聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)治療，觀察組采用欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)治療，研究表明觀察組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的手術(shù)時間、產(chǎn)后24h出血量、止血時間、住院時間較對照組更少，而且觀察組止血成功率高于對照組，子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，該學(xué)者指出剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血采取欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)的效果較好，有重要的推廣與應(yīng)用價值。

有學(xué)者分析了卡前列素氨丁三醇、米索前列醇在預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血方面的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，使用卡前列素氨丁三醇的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率更低，不同時間的出血量更低，且使用卡前列素氨丁三醇的患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率更低，證實卡前列素氨丁三醇、米索前列醇雖然都可預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，但是卡前列素氨丁三醇不僅用藥安全性高，而且預(yù)防效果更好。

3.2.2 不良反應(yīng) 臨床文獻(xiàn)報道，卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）不良反應(yīng)大多為一過性，往往對患者進(jìn)行對癥處理后可明顯緩解或完全消失。最常見的不良反應(yīng)多與它對平滑肌的收縮作用有關(guān)。相關(guān)臨床研究[20]報道，患者中約2/3表現(xiàn)出嘔吐和腹瀉，但癥狀輕微，大多不需要進(jìn)行處理。約有33%的患者在服用卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）后會有不同程度的惡心癥狀。此外，有文獻(xiàn)報道，有12.5%的患者服藥后體溫上升（大多不超過1℃），同時部分患者用藥后短期內(nèi)會出現(xiàn)顏面潮紅等癥狀。

3.3 馬來酸麥角新堿輔助治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血

3.3.1 臨床療效 馬來酸麥角新堿是一種用于引起子宮收縮以治療分娩后嚴(yán)重陰道出血的藥物。馬來酸麥角新堿通過肌肉注射或靜脈注射給藥，起效快，藥效持續(xù)45-180分鐘。常見的不良反應(yīng)包括高血壓、嘔吐、癲癇、頭痛和低血壓，其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括麥角中毒。它最初由黑麥麥角菌制成，但也可以由麥角酸制成。近年來有研究報道，馬來酸麥角新堿與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用可起到較好的治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果。王靜[21]等人采用前瞻性對照研究方法對比了馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療41例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示聯(lián)合組不同時間點(diǎn)出血量顯著低于對照組，且用藥后24h，聯(lián)合組血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積以及紅細(xì)胞水平均高于對照組（P＜0.05）。研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血采用馬來酸麥角新堿輔助治療可提升止血效果，改善血常規(guī)指標(biāo)，維護(hù)病患生命體征平穩(wěn)，并且不良反應(yīng)較少，具有一定安全性。謝婷[22]等人探討馬來酸麥角新堿輔助治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效，也得到了相似的結(jié)論。

3.3.2 不良反應(yīng) 由于產(chǎn)后或流產(chǎn)后子宮出血的用藥時間較短，馬來酸麥角新堿的某些不良反應(yīng)較其他麥角生物堿少見。但靜脈給藥時，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、腹痛、惡心、嘔吐、胸痛、心悸、呼吸困難、心率過緩；也有可能突然發(fā)生嚴(yán)重高血壓，但在用氯丙嗪后可以有所改善甚至消失。如使用不當(dāng)，則可能發(fā)生麥角中毒，表現(xiàn)為持久腹瀉、手足和下肢皮膚蒼白發(fā)冷、心跳弱、持續(xù)嘔吐、驚厥。

4 結(jié)語

剖宮產(chǎn)率的增加使得剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血也日益受到重視，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療需要結(jié)合不同產(chǎn)婦的實際情況、具體病因，通過藥物治療、手術(shù)治療、藥物與手術(shù)治療相結(jié)合等方式快速幫助剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血者成功止血。實際應(yīng)用中需要通過剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估與預(yù)防降低產(chǎn)后出血率。