認(rèn)識心肌梗死

盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷進(jìn)步，臨床上心肌梗死依然是心內(nèi)科的主要死因。究其原因，與發(fā)病時家屬和病人辨識不清、送醫(yī)不及時不得當(dāng)、急救措施延誤有很大關(guān)系。冬季寒冷，是心肌梗死的高發(fā)時期。希望下面的知識能讓患者面對心肌梗死時有更多的生機。

策劃／執(zhí)行 家庭醫(yī)學(xué)編輯部

心肌梗死（簡稱心梗）是任何原因使冠狀動脈突發(fā)性阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血，繼而心肌壞死所引起的。其常見原因是冠脈粥樣硬化，即冠脈內(nèi)壁的脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致動脈狹窄。當(dāng)斑塊糜爛、破裂時，會繼發(fā)管腔內(nèi)血栓形成，造成冠脈部分或完全急性閉塞。冠脈相應(yīng)供血部位心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，即可發(fā)生心梗。

心梗的常見癥狀

1.胸痛 胸痛是心梗最常見、最典型的癥狀。疼痛的性質(zhì)可能為劇烈的壓榨性疼痛或悶痛，持續(xù)時間較長，有時伴隨出汗、惡心、恐懼等癥狀。

2.胸悶 也是心梗常見的癥狀之一，可能伴隨呼吸困難。

3.心悸 即心慌、心跳，也是心梗的癥狀之一。

4.胃腸道癥狀 部分患者可能會出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，易被誤診為胃腸道疾病。

5.其他部位疼痛 如咽喉痛、牙痛、肩頸痛等，這些部位疼痛也可能是心梗的表現(xiàn)。

6.其他癥狀 包括頭暈、乏力、暈厥等。部分老年人可能會單純出現(xiàn)乏力、精神差等非特異性癥狀。

心梗有不同類型

心梗的分型方式有數(shù)種，常見的分型方式是根據(jù)機制將其分為五型：1型心梗，主要由于冠脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致冠脈腔內(nèi)血栓形成，引發(fā)心梗；2型心梗，與心肌供氧和需求不平衡有關(guān)，常見于非冠脈粥樣硬化疾病，如冠脈痙攣、栓塞、心臟瓣膜病、心肌病、嚴(yán)重貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓等；3型心梗，即心臟性猝死；4型心梗，通常與冠脈介入治療有關(guān)；5型心梗，與冠脈搭橋手術(shù)相關(guān)。

心梗還可以根據(jù)心電圖上是否有ST段抬高，分為ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗；根據(jù)心電圖上是否有病理性的Q波，分為Q波型心梗和非Q波型心梗。心梗是否ST段抬高，是否形成Q波，有一定的相關(guān)性，但并非一一對應(yīng)。心梗的分型并不是絕對的，不同的分型方式之間可能存在交叉和重疊。

心梗發(fā)作的常見誘因

1.過度勞累 長時間的劇烈體力勞動或負(fù)重活動，以及連續(xù)緊張勞累（包括體力和腦力）等，都可能誘發(fā)心梗。

2.情緒激動 過度的激動、緊張、憤怒、悲傷等情緒變化可能誘發(fā)心梗。范進(jìn)中舉式的過度喜悅，有時也會誘發(fā)心梗。

3.暴飲暴食 大量進(jìn)食，特別是進(jìn)食高脂肪、高熱量的食物后，血脂濃度會突然升高，可能誘發(fā)心梗。剛改革開放生活水平提高后，“撐死的”“撐病的”病人頻頻會見到。

4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激，寒流、下大雪、刮大北風(fēng)可能誘發(fā)冠脈痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致心梗。

5.便秘 便秘在老年人中十分常見，因用力屏氣可能誘發(fā)心梗。2020年，我的一位好朋友推測就死于便秘誘發(fā)的急性心梗。這位朋友獨自一人居住。第三天被發(fā)現(xiàn)時，在衛(wèi)生間斜躺在地上。

6.大量吸煙和飲酒 大量吸煙和飲酒也是心梗的常見誘因。一根接一根，持續(xù)地抽煙誘發(fā)的心梗，我見到過幾位；因大量飲酒而造成的心梗，您可能都見到過，或聽說過。

7.其他誘因 心梗也可能由其他因素誘發(fā)，例如血壓急劇升高、急性胰腺炎等。

心梗發(fā)作的誘因有很多，需要注意的是，這些誘因并不是絕對的，每個人的情況都可能有所不同。許多心梗來自幾個誘發(fā)因素的疊加。

心梗的發(fā)展可以分為四個階段

（1）超急性期：心梗發(fā)生后的數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，可逆轉(zhuǎn)。（2）急性期：通常在梗死后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)，部分可逆轉(zhuǎn)。（3）亞急性期：指心梗后數(shù)周至數(shù)月。這一階段壞死的心肌細(xì)胞逐漸被纖維組織替代。（4）陳舊期：心梗發(fā)生后的數(shù)月至數(shù)年。這一階段壞死的心肌細(xì)胞已被纖維組織完全替代，形成瘢痕組織。

心梗的并發(fā)癥有很多

心律失常 室性早搏、室速、室顫，或傳導(dǎo)阻滯等，可能出現(xiàn)心悸、胸悶、暈厥等癥狀，或危及生命。

心力衰竭 心肌細(xì)胞壞死，周邊心肌組織的缺血等，導(dǎo)致心臟收縮泵血功能降低，進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭?；颊呖赡艹霈F(xiàn)呼吸困難、煩躁、水腫等癥狀。

休克 心梗面積較大時，心排血量明顯下降，心臟不能支撐正常的血液循環(huán)，導(dǎo)致休克?；颊呖赡艹霈F(xiàn)不安、精神緊張或淡漠等癥狀，臉色蒼白、四肢濕冷、心率加快、血壓下降、尿少等表現(xiàn)。

血栓形成和栓塞 心梗后心腔內(nèi)容易形成血栓，若血栓脫落，隨血液循環(huán)到達(dá)其他器官，可能引發(fā)栓塞。常見如腦卒中、腸系膜上動脈栓塞、肺栓塞等。

心包炎 部分心梗患者可發(fā)展為心包炎，通常在心梗后數(shù)周內(nèi)發(fā)生。可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱等癥狀。超聲心動圖上可見心臟心包的壁層和臟層之間出現(xiàn)液體。

心梗的機械并發(fā)癥比較特殊，單獨列出如下。

室間隔穿孔 由于梗死區(qū)壞死心肌組織液化，或變?yōu)轭愃朴诙垢鼧拥男募〗M織。壞死區(qū)中心的室壁往外膨出，如果位于室間隔可以造成室間隔穿孔。

室壁瘤 梗死區(qū)心肌逐漸被纖維組織替代，心室壁變薄、擴張或膨出，突出的部分類似于一個瘤子，腫瘤樣膨出，叫作室壁瘤。

乳頭肌斷裂或功能不全 乳頭肌斷裂導(dǎo)致二尖瓣脫垂，引起急性二尖瓣關(guān)閉不全。程度往往是嚴(yán)重的，可出現(xiàn)急性左心衰竭。乳頭肌功能不全，心室收縮時對瓣膜的牽拉力度不足，也可導(dǎo)致瓣膜不同程度的反流。

心臟破裂 較少見，但極其危險。產(chǎn)生的機制類似于室間隔穿孔，只是破裂的部位在左心室的游離壁。病人突然用力如排便等之后，可能會突然出現(xiàn)心臟破裂，突發(fā)意識喪失而猝死，沒有救治機會。

這些機械并發(fā)癥通常出現(xiàn)在心梗后1～2個星期，往往嚴(yán)重影響心臟的功能，多數(shù)導(dǎo)致較嚴(yán)重的臨床后果，甚至危及生命。故一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即調(diào)整治療策略?？茖W(xué)監(jiān)護，密切監(jiān)測至關(guān)重要。

心梗時心肌壞死的時間通常在20～30分鐘開始，是由于冠脈的血流急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。此時心肌細(xì)胞仍處于可逆性損傷階段。如果心肌缺血持續(xù)1～2小時沒有得到干預(yù)，心肌細(xì)胞進(jìn)入不可逆性損傷階段，心肌將出現(xiàn)大面積壞死。心肌細(xì)胞的缺血壞死一般是從心臟外膜、中層開始，直至內(nèi)膜全層。從面積上來講是從核心區(qū)域向外擴展。當(dāng)然，是否可逆轉(zhuǎn)，除與時間相關(guān)外，還與這些心肌是否有其他外援，有沒有側(cè)支循環(huán)有關(guān)。同時，也與這些心肌是否受到過反復(fù)缺血的訓(xùn)練有關(guān)，也就是心肌缺血預(yù)適應(yīng)。

治療上，在超急性期和急性期，應(yīng)盡快開通閉塞的冠脈，恢復(fù)心肌灌注，以挽救瀕死的心肌細(xì)胞，盡可能減少壞死的心肌細(xì)胞數(shù)量，以保護心臟功能。因此，力爭到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療。在亞急性期和陳舊期，則應(yīng)積極預(yù)防和治療心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，同時改善患者的生活方式，控制危險因素，降低心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險。

總之，心梗是一種嚴(yán)重的疾病，需要及時救治。對存在心梗高危因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、家族史的人群，應(yīng)保持健康生活方式，科學(xué)控制血壓、血脂、血糖和戒煙，以降低心梗的風(fēng)險。出現(xiàn)可疑癥狀，立即120急診搶救。時間就是心肌，盡早開通罪犯冠脈，最大程度挽救心肌、心功能及生命。