260例胃鏡治療兒童上消化道異物臨床分析

李俁衛(wèi),王躍生,周喜紅

兒童上消化道異物是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一,可發(fā)生于兒童各個(gè)時(shí)期。天性好奇多動(dòng)、家長(zhǎng)看護(hù)不到位是造成兒童上消化道異物的主要原因,兒童表達(dá)能力差、年輕父母醫(yī)學(xué)常識(shí)欠缺等增大了危險(xiǎn)程度。統(tǒng)計(jì)資料顯示,18.7%的異物可以通過(guò)消化道自行排出,其余通過(guò)胃鏡取出或手術(shù)治療。未能排出的異物多位于食管、幽門及十二指腸等生理性較窄部位或病理性狹窄部位。異物會(huì)造成不同程度的并發(fā)癥,分為無(wú)并發(fā)癥、輕度并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。異物不及時(shí)取出會(huì)加重并發(fā)癥的發(fā)生,如黏膜潰瘍、出血、穿孔、消化道梗阻等,甚至造成主動(dòng)脈潰破出血危及生命。在對(duì)兒童上消化道異物取出的過(guò)程中,胃鏡取出是一種比較有效的臨床治療方法[2],經(jīng)內(nèi)鏡鉗取異物方法簡(jiǎn)便、易行且安全,病人免受外科剖腹之痛,成功率高。我院2016年11月—2018年11月收治上消化道異物患兒260例,我們采用Olympus或Pentax系列內(nèi)鏡在第一時(shí)間為患兒取出異物,均取得優(yōu)異的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年11月—2018年11月我院上消化道異物患兒共260例。其中男168例,女92例。按照年齡統(tǒng)計(jì),4個(gè)月至1歲28例,1～3歲164例,>3～6歲54例,>6～14歲14例。

1.2 器械準(zhǔn)備

采用Olympus、Pentax電子胃鏡以及異物網(wǎng)籃、鼠齒鉗、圈套器、異物鉗、透明帽等,根據(jù)患兒吞食異物的大小、位置、性質(zhì)來(lái)選用合適的器械。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

收治的患兒部分由綠色通道辦理住院,詳細(xì)詢問(wèn)家長(zhǎng)。臨床顯示食管異物患兒最初癥狀并不明顯,接診疑似異物攝入的兒童可通過(guò)胸部正側(cè)位片檢查確定,以初步判斷異物大小、形狀等信息[3]。行X射線檢查,必要時(shí)行CT檢查,確定異物的性質(zhì)及與周邊臟器的關(guān)系。同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、血型、凝血、感染4項(xiàng)等檢查,做手術(shù)準(zhǔn)備,必要時(shí)備血。由于兒童依從性差,異物取出均采用無(wú)痛電子胃鏡。

1.4 術(shù)前護(hù)理

1)詳細(xì)了解患兒癥狀,給予患兒及家長(zhǎng)相應(yīng)的幫助;督促患兒及家長(zhǎng)積極完善術(shù)前各項(xiàng)檢查。2)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患兒做出及時(shí)的心理護(hù)理,及時(shí)安撫患兒的緊張情緒。嚴(yán)格控制禁食時(shí)間。向患兒家長(zhǎng)認(rèn)真講解病情及手術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn),并簽署內(nèi)鏡檢查及手術(shù)知情同意書(shū)。3)建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給藥;并根據(jù)異物種類、大小、性質(zhì)的不同準(zhǔn)備相應(yīng)的異物鉗和止血裝置。4)術(shù)前與患兒溝通,使其配合口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿2～10 mL以消除胃內(nèi)泡沫并潤(rùn)滑麻醉咽喉,從而達(dá)到內(nèi)鏡視野清晰和順利進(jìn)鏡。發(fā)現(xiàn)異物后不要立即鉗取,首先確定異物位置,再次判斷異物與周邊臟器和組織的關(guān)系,觀察嵌頓物周圍黏膜有無(wú)潰瘍、出血和穿孔。選擇合適的異物鉗進(jìn)行鉗取,出第一狹窄時(shí)將患兒頭后仰,使咽喉部與口咽部形成一條直線,順勢(shì)將異物拉出[4]。

1.5 術(shù)后護(hù)理

1)無(wú)黏膜損傷者術(shù)后禁食4～6 h,無(wú)惡心嘔吐可以食用普通膳食,留院觀察1 d后出院[5]。2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胃黏膜損傷者常規(guī)給予禁食、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療,留院觀察1～2 d,無(wú)異常即可出院;術(shù)后1周內(nèi)食用易消化的食物。3)上消化道潰瘍或穿孔者,可以置入胃腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行管飼,以保證身體的營(yíng)養(yǎng)所需。管飼前后要用溫開(kāi)水沖洗管道。配合進(jìn)行抗感染治療,密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化,15 d后復(fù)查胃鏡,查看病變部位,判斷是否可以拔除胃腸營(yíng)養(yǎng)管。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組上消化道異物取出分型(見(jiàn)表1)

表1 不同年齡組上消化道異物取出分型 單位:例

2.2 異物所在部位

嵌頓在食管內(nèi)的異物有60例,占23.1%,多見(jiàn)于異物較大難以通過(guò)生理狹窄處或患有食管狹窄的兒童。胃內(nèi)異物有168例,占64.6%。十二指腸內(nèi)的異物有32例,占12.3%,多見(jiàn)于棒棒糖棒、發(fā)卡等較長(zhǎng)的異物。

2.3 異物所致穿孔情況

誤服多枚磁鐵患兒15例,穿孔5例,穿孔率為33.3%;誤服紐扣電池患兒21例,穿孔6例,穿孔率為28.6%;誤服棗核患兒17例,穿孔3例,穿孔率為17.6%。

3 討論

消化道異物是指各種不能被消化又不能及時(shí)排出體外的物體,滯留在消化道內(nèi),對(duì)消化道有一定的損害作用[6]。較大一部分患兒的異物是由家屬及時(shí)帶入醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的,或因臨床體征表現(xiàn)為嘔吐、異物感強(qiáng)烈,入院檢查后發(fā)現(xiàn)。既往消化道異物患兒因配合度低,導(dǎo)致異物取出過(guò)程困難、風(fēng)險(xiǎn)大,隨著無(wú)痛電子胃鏡的開(kāi)展,使得內(nèi)鏡檢查操作舒適度提高,檢查過(guò)程安全度也得到了提升,有效提高了異物取出的成功率[7],是目前首選的治療手段。無(wú)痛胃鏡操作技術(shù)的運(yùn)用在一定程度上可以促使病人處于完全松弛狀態(tài),有效減少各種不良反應(yīng)[8],也有利于異物在通過(guò)生理性狹窄時(shí)避免二次傷害。

3.1 兒童消化道異物于幼兒階段頻發(fā)

1～6歲誤服異物兒童共213例,占81.9%。其中男孩138例,女孩75例。本調(diào)查結(jié)果顯示,男孩上消化道異物發(fā)生率明顯高于女孩。與男孩活潑好動(dòng)、調(diào)皮外向的性格有關(guān),女孩相對(duì)來(lái)說(shuō)文靜、內(nèi)向、乖巧聽(tīng)話[9]。此年齡段兒童性格活潑好動(dòng),對(duì)身邊的細(xì)小物品有較大的好奇心、喜歡模仿成人動(dòng)作、缺乏危機(jī)意識(shí),是異物的多發(fā)年齡段。

3.2 不同異物護(hù)理操作配合

本研究上消化道異物類型主要為硬幣類、長(zhǎng)條狀異物、不規(guī)則物、紐扣電池、磁鐵、棗核等。因異物種類特征不同,會(huì)導(dǎo)致滯留位置呈現(xiàn)一定的相關(guān)性,在此總結(jié)以下護(hù)理配合治療經(jīng)驗(yàn)。1)硬幣類:多數(shù)硬幣類異物因直徑大小而出現(xiàn)滯留于食管和胃兩個(gè)部位,在與醫(yī)生配合鉗取時(shí),采用在胃鏡前端加裝透明帽,使用異物鉗進(jìn)行鉗取。需要注意食管異物嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng),壓迫局部黏膜導(dǎo)致壞死,增加感染風(fēng)險(xiǎn),超過(guò)24 h并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[10]。2)長(zhǎng)條狀異物:棒棒糖棍等長(zhǎng)條樣異物,在圈套時(shí)盡可能套住長(zhǎng)條一邊邊緣處,使其與鏡身保持大鈍角狀態(tài),在圈套成功后緩慢退鏡,使異物軸向與食管平行,退鏡要求緩慢。3)紐扣電池:紐扣電池取出方法與圓形異物類似,但紐扣電池具有較強(qiáng)腐蝕性。紐扣電池金屬帽極易破損,其內(nèi)的電解液具有強(qiáng)堿性、強(qiáng)腐蝕性。當(dāng)紐扣電池嵌頓至食管處時(shí)能造成食管黏膜的損傷、出血甚至食管穿孔[11]。對(duì)于已發(fā)生嚴(yán)重腐蝕時(shí),可在取出紐扣電池后經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下置入胃空腸管,來(lái)保證患兒的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。紐扣電池滯留于食管時(shí),能在較短時(shí)間內(nèi)因電池液泄露腐蝕食管組織,取出不及時(shí)易造成食管穿孔、食管氣管瘺,繼而危及生命[12]。當(dāng)上消化道異物為紐扣電池時(shí),應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)取出,盡量縮短異物在體內(nèi)停留的時(shí)間,取出后要嚴(yán)密觀察病情。4)棗核:因棗核兩端較為銳利,嵌頓于食管時(shí)極易發(fā)生穿孔。在胃鏡鉗取時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)鏡,仔細(xì)觀察并記錄食管黏膜受損情況。鉗取后發(fā)現(xiàn)患兒食管穿孔,可使用可重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾進(jìn)行夾閉。對(duì)于反復(fù)操作嘗試取出的尖銳類異物造成的食管穿孔可能需要進(jìn)行嚴(yán)格的內(nèi)鏡檢查或頸段食管切開(kāi)術(shù)/胸廓切開(kāi)術(shù)[13]。5)磁鐵:誤食多枚磁鐵常因在胃腸道管壁內(nèi)互相吸引,導(dǎo)致胃腸道管壁受壓壞死、穿孔、腸梗阻、瘺管形成,甚至腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致中毒性休克,搶救不及時(shí)可威脅生命[14]。其中1例患兒誤食多塊磁鐵,磁鐵滯留在胃底,因互相吸引造成穿孔。此患兒胃鏡下取出失敗,與外科醫(yī)生商討后,轉(zhuǎn)入外科治療。6)誤服強(qiáng)腐蝕類化學(xué)制品導(dǎo)致食管器質(zhì)性損傷,進(jìn)而出現(xiàn)食管糜爛、狹窄、穿孔,當(dāng)腐蝕主動(dòng)脈導(dǎo)致破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診(MDT)[15]。癥狀較輕的食管腐蝕傷,在內(nèi)鏡檢查后置入大號(hào)胃管或留置空腸營(yíng)養(yǎng)管,不僅可預(yù)防出現(xiàn)食管不規(guī)則狹窄,也能保證營(yíng)養(yǎng)支持,預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良[16]。需要注意在置入胃管時(shí),動(dòng)作輕柔,遇阻力不能強(qiáng)行插入,如遇插入困難,可先置入導(dǎo)絲,在內(nèi)鏡觀察下循導(dǎo)絲置入。

兒童上消化道異物種類繁多,處理不同的異物要選擇合適的對(duì)策。且要分清輕重緩急,針對(duì)誤吞危險(xiǎn)類異物比如紐扣電池、強(qiáng)酸強(qiáng)堿化學(xué)物質(zhì)、大而不規(guī)則異物,異物滯留于食管或異物留滯時(shí)間>24 h的患兒,應(yīng)急診采用胃鏡處理[17]。

3.3 針對(duì)兒童上消化道異物應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療,減輕并發(fā)癥

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下取出異物技術(shù)已相當(dāng)成熟,病人痛苦小,費(fèi)用相對(duì)較低,恢復(fù)時(shí)間快。能更加精準(zhǔn)地判斷異物滯留造成的并發(fā)癥,對(duì)于并發(fā)癥的處理能更及時(shí),避免外科手術(shù)治療。同時(shí),內(nèi)鏡處理并發(fā)癥可顯著影響臨床療效及預(yù)后[18]。

3.4 健康教育

本院收治的兒童消化道異物多數(shù)為健康兒童誤服異物后不能及時(shí)排出;部分為繼發(fā)性食管狹窄、食管運(yùn)動(dòng)障礙。大多數(shù)異物能經(jīng)腔道自然排出體外,10%～20%需內(nèi)鏡處理,約1%需外科干預(yù)[19]。收治誤服異物患兒后,應(yīng)依據(jù)患兒誤服異物特征、臨床癥狀,采用不同的診療方案。為避免兒童上消化道異物的發(fā)生,做好健康宣教及預(yù)防管理是重中之重。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)制作并發(fā)放消化道異物宣教手冊(cè)、辦理健康大講堂等活動(dòng)為家長(zhǎng)普及消化道異物的危險(xiǎn)性和緊急救護(hù)知識(shí)?？醋o(hù)家長(zhǎng)也應(yīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣,把細(xì)小物體放在兒童不宜觸及的地方,并耐心細(xì)致地教育孩子勿將小物品放置在口中玩耍,保證孩子們明白此行為的危險(xiǎn)性。對(duì)于孩子們喜歡的各種玩具,應(yīng)教會(huì)他們正確的玩法,避免玩具被吞食[20]。

綜上所述,處理兒童上消化道異物需要特別謹(jǐn)慎,充分考慮到風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的存在。兒童不是成人的縮小版,其在生理和解剖結(jié)構(gòu)特征等方面均與成年人不同,消化道管腔相對(duì)狹窄,可供操作的空間有限、黏膜薄、血管多,均為異物的取出增加了難度。對(duì)于術(shù)前評(píng)估取出較為困難或胃鏡取出風(fēng)險(xiǎn)較大的異物,應(yīng)及時(shí)聯(lián)系外科醫(yī)生幫助[21]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將消化道異物的危險(xiǎn)性廣而告之,并推廣相關(guān)預(yù)防知識(shí),以減少和避免此類事件的發(fā)生。