神經(jīng)外科住院病人便秘管理的循證護(hù)理實(shí)踐

陳麗玲,康月明,吳麗金,嚴(yán)勝男,呂嘉琪,林依夢(mèng),葉 欣

便秘是人體常見(jiàn)的消化系統(tǒng)癥狀,主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少和(或)排便困難、糞便干結(jié)[1]。神經(jīng)外科病人由于疾病原因易引起腦腸軸功能障礙,加之脫水藥物的使用阻止腸道吸收水分,以及長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)減少等因素導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱,尤其容易發(fā)生便秘[2-3]。據(jù)報(bào)道神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人便秘的發(fā)生率為30%～60%[4-5],便秘已成為神經(jīng)外科住院病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。研究表明,便秘會(huì)對(duì)病人的社會(huì)功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響,導(dǎo)致住院時(shí)間增加、神經(jīng)預(yù)后不良以及并發(fā)癥發(fā)生率升高[6-7]。目前臨床對(duì)于便秘的預(yù)防和管理仍以臨床經(jīng)驗(yàn)為主進(jìn)行常規(guī)處理,在某些環(huán)節(jié)存在薄弱之處,缺乏基于循證的科學(xué)系統(tǒng)的便秘預(yù)防和管理措施。本研究旨在將神經(jīng)外科住院病人便秘預(yù)防和管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐,從而為病人提供有效的預(yù)防和管理便秘癥狀的護(hù)理支持。

1 研究方法

1.1 組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)

證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員包括神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)1人,負(fù)責(zé)項(xiàng)目推進(jìn)、質(zhì)量控制和人員協(xié)調(diào);神經(jīng)外科護(hù)理帶教老師1人,負(fù)責(zé)證據(jù)傳播與培訓(xùn);神經(jīng)外科研究護(hù)士1人,負(fù)責(zé)證據(jù)及審查指標(biāo)制定、項(xiàng)目設(shè)計(jì)實(shí)施;神經(jīng)外科護(hù)理骨干4人,負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)的收集和整理。

1.2 循證實(shí)踐

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科作為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所,采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)應(yīng)用模式,開(kāi)展證據(jù)應(yīng)用前的基線質(zhì)量審查、證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革和證據(jù)應(yīng)用后的質(zhì)量審查3個(gè)階段的循證實(shí)踐。

1.2.1 證據(jù)匯總及審查指標(biāo)的制定

1.2.1.1 確定審查主題

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題。研究對(duì)象(population,P)為神經(jīng)外科住院病人;干預(yù)措施(intervention,I)為便秘預(yù)防和管理干預(yù)措施;證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員(professional,P)為神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員;主要結(jié)局指標(biāo)(outcome,O)為審查指標(biāo)的執(zhí)行率;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S)為神經(jīng)外科病房;證據(jù)類型(type of evidence,T)為指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)。

1.2.1.2 證據(jù)檢索

以“便秘OR排便困難”“constipation OR dyschezia OR astriction OR obstipation”為中英文關(guān)鍵詞,按照6S證據(jù)金字塔檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、PubMed、the Cochrane Library、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、BMJ Best Practice等數(shù)據(jù)庫(kù),由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和綜合[8-22]。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員采用FAME原則(證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性)并結(jié)合科室具體臨床情況,最終確定納入以下5條證據(jù)總結(jié)條目:1)護(hù)士應(yīng)該接受便秘知識(shí)的培訓(xùn);2)采用便秘相關(guān)量表對(duì)病人的便秘風(fēng)險(xiǎn)、便秘嚴(yán)重程度及對(duì)生活質(zhì)量的影響等進(jìn)行評(píng)估;3)對(duì)所有住院病人進(jìn)行便秘癥狀的評(píng)估,描述和記錄病人排便情況,包括排便的頻次、顏色、性質(zhì)以及任何排便異常情況。當(dāng)出現(xiàn)排便次數(shù)每周少于3次、排便困難、糞便干結(jié)時(shí),診斷為便秘;4)指導(dǎo)病人進(jìn)行便秘癥狀的自我評(píng)估與監(jiān)測(cè),超過(guò)3 d及以上未排便應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員;5)對(duì)病人開(kāi)展教育可促進(jìn)便秘的預(yù)防和管理。

1.2.1.3 審查指標(biāo)及審查方法的制定

根據(jù)確定的最佳證據(jù),研究小組制定了7條質(zhì)量審查指標(biāo),并逐條確定審查指標(biāo)的審查對(duì)象和資料收集方法,見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科住院病人便秘管理的審查指標(biāo)

1.2.1.4 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

采用便利抽樣法選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院病人為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,無(wú)聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)障礙,溝通良好,愿意配合本次調(diào)查。同時(shí)納入本病區(qū)護(hù)士為基線審查對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):注冊(cè)護(hù)士、在科室工作3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):研究期間請(qǐng)假時(shí)長(zhǎng)占工作總時(shí)間的一半以上;研究期間輪轉(zhuǎn)其他病房或外出學(xué)習(xí)總時(shí)長(zhǎng)占工作總時(shí)間的一半以上。于2022年6月—7月開(kāi)展基線質(zhì)量審查,基線審查時(shí)納入住院病人42例,男、女各21例,年齡為(49.86±13.74)歲。審查對(duì)象為護(hù)士32人,年齡為(30.00±7.43)歲,工作年限為(8.22±8.01)年。

1.2.2 障礙因素分析

通過(guò)基線審查明確目前臨床實(shí)踐中關(guān)于病人便秘管理存在的主要問(wèn)題,根據(jù)證據(jù)引入實(shí)踐策略分析證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐過(guò)程中可能遇到的障礙因素、可利用資源及行動(dòng)策略。

2022年7月—8月通過(guò)研究小組會(huì)議、文獻(xiàn)調(diào)查及結(jié)合基線審查結(jié)果對(duì)障礙因素進(jìn)行分析,得出以下障礙因素。1)系統(tǒng)制度方面:科室缺乏便秘風(fēng)險(xiǎn)及癥狀評(píng)估工具;缺乏便秘知識(shí)宣傳教育材料;科室沒(méi)有關(guān)于便秘預(yù)防和管理的流程和制度。2)組織環(huán)境方面:科室缺乏循證實(shí)踐組織文化;科室缺乏開(kāi)展證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和管理策略。3)醫(yī)護(hù)人員方面:護(hù)士對(duì)便秘相關(guān)知識(shí)欠缺;缺乏對(duì)病人進(jìn)行便秘評(píng)估和預(yù)防的意識(shí);臨床工作繁忙導(dǎo)致護(hù)士對(duì)證據(jù)實(shí)施的意愿不強(qiáng)。4)病人及家屬方面:缺乏系統(tǒng)的便秘知識(shí)健康教育;部分病人未對(duì)便秘癥狀引起重視,配合度較差。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革

1.2.3.1 引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化便秘風(fēng)險(xiǎn)及癥狀評(píng)估工具,加強(qiáng)對(duì)病人便秘的評(píng)估

1)證據(jù)應(yīng)用團(tuán)隊(duì)根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)查找并引進(jìn)了便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[23]、便秘癥狀評(píng)估量表(Constipation Assessment Scale,CAS)[24]以及Bristol大便分類法[25]對(duì)住院病人的便秘風(fēng)險(xiǎn)、便秘癥狀進(jìn)行評(píng)估。便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括年齡、意識(shí)、容易引起便秘藥物、肢體活動(dòng)、飲食、臥床天數(shù)、便秘史、預(yù)防便秘知識(shí)8項(xiàng)內(nèi)容,評(píng)分為0～32分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明便秘風(fēng)險(xiǎn)越高,當(dāng)分?jǐn)?shù)≥17分時(shí)則為高風(fēng)險(xiǎn)。CAS包括8個(gè)條目,采用Likert 3級(jí)評(píng)分法分別賦值0～2分,得分越高表示癥狀越嚴(yán)重,主要用于評(píng)估病人7 d內(nèi)的便秘情況。Bristol大便分類法根據(jù)大便形狀及質(zhì)地將大便分為7類,第1型和第2型表示有便秘;第3型和第4型是理想的便形,尤其第4型是最容易排便的形狀;第5型～第7型則表示可能有腹瀉(新生兒正常是第6型)。2)將便秘評(píng)估列為科室工作常規(guī),由科室護(hù)士長(zhǎng)每周查看對(duì)病人進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)和癥狀評(píng)估的記錄,對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行反饋,并在晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)對(duì)病人進(jìn)行便秘評(píng)估的重要性,調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性。

1.2.3.2 制定便秘預(yù)防管理流程和制度

審查團(tuán)隊(duì)制作住院病人便秘評(píng)估和管理流程,包括便秘評(píng)估時(shí)間、使用統(tǒng)一評(píng)估量表、規(guī)范化便秘預(yù)防和管理的護(hù)理流程,具體見(jiàn)圖1;同時(shí)還制作了便秘情況護(hù)理記錄表,包括排便次數(shù)、大便分型、排便顏色、排便是否困難、是否有不完全排空感、飲食情況、是否使用輔助通便手段等。

圖1 住院病人便秘預(yù)防和管理流程

1.2.3.3 開(kāi)展護(hù)士便秘知識(shí)培訓(xùn)

由科室?guī)Ы坦歉芍朴啽忝叵嚓P(guān)培訓(xùn)教育計(jì)劃,包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)人員;同時(shí)開(kāi)展便秘相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),包括便秘基礎(chǔ)知識(shí)、便秘管理實(shí)踐最佳證據(jù)、便秘評(píng)估工具使用和臨床實(shí)踐流程等。培訓(xùn)后通過(guò)早會(huì)提問(wèn)、問(wèn)卷調(diào)查對(duì)護(hù)士便秘知識(shí)情況進(jìn)行測(cè)驗(yàn)。

1.2.3.4 制作便秘健康宣教手冊(cè),加強(qiáng)病人便秘預(yù)防和管理的宣教

1)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員基于循證方法制作便秘健康教育手冊(cè),包括便秘的定義、指導(dǎo)病人進(jìn)行癥狀自評(píng)、排便習(xí)慣、排便姿勢(shì)、腹部按摩和飲食宣教等,向病人及家屬發(fā)放便秘健康教育手冊(cè);同時(shí)將便秘健康教育手冊(cè)批量打印出來(lái)放置于科室陽(yáng)光廳中的報(bào)刊架上,供病人及家屬隨時(shí)查看。2)護(hù)士首次對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)便秘知識(shí)健康宣教時(shí),由項(xiàng)目骨干指導(dǎo)、監(jiān)督并進(jìn)行反饋;將便秘健康宣教作為常規(guī)入院、出院宣教以及日常工作宣教的內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)護(hù)士在入院、出院時(shí)均需對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)便秘知識(shí)的健康宣教。3)教會(huì)護(hù)士要根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),對(duì)理解力差的病人進(jìn)行反復(fù)多次宣教;對(duì)便秘高風(fēng)險(xiǎn)病人強(qiáng)調(diào)便秘預(yù)防和管理的重要性,教會(huì)病人進(jìn)行便秘癥狀自我評(píng)估。

1.2.4 第2輪質(zhì)量審查

2022年9月—10月對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士、病人及其家屬采用與基線審查相同的方法進(jìn)行第2輪質(zhì)量審查,比較證據(jù)轉(zhuǎn)化前后審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況:設(shè)計(jì)證據(jù)審查指標(biāo)的執(zhí)行核查表,由項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)人員按照審查指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和資料收集方法逐條進(jìn)行質(zhì)量審查,以“√”表示行為符合標(biāo)準(zhǔn),“×”表示不符合標(biāo)準(zhǔn)或未做到,計(jì)算每條指標(biāo)的執(zhí)行情況。2)護(hù)士、病人及家屬便秘知識(shí)情況:采用自制調(diào)查問(wèn)卷分別了解護(hù)士、病人及家屬便秘知識(shí)和行為情況,問(wèn)卷采用選擇題模式,答對(duì)1題計(jì)1分。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

與基線審查相比,第2輪質(zhì)量審查中7條審查指標(biāo)的執(zhí)行率均有所提高(P<0.01),具體見(jiàn)圖2。

圖2 證據(jù)應(yīng)用前后各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士、病人及家屬便秘知識(shí)得分情況

32名護(hù)士便秘知識(shí)得分從基線審查的(6.06±1.37)分提高到第2次審查的(11.50±0.70)分(P<0.01)。病人及家屬的便秘知識(shí)得分從基線審查的(3.68±1.47)分提高到證據(jù)應(yīng)用后的(4.52±1.52)分(P<0.05)。

3 討論

3.1 基于循證的便秘管理有利于規(guī)范護(hù)理行為和流程

本次質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目通過(guò)整合目前便秘管理的最佳證據(jù),并根據(jù)FAME原則將部分證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用到臨床實(shí)踐中,與基線審查相比,證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士對(duì)各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行率均有所提高,表明護(hù)士在逐漸接受新的知識(shí)理念,能夠?qū)⒆C據(jù)應(yīng)用到臨床中。通過(guò)此次項(xiàng)目,醫(yī)院首次引進(jìn)并更新了科室對(duì)住院病人的便秘評(píng)估工具,建立了對(duì)病人排便風(fēng)險(xiǎn)及排便習(xí)慣的評(píng)估,增強(qiáng)了科室護(hù)士對(duì)便秘風(fēng)險(xiǎn)和癥狀評(píng)估的意識(shí)和能力。其次,本次項(xiàng)目基于循證定期更新便秘相關(guān)知識(shí),將便秘證據(jù)知識(shí)納入到常規(guī)的培訓(xùn)和考核中,在提升護(hù)士便秘知識(shí)和技能水平的基礎(chǔ)上,還能夠進(jìn)一步激發(fā)護(hù)士對(duì)循證實(shí)踐的興趣,有利于循證組織文化氛圍的建立。再者,本項(xiàng)目根據(jù)科室情況建立了住院病人便秘預(yù)防和管理流程,有利于規(guī)范科室護(hù)士的護(hù)理工作流程和行為,提高護(hù)士對(duì)便秘病人進(jìn)行規(guī)范化評(píng)估及管理的依從性,從而幫助改善臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化有助于提高病人和家屬便秘知識(shí)水平

證據(jù)應(yīng)用后病人和家屬的便秘知識(shí)水平較基線審查時(shí)均有所提高。采用循證方式構(gòu)建圖文并茂的便秘預(yù)防和管理知識(shí)宣教手冊(cè),能夠幫助病人及家屬更新便秘預(yù)防和管理的知識(shí),糾正以往存在的誤區(qū)和盲區(qū)。同時(shí)為病人和家屬提供豐富的健康教育資料和多樣化健康教育形式,包括知識(shí)海報(bào)、健康教育手冊(cè)、便秘評(píng)估記錄表、床旁口頭健康教育等能夠進(jìn)一步加深病人及家屬對(duì)便秘知識(shí)的記憶。還強(qiáng)調(diào)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),對(duì)理解力差及便秘高風(fēng)險(xiǎn)的病人及家屬要進(jìn)行反復(fù)多次的宣教。

4 項(xiàng)目的局限性

由于項(xiàng)目周期限制,本項(xiàng)目證據(jù)應(yīng)用時(shí)間較短,對(duì)病人及家屬方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)單一,對(duì)于病人的便秘發(fā)生率、相關(guān)并發(fā)癥等隨訪指標(biāo)沒(méi)有進(jìn)行觀察,需要進(jìn)一步進(jìn)行研究設(shè)計(jì)以觀察更多客觀及遠(yuǎn)期的效果。

5 小結(jié)

本質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目將神經(jīng)外科住院病人便秘預(yù)防和管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐,制定了便秘預(yù)防和管理流程和方案,完善了健康教育的資料和內(nèi)容,有效提高了護(hù)士、病人及家屬的便秘預(yù)防和管理知識(shí)水平,有利于護(hù)理質(zhì)量的提高和改善。