基于SIBR模式經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中病人負(fù)氮平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸道菌群水平的影響

武 婕,董萌萌

重癥腦卒中是指病人出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管疾病,導(dǎo)致大腦供血受限或完全中斷。這種情況導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損傷,引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,影響控制咀嚼和吞咽的腦神經(jīng)中樞,造成吞咽肌肉缺乏協(xié)調(diào)和控制,使病人發(fā)生吞咽障礙[1-3]。由于吞咽困難,病人容易出現(xiàn)誤吸的情況,還可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和脫水[4]。對(duì)于重癥腦卒中病人吞咽障礙,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用具有重要的臨床意義[5]。《中國(guó)成年病人營(yíng)養(yǎng)治療通路指南》指出,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)為管飼喂養(yǎng)的一種術(shù)式,因其操作簡(jiǎn)便、耐受性強(qiáng),對(duì)于重癥腦卒中伴吞咽障礙病人,首選PEG喂養(yǎng)[6]。美國(guó)Stein教授于2010年提出多學(xué)科結(jié)構(gòu)化查房(structured interdisciplinary bedside rounds,SIBR),該查房模式是在多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員共同參與的基礎(chǔ)上,使用簡(jiǎn)明結(jié)構(gòu)化流程開(kāi)展以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃制定、執(zhí)行及反饋工作。研究表明,多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理可改善臨床病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[7]。本研究旨在探索基于SIBR模式經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中病人負(fù)氮平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸道菌群水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年12月—2022年12月98例重癥腦卒中病人作為研究對(duì)象,采用抽簽法分為常規(guī)組和模式組。常規(guī)組49例,男29例,女20例;年齡26～67(46.13±9.25)歲;文化程度為初中及以下27例,高中及以上22例。模式組49例,男27例,女22例;年齡26～67(45.94±9.71)歲;文化程度為初中及以下24例,高中及以上25例。兩組重癥腦卒中病人在性別、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間可比。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理編號(hào)20201208)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《腦卒中病情監(jiān)測(cè)中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》[8]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)吞咽障礙超過(guò)2周;3)病人年齡不小于18歲;4)病人和家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)存在胃大部切除;2)有胃部病變;3)鼻竇口腔炎癥;4)有胃鏡檢查禁忌;5)凝血功能障礙。

1.5 方法

1.5.1 常規(guī)組

行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,即經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管營(yíng)養(yǎng),具體內(nèi)容:行PEG前引導(dǎo)病人禁食12 h以上,由口腔將胃鏡插入,對(duì)胃黏膜狀況進(jìn)行觀察,胃充氣后,于胃前壁區(qū)域穿刺,使用2%利多卡因局部麻醉,將腹壁皮膚切開(kāi),應(yīng)用胃鏡光纖定位,采用穿刺針由腹壁刺入胃內(nèi),將導(dǎo)絲穿入,將導(dǎo)絲拉出至口腔外,將胃鏡退出,采用導(dǎo)絲引導(dǎo)胃造瘺管由胃內(nèi)拉到體外,消毒后固定。將胃鏡再次插入,對(duì)胃造瘺導(dǎo)管的固定與是否到位予以觀察,引導(dǎo)造瘺導(dǎo)管向十二指腸方向。予勻漿膳粉(西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),依據(jù)美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南[9],營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量為104.6～125.6 kJ/(kg·d)。

1.5.2 模式組

行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管營(yíng)養(yǎng)(同常規(guī)組),實(shí)施多學(xué)科結(jié)構(gòu)化查房(SIBR)模式。

1.5.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師、主管護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、臨床藥師各1人。團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,對(duì)該干預(yù)模式進(jìn)行整體統(tǒng)籌;營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等。

1.5.2.2 團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)考核

以線上線下相結(jié)合方式開(kāi)展培訓(xùn)。通過(guò)理論授課、模擬演練、小組討論等組織成員參與團(tuán)隊(duì)培訓(xùn),了解團(tuán)隊(duì)成立目的、意義、制度管理、各自職責(zé)等,待培訓(xùn)完成予以考核。培訓(xùn)后意識(shí)到目前傳統(tǒng)查房的不足,促進(jìn)結(jié)構(gòu)化查房清單形成,每次查房于病人床旁進(jìn)行,并依照不同情況進(jìn)行適宜調(diào)整。

1.5.2.3 首次行SIBR模式

查房前,由護(hù)士長(zhǎng)向病人提前告知。團(tuán)隊(duì)成員依次進(jìn)入病房,護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師站于病人左側(cè),主管醫(yī)生、康復(fù)師站于病人右側(cè)。應(yīng)用結(jié)構(gòu)化清單進(jìn)行查房,必要時(shí)調(diào)整清單內(nèi)容,責(zé)任護(hù)士于查房時(shí)做好記錄。待完成查房,團(tuán)隊(duì)成員至?xí)h室,在照顧病人與其家屬的感受和需求的前提下,行個(gè)性化診療方案干預(yù),團(tuán)隊(duì)成員同質(zhì)化地獲取病人信息。待確定方案,團(tuán)隊(duì)成員各司其職。責(zé)任護(hù)士對(duì)病人PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果進(jìn)行詳盡記錄?？祻?fù)治療師對(duì)存在吞咽障礙的病人行康復(fù)訓(xùn)練。臨床藥師監(jiān)督病人所用藥物。

1.5.2.4 每周行SIBR模式

護(hù)士長(zhǎng)于每周二協(xié)助查房,待團(tuán)隊(duì)成員至病房,應(yīng)用結(jié)構(gòu)化清單開(kāi)始查房:1)護(hù)士長(zhǎng)向病人闡明查房原因;2)主管醫(yī)生重點(diǎn)說(shuō)明病人抗生素、抑酸劑等使用情況,觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化及其目前存在的問(wèn)題和待執(zhí)行的檢查,必要時(shí)對(duì)病人治療方案進(jìn)行調(diào)整;3)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人生命體征、管路與皮膚情況等,針對(duì)具體情況行適宜處置措施;4)各?？茀R報(bào)相應(yīng)情況。營(yíng)養(yǎng)師匯報(bào)本周營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值,調(diào)整病人所使用的營(yíng)養(yǎng)制劑或流速;康復(fù)治療師匯報(bào)吞咽功能康復(fù)的效果;5)病人和家屬講述當(dāng)前所遇到的問(wèn)題;6)待完成查房,團(tuán)隊(duì)成員綜合上述信息,優(yōu)化病人治療方案。

1.5.2.5 質(zhì)量改進(jìn)

實(shí)施綜合治療方案后按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)成員與病人的反饋,對(duì)SIBR模式存在的問(wèn)題進(jìn)行分析處理,按照“計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—改進(jìn)”進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員遵守SIBR模式,具體實(shí)施依照臨床實(shí)際予以適宜調(diào)整。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 負(fù)氮平衡

比較兩組病人干預(yù)1～4周后負(fù)氮平衡情況。收集病人24 h尿液,采用生化分析儀測(cè)定尿素氮水平,依照氮平衡公式計(jì)算氮平衡,即氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-[24 h尿素氮(g/d)+4 g]。

1.6.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)2周后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。1)抽取病人空腹肘靜脈血3 mL,3 600 r/min離心12 min,取適量上清液,應(yīng)用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、總蛋白(total protein,TP)水平。2)由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行上臂三頭肌肌圍(arm muscle circumference,AMC)測(cè)量,即測(cè)量上臂中點(diǎn)部位的圍長(zhǎng)與肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF),依照AMC=上臂中點(diǎn)部位的圍長(zhǎng)-3.14×TSF,計(jì)算AMC。

1.6.3 腸道菌群水平

比較兩組病人干預(yù)2周后腸道菌群水平。向病人解釋收集標(biāo)本的目的和過(guò)程,由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且培訓(xùn)合格的護(hù)士收集病人適量新鮮中段糞便置于無(wú)菌杯中,并立即送檢。采用貝克曼庫(kù)爾特Agencourt AMPure XP試劑盒測(cè)定提取糞便的DNA,應(yīng)用熒光定位分析測(cè)定菌株數(shù),如雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌、腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量。

1.6.4 相關(guān)并發(fā)癥

比較兩組病人干預(yù)期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,如胃潴留、肺部感染、便秘。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人負(fù)氮平衡比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人負(fù)氮平衡比較 單位:g/d

2.2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 兩組病人腸道菌群水平比較

模式組干預(yù)2周后雙歧桿菌、乳桿菌水平高于常規(guī)組;擬桿菌、腸球菌、大腸埃希菌水平低于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組病人腸道菌群水平比較 單位:lgCFU/g

2.4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較

常規(guī)組發(fā)生胃潴留2例、肺部感染1例、便秘1例;模式組發(fā)生胃潴留1例、便秘1例。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn),模式組[4.08%(2/49)]與常規(guī)組[8.16%(4/49)]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(雙側(cè)P=0.678,P>0.05)。

3 討論

在重癥腦卒中病人中,吞咽障礙是常見(jiàn)的并發(fā)癥。該癥狀主要由腦卒中導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損引起,吞咽障礙病人進(jìn)食時(shí)易將食物或液體吸入呼吸道,導(dǎo)致肺炎和呼吸道感染的發(fā)生[10-12]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠避免食物誤吸引發(fā)的肺部感染和呼吸道并發(fā)癥,同時(shí)確保病人獲得充足的熱量、蛋白質(zhì)和其他重要營(yíng)養(yǎng)素,促進(jìn)身體恢復(fù)[13]。現(xiàn)臨床對(duì)于重癥吞咽障礙病人常應(yīng)用PEG干預(yù),可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況,但作用效果有限[14]。研究指出,多學(xué)科干預(yù)可改善臨床病人的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),有利于預(yù)后[15]。

PEG營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過(guò)提供適當(dāng)?shù)牡?如氨基酸和蛋白質(zhì),對(duì)負(fù)氮平衡有一定程度的調(diào)節(jié)效果[16]。SIBR模式下,營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并提出相應(yīng)的建議,可根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、負(fù)氮平衡程度以及其他相關(guān)因素,調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑的配方和流速,有助于優(yōu)化病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),減少氮平衡的負(fù)擔(dān);康復(fù)治療師為病人提供針對(duì)吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練,改善病人的吞咽能力,增加自主進(jìn)食的機(jī)會(huì),減少負(fù)氮平衡的影響;主管醫(yī)生可根據(jù)病人的負(fù)氮平衡情況調(diào)整抗生素、抑酸劑等藥物的使用,采取措施改善病人消化吸收功能,減少氮的丟失。其在治療方案的調(diào)整中起關(guān)鍵作用,有助于糾正負(fù)氮平衡[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),模式組干預(yù)1～4周后負(fù)氮平衡水平均優(yōu)于常規(guī)組,表明基于SIBR模式經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管營(yíng)養(yǎng)可改善重癥腦卒中病人負(fù)氮平衡。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)2周后模式組Hb、ALB、TP、AMC水平高于常規(guī)組,表明基于SIBR模式經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管營(yíng)養(yǎng)可改善重癥腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。PEG營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)直接通過(guò)胃管輸送至胃腸道,繞過(guò)吞咽功能障礙,確保病人獲得全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)支持,但PEG管經(jīng)皮埋入胃內(nèi),長(zhǎng)期使用可影響腸道的消化吸收功能,導(dǎo)致腸道黏膜萎縮和功能障礙,致使其對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)節(jié)作用有限[18]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師、主管護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師等,各自擔(dān)當(dāng)不同的角色、擁有不同的職責(zé),通過(guò)共同行動(dòng)并共享病人信息,團(tuán)隊(duì)成員能夠進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。SIBR模式中每周查房會(huì)進(jìn)一步評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和治療效果,主管醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注病人正在使用的藥物(如抗生素和抑酸劑)以及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化情況,根據(jù)這些信息及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整,最大限度地滿足病人的營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)于存在吞咽障礙的重癥腦卒中病人,SIBR模式中康復(fù)治療師會(huì)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,有助于改善病人的吞咽功能,降低誤吸風(fēng)險(xiǎn),有助于病人更好地從口腔攝入營(yíng)養(yǎng)。SIBR模式中的臨床藥師負(fù)責(zé)監(jiān)督病人正在使用的藥物,確保藥物的合理應(yīng)用,有助于減少藥物相互作用和不良反應(yīng)的發(fā)生,從而提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[19]。

PEG營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可通過(guò)提供適當(dāng)?shù)纳攀忱w維保持腸道菌群平衡,減少便秘發(fā)生;短期使用可能導(dǎo)致吞咽功能的康復(fù)受阻,影響腸道菌群的干預(yù)效果[20]。長(zhǎng)期廣譜抗生素的使用會(huì)擾亂腸道菌群平衡,導(dǎo)致菌群失調(diào)。SIBR模式中,團(tuán)隊(duì)成員可密切監(jiān)測(cè)病人的抗生素使用情況,并及時(shí)調(diào)整抗生素的使用方案,以減少對(duì)有益菌的不良影響,從而有助于維持良好的腸道菌群水平。SIBR模式中,營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,并制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案,提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇和合理流速的控制,改善病人的營(yíng)養(yǎng)攝入,為腸道菌群提供適宜的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境;對(duì)存在吞咽障礙的病人,康復(fù)治療師指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,在一定程度上促進(jìn)腸道的蠕動(dòng),有助于食物在腸道中的正常傳輸,減少食物在腸道內(nèi)滯留的可能性,從而減少有害菌的生長(zhǎng),維持腸道菌群平衡[21]。本研究結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)2周后模式組雙歧桿菌、乳桿菌水平高于常規(guī)組,擬桿菌、腸球菌、大腸埃希菌水平低于常規(guī)組。表明兩種方式均有良好安全性,且基于SIBR模式經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管營(yíng)養(yǎng)可改善重癥腦卒中病人腸道菌群水平。

綜上所述,基于SIBR模式經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管營(yíng)養(yǎng)可改善重癥腦卒中病人負(fù)氮平衡,調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),調(diào)控腸道菌群水平,有良好的安全性,對(duì)腦血管病所致吞咽障礙病人的臨床預(yù)后有重要指導(dǎo)價(jià)值。