血漿同型半胱氨酸與動(dòng)脈粥樣硬化早期進(jìn)展的相關(guān)分析

王 陽(yáng)， 張 瀟， 師 瑞， 李 揚(yáng)

卒中是中國(guó)成人致死、致殘的首位病因，其中腦梗死約占全部腦卒中的65%［1］。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是腦梗死中最常見(jiàn)的類型，而頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈硬化的代表部位。盡管有一些有效的預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化的方法，但控制或逆轉(zhuǎn)其早期進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化的意義重大。頸動(dòng)脈粥樣硬化早期階段的檢測(cè)包括超聲測(cè)定的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）和頸動(dòng)脈斑塊［2］。CIMT 是動(dòng)脈壁內(nèi)2 層厚度的總和，內(nèi)膜-中膜厚度以中膜厚度為主，隨著動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，中膜厚度所占比例逐漸減少，動(dòng)脈粥樣斑塊形成，導(dǎo)致管腔狹窄。

動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素主要有高齡、高血壓、吸煙、高低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）［3，4］。既往很多研究探討動(dòng)脈粥樣硬化與同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的關(guān)系，由于納入的人群主要來(lái)自發(fā)達(dá)地區(qū)，且平均Hcy濃度正常或略高于正常濃度［5-8］，所以高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）是否是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，降低Hcy 是否延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化仍存在爭(zhēng)議。

本研究的目的是通過(guò)分析我國(guó)陜西省漢中市柳林鎮(zhèn)500 例 ≥ 40 歲患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、頸動(dòng)脈超聲結(jié)果及血液指標(biāo)，以明確Hcy 與動(dòng)脈粥樣硬化早期進(jìn)展的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

參與者為2017—2020 年陜西省漢中市柳林鎮(zhèn)范家營(yíng)村、曹河壩村、周家灘村參加陜西省腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目的人群，年齡均≥40 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有甲狀腺、腎臟、胃腸道疾病或癌癥；外地遷入不足3年；年齡＞80歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 第1 次調(diào)查前1 周，通過(guò)宣傳彩頁(yè)、電話和微信告知村民項(xiàng)目方案及日程安排。對(duì)于同意參加項(xiàng)目的村民，由漢中市中心醫(yī)院2 名主治醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面的結(jié)構(gòu)化問(wèn)診。簽署知情同意書(shū)后，參與者接受頸動(dòng)脈超聲檢查和血液化驗(yàn)。3年后對(duì)上述參與者再問(wèn)診、檢查1 次。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的研究對(duì)象包括完成問(wèn)診、頸動(dòng)脈超聲檢查和血液化驗(yàn)的研究對(duì)象。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 頸動(dòng)脈超聲由漢中市中心醫(yī)院1 位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師操作。所參與者均行2 次頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查（飛利浦IE33 超聲診斷儀，線陣探頭）。對(duì)于CIMT 的測(cè)量，使用動(dòng)脈測(cè)量系統(tǒng)的自動(dòng)邊緣檢測(cè)程序確定左、右頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）遠(yuǎn)端1 cm的內(nèi)側(cè)管壁和外側(cè)管壁［9］。CIMT 定義為無(wú)斑塊的頸總動(dòng)脈管腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離。根據(jù)Mannheim 頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度共識(shí)，CIMT≥1.0 mm 定義為CIMT 增厚［2］。雙側(cè)統(tǒng)計(jì)3 個(gè)區(qū)域的斑塊數(shù)量：CCA遠(yuǎn)端1 cm、頸動(dòng)脈球和頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）近端1 cm。斑塊被定義為病灶突出，其厚度大于周?chē)鷥?nèi)膜-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的50% 或IMT≥1.5 mm［2］。根據(jù)2003 年超聲診斷專家共識(shí)，在二維及彩色多普勒超聲下頸動(dòng)脈狹窄程度分為正常（無(wú)狹窄）、＜50%、50%～69%、70%～99%、接近閉塞和完全閉塞［10］。超聲采集頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈可探及的最大狹窄。

1.2.3 生化檢測(cè) 所有研究對(duì)象均空腹8 h后經(jīng)肘靜脈采血，采用超速離心機(jī)（KH80 自動(dòng)脫蓋離心機(jī)）分離血清，采用羅氏Modular P800 型全自動(dòng)生化分析儀通過(guò)酶循環(huán)法檢測(cè)血清Hcy 水平。使用羅氏cobas c702 全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)cobas c702）測(cè)定血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中定量資料以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］描述，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)和百分比描述。兩組間比較酌情采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。在分析HHcy 的參與者時(shí)，應(yīng)用單變量分析來(lái)選擇兩組參與者特征中潛在的混雜因素，然后將單變量分析中的顯著變量納入多變量模型，結(jié)果以調(diào)整后的比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示。采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有檢驗(yàn)均為雙尾檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入組流程

3個(gè)村共有537例村民年齡≥40歲，因患有腎臟、甲狀腺、胃腸道和癌癥疾病排除12 例，外地遷入未滿3 年排除7 例，年齡＞80 歲8 例，首次有510 例參與研究。3年后再次研究時(shí)有2例期間死亡，2例失訪，1 例新發(fā)甲狀腺癌、1 例新發(fā)肺癌、1 例新發(fā)胃癌排除，1 例拒絕檢查，最后501 例參與研究。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)1 例超聲結(jié)果不合格剔除，最終500 例納入分析（見(jiàn)圖1）。

圖1 調(diào)查研究流程圖

2.2 CIMT 增厚與未增厚、新增斑塊與未新增斑塊、新發(fā)頸動(dòng)脈狹窄與未新發(fā)組間人口學(xué)特征比較

經(jīng)過(guò)3 年的隨訪，卒中篩查500 例中有176例CIMT 增厚，占總數(shù)的35.2%。經(jīng)多因素分析，高齡、吸煙和高LDL-C 為CIMT 增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CIMT 增厚組初查Hcy 為19.35 μmol/L，未增厚組初查Hcy 為17.45 μmol/L，單因素分析二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），經(jīng)多因素分析二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI0.99～1.03，P=0.291）（見(jiàn)表1）。參加卒中篩查項(xiàng)目的500例中有252例新發(fā)斑塊，占比為50.4%。經(jīng)多因素分析，高齡、高血壓、高LDL-C為斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。新增斑塊組初查Hcy 為18.95 μmol/L，無(wú)新增組初查Hcy為17.4 μmol/L，單因素分析二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.01），經(jīng)多因素分析二者差異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI0.99～1.03，P=0.191）（見(jiàn)表2）。卒中篩查500例中231例新增頸部動(dòng)脈狹窄，占比46.2%。經(jīng)多因素分析，高齡、高LDL-C、TC 升高是新發(fā)頸部動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表3）。新發(fā)頸部動(dòng)脈狹窄組初查Hcy為19.8 μmol/L，未新發(fā)組初查Hcy為17.2 μmol/L，單因素分析二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），經(jīng)多因素分析二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI0.99～1.04，P=0.056）（見(jiàn)表4）。

表1 卒中篩查人群3年CIMT增厚與未增厚人群比較

表2 卒中篩查人群3年新增斑塊與未新增斑塊人群比較

表3 卒中篩查人群3年頸部血管狹窄率增加與未增加人群比較

表4 CIMT增厚與未增厚、新增斑塊與未新增斑塊、新發(fā)頸動(dòng)脈狹窄與未新發(fā)組間ORs

2.3 Hcy指標(biāo)的影響因素

初查HHcy（≥15 μmol/L）患者有364 例，3 年后有119 例Hcy 較前下降，245 例Hcy 較前未下降。影響Hcy 是否下降的因素可能有性別、既往卒中史、吸煙、初查L(zhǎng)DL-C、初查Hcy、3 年后Hcy（見(jiàn)表5）。

表5 初查Hcy≥15 μmol/L人群3年后Hcy下降組與Hcy未下降組人口學(xué)特征比較

2.4 Hcy 下降與頸動(dòng)脈粥樣硬化改善或維持正常的相關(guān)性

在364 例HHcy 參與者中，有150 例參與者3 年后頸動(dòng)脈斑塊減少或維持無(wú)；有212 例參與者3 年后CIMT 降低或維持正常；有179 例參與者3 年后頸動(dòng)脈狹窄程度減輕或維持無(wú)狹窄。經(jīng)調(diào)整性別、既往卒中、吸煙、基線LDL-C、基線Hcy、3 年后Hcy后行多因素分析，在HHcy 人群中，Hcy 下降與頸動(dòng)脈粥樣硬化改善或維持正常未顯示相關(guān)性（見(jiàn)表6）。

表6 經(jīng)多因素調(diào)整3年后Hcy下降與未下降與頸動(dòng)脈粥樣硬化改善或維持正常的關(guān)系

3 討 論

本研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素主要有高齡、吸煙、高LDL-C、高血壓病、高TC，這和既往研究結(jié)果一致［3］。結(jié)果未顯示糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，這可能和當(dāng)?shù)卮迕裉悄虿≈獣月实陀嘘P(guān)。經(jīng)多因素分析，未發(fā)現(xiàn)初查Hcy 濃度是CIMT、頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低Hcy 并未延緩或逆轉(zhuǎn)CIMT 增厚、頸動(dòng)脈斑塊增加、頸動(dòng)脈狹窄增長(zhǎng)。

本研究人群中初查HHcy（≥15 μmol/L）為364例，占比達(dá)72.8%，平均Hcy 濃度為21.33 μmol/L。Hcy 降低組Hcy 平均值由25.7 μmol/L 降低為19.1 μmol/L，降低6.6 μmol/L；Hcy 升高組Hcy 平均值由19.2 μmol/L 升高為25.1 μmol/L，升高5.9 μmol/L。不同文獻(xiàn)中Hcy 濃度的差異可能是不同的納入標(biāo)準(zhǔn)、地域、種族等所致，但Hcy 濃度越高越能客觀反應(yīng)其與疾病結(jié)局的相關(guān)性。既往研究顯示≥20 歲陜西人均Hcy 濃度為19.0 μmol/L，男性平均Hcy 濃度為23.4 μmol/L，女性平均Hcy 濃度為16.6 μmol/L［11］。這些結(jié)果遠(yuǎn)高于西方世界普通人群［12］（平均Hcy濃度：11.6 μmol/L，男性為13.0 μmol/L，女性為10.0 μmol/L），也高于中國(guó)沿海農(nóng)村人口［13］（平均Hcy 濃度：10.5 μmol/L，男性為12.0 μmol/L，女性為9.6 μmol/L）和日本農(nóng)村普通人群［7］（平均Hcy 濃度：10.5 μmol/L，男性為12.6 μmol/L，女性為9.8 μmol/L），理論上更能代表HHcy 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響。根據(jù)我們的數(shù)據(jù)和Liu［14］等顯示Hcy 升高并不是CIMT 增長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。即使經(jīng)詳細(xì)的分層分析，亦沒(méi)有顯示Hcy 水平在所有人群、患者、伴侶和兒童CIMT 增長(zhǎng)中有顯著差異。長(zhǎng)期補(bǔ)充B 族維生素可顯著降低Hcy 濃度，但卻未能降低CIMT 變化［8，15］。有研究顯示伴HHcy 的高血壓患者與伴正常Hcy 的高血壓患者的CIMT 無(wú)顯著差異。然而，在其結(jié)果中，高血壓合并HHcy患者的頸動(dòng)脈斑塊厚度和頸動(dòng)脈狹窄程度均較Hcy 正常的高血壓患者嚴(yán)重，作者認(rèn)為這可能和納入的樣本量和測(cè)量的準(zhǔn)確性有關(guān)［16］。同為西北落后農(nóng)村地區(qū)，新生兒神經(jīng)管畸形發(fā)病率全球最高地區(qū)，Li 等［17］以山西呂梁農(nóng)村地區(qū)村民為研究對(duì)象顯示HHcy與CIMT和頸動(dòng)脈斑塊無(wú)顯著關(guān)系，HHcy不是形成動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這和我們的研究結(jié)果一致。

HHcy已被確定為心腦血管疾病的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，獨(dú)立于經(jīng)典的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素［18］。然而，并非所有的疾病預(yù)測(cè)因子都是嚴(yán)格定義的危險(xiǎn)因素。生物標(biāo)志物通常代表疾病的早期階段。優(yōu)化生物標(biāo)志物的干預(yù)措施可能與降低疾病發(fā)病率相關(guān)，也可能與疾病發(fā)病率無(wú)關(guān)，這取決于治療是否對(duì)生物標(biāo)志物的出現(xiàn)和疾病發(fā)生的因果機(jī)制產(chǎn)生影響［17］。Hcy 誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制目前尚不明確?？赡艿臋C(jī)制包括：（1）損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；（2）誘導(dǎo)血管平滑肌增殖；（3）促進(jìn)免疫炎癥反應(yīng)；（4）誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激；（5）影響機(jī)體甲基化；（6）導(dǎo)致血液凝固性增高；（7）引起脂質(zhì)代謝紊亂［19］。降低了生物標(biāo)志物水平，而并未降低疾病發(fā)病率是沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義的。

目前的研究對(duì)Hcy 水平升高是否只是腦卒中等血管事件的次要現(xiàn)象存在爭(zhēng)議［15，20，21］。在預(yù)防卒中的維生素干預(yù)（the Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP）研究中，首次卒中時(shí)基線Hcy 水平升高導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。然而，多種維生素治療降低Hcy并不能預(yù)防卒中復(fù)發(fā)［15］。結(jié)合我們的數(shù)據(jù)，HHcy 和降低Hcy 對(duì)早期動(dòng)脈粥樣硬化也沒(méi)有顯著的因果效應(yīng)，這支持了Hcy水平與其他卒中危險(xiǎn)因素混雜的觀點(diǎn)，盡管這些因素是什么仍不確定。且腦血管病事件往往是動(dòng)脈粥樣硬化的累積效應(yīng)和可能導(dǎo)致血栓形成的炎癥或止血失衡觸發(fā)所致。

本研究仍存在一些局限性。首先，納入的樣本量偏低，可能導(dǎo)致偏倚；其次，糖尿病和高血壓等疾病知曉率低，提供的病史可能影響結(jié)果。

綜上所述，我國(guó)陜西漢中市農(nóng)村地區(qū)40 歲及以上村民動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素主要有高齡、高LDL-C、吸煙、高血壓等。該地區(qū)Hcy 平均水平高于國(guó)外、國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道；HHcy 與頸動(dòng)脈粥樣硬化未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，未發(fā)現(xiàn)降低Hcy 能延緩或逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。

倫理學(xué)聲明：本研究方案經(jīng)由空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：KY20232227-F-1），患者均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王陽(yáng)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、文獻(xiàn)收集、撰寫(xiě)論文；張瀟負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表；師瑞負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)項(xiàng)目實(shí)施、原始資料的匯總收集；李揚(yáng)負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、擬定寫(xiě)作思路、指導(dǎo)撰寫(xiě)論文并最后定稿。