上尿路結(jié)石術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染列線圖風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

楊 瀾,李先輝,邢業(yè)英,田宏艷,袁子璇,譚秀娟,劉 娟

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病,隨著人們生活方式的多樣化,全世界尿石癥的患病率逐年升高[1-2]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病率約為6.5%,結(jié)石在術(shù)后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[3-4]。輸尿管鏡取石術(shù)、軟性輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等方法是微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石的主要手段,雙J管的使用在術(shù)后具有解除和預(yù)防上尿路梗阻等作用。但長期留置雙J管可引起病人抗菌屏障減弱、尿道黏膜受壓損傷及細(xì)菌入侵,進(jìn)一步發(fā)展為雙J管相關(guān)性尿路感染。尿路感染是術(shù)后留置雙J管病人最常見的并發(fā)癥,病情嚴(yán)重時可誘發(fā)尿源性膿毒癥,甚至威脅生命。有研究報道,識別病人危險因素,盡早使用預(yù)測模型來量化評估病人并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險,對降低術(shù)后雙J管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率具有重要意義[5]。因此,本研究分析了上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的危險因素,在此基礎(chǔ)上構(gòu)建列線圖風(fēng)險預(yù)測模型,旨在為早期篩查和預(yù)防雙J管相關(guān)性尿路感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020年7月—2022年6月由某三級甲等綜合醫(yī)院泌尿外科同一手術(shù)團(tuán)隊治療的上尿路結(jié)石留置雙J管病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):1)確診為上尿路結(jié)石,符合2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)首次進(jìn)行單側(cè)雙J管留置;3)術(shù)前尿常規(guī)及尿培養(yǎng)未見尿路感染。排除標(biāo)準(zhǔn):1)臨床資料不全者;2)合并有嚴(yán)重的肝、腎功能不全者;3)合并免疫系統(tǒng)功能障礙者。最終本研究納入216例上尿路結(jié)石病人,根據(jù)病人留置雙J管后是否合并尿路感染分為感染組(n=29)和非感染組(n=187)。本研究經(jīng)學(xué)院倫理委員會審批通過(審批號:JSDX-2022-0065)。

1.2 操作過程

雙J管置入過程是經(jīng)腔內(nèi)碎石(輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡)或腹腔鏡下切開取石(腎、輸尿管),然后沿超滑導(dǎo)絲逆行置入雙J管,或經(jīng)皮腎鏡碎石時通過皮膚造口順行置入雙J管。留置雙J管時保證上端盤曲于腎盂或腎盞,下段盤曲于輸尿管開口外膀胱內(nèi),使雙J管留置位置得當(dāng),不易脫出,并于術(shù)后4～6周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

1.3 研究方法

采用回顧性分析方法,收集病人的病歷信息、實驗室檢查結(jié)果以及影像學(xué)檢查結(jié)果等相關(guān)資料。觀察指標(biāo)為性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、側(cè)別、雙J管型號、是否過膀胱中線、腎積水程度、結(jié)石最大直徑和結(jié)石數(shù)量等。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]。腎積水程度分級:所有入組病人入院后完善泌尿系統(tǒng)平掃CT,通過CT片對其腎盂積水程度進(jìn)行測量,腎盂積水直徑>1 cm為輕度腎積水,>2 cm為中度積水,>3.5 cm為重度積水[7]。本研究進(jìn)一步對腎積水程度進(jìn)行分組,無腎積水者和輕度腎積水者為輕癥組;中度腎積水者和重度腎積水者為重癥組。結(jié)石數(shù)量:通過CT判定結(jié)石數(shù)量1個為單發(fā)性結(jié)石;結(jié)石數(shù)量>1個為多發(fā)性結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,感染組合并糖尿病、腎積水重癥組和結(jié)石多發(fā)病人所占比例明顯高于非感染組(P<0.05),NLR明顯高于非感染組(P<0.05),見表1。此外,通過NLR指標(biāo)的ROC曲線可知,該曲線截斷值為3.005,并且ROC曲線下面積為0.711[95%CI(0.601,0.821),P<0.001],表明NLR>3.01時,病人并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險更高。

表1 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的單因素分析

2.2 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的二元Logistic回歸分析

以上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染為因變量,對單因素分析結(jié)果中P<0.05的4個因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析,可知合并糖尿病、NLR和腎積水程度是上尿路結(jié)石術(shù)后雙J管相關(guān)性尿路感染的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的二元Logistic回歸分析

2.3 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險預(yù)測模型的建立與應(yīng)用

基于Logistic回歸分析結(jié)果,采用R 4.1.2軟件的rms程序包構(gòu)建上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型,見圖1。在列線圖應(yīng)用方面,病人可根據(jù)自身情況帶入相應(yīng)的預(yù)測變量值,再通過垂線所對應(yīng)頂部分?jǐn)?shù)線得出相應(yīng)分值,各分值相加得出總分,最后總分線上的總分對應(yīng)列線圖底部預(yù)測線上相應(yīng)的預(yù)測概率值[8-9],即為該病人并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的概率。

圖1 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染列線圖風(fēng)險預(yù)測模型

2.4 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險預(yù)測模型的效應(yīng)評價

采用R 4.1.2軟件對上尿路結(jié)石病人并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的列線圖預(yù)測性能進(jìn)行內(nèi)部驗證,H-L檢驗結(jié)果顯示,χ2=6.981,P=0.639。ROC曲線下面積為0.853[95%CI(0.774,0.934)],特異度和敏感度分別為0.759和0.862,見圖2。上述結(jié)果均表明該模型有良好的預(yù)測價值。

圖2 列線圖風(fēng)險預(yù)測效能評估ROC曲線

3 討論

3.1 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的現(xiàn)狀

雙J管是泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的重要工具[10]。但也有部分研究認(rèn)為雙J管的置入會增加尿路感染的風(fēng)險,而尿路感染會進(jìn)一步加快結(jié)石的復(fù)發(fā),形成惡性循環(huán)[11]。術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染不容小覷。崔海軍等[12]對600例患有泌尿系統(tǒng)結(jié)石的病人進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后尿路感染發(fā)生率高達(dá)20.67%。魯向陽等[13]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),行微創(chuàng)手術(shù)的上尿路結(jié)石病人術(shù)后合并尿路感染的概率為8.93%。本研究結(jié)果顯示,病人在留置雙J管期間尿路感染的發(fā)生率為13.43%。術(shù)后感染不僅增加疾病治愈的難度,嚴(yán)重時可引起全身感染,導(dǎo)致休克、敗血癥等并發(fā)癥危及病人生命[14]。

3.2 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的危險因素

本研究結(jié)果顯示,導(dǎo)致上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的因素有如下幾點。1)合并糖尿病。糖尿病病人術(shù)后易發(fā)生尿路感染[15]。其原因可能是,病人的血糖控制不佳,機體處于高糖狀態(tài),內(nèi)分泌紊亂,抵抗力降低,導(dǎo)致尿路感染概率增加[16];另外,血糖升高可引發(fā)神經(jīng)病變導(dǎo)致膀胱收縮乏力,進(jìn)一步影響排尿功能誘發(fā)慢性尿潴留、膀胱炎等下尿路泌尿系統(tǒng)感染,嚴(yán)重時潴留的尿液經(jīng)雙J管反流入腎臟可導(dǎo)致上尿路感染,如急性腎盂腎炎等。2)腎積水程度。腎積水的情況在一定程度上反映了當(dāng)前腎臟的功能狀態(tài)及梗阻的嚴(yán)重程度。在梗阻未解除的狀態(tài)下,隨著腎內(nèi)積水的不斷積聚,腎內(nèi)壓升高,腎實質(zhì)逐漸萎縮,腎臟的泌尿功能也逐漸減弱。此外,雙J管的置入使腎與膀胱的通道形成,積水中摻雜的病原菌更易進(jìn)入尿道。最后,腔鏡手術(shù)中的創(chuàng)傷進(jìn)一步為病原菌的生存創(chuàng)造了條件,進(jìn)而使得尿路感染的風(fēng)險增高。多項研究均表明,結(jié)石病人術(shù)后尿路感染的發(fā)生與腎積水密切相關(guān)[17-18]。徐建華等[19]對腎結(jié)石病人進(jìn)行研究,結(jié)果顯示中重度腎積水病人術(shù)后更易發(fā)生尿路感染,與本研究結(jié)論一致。3)NLR。其反映了淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的平衡,是評估炎癥的常見指標(biāo),也是免疫系統(tǒng)與疾病之間關(guān)系的新標(biāo)志[20]。NLR在一定程度上可有效反映感染的嚴(yán)重程度[21]。當(dāng)病人出現(xiàn)感染時可使某些實驗室指標(biāo)發(fā)生改變,其中中性粒細(xì)胞計數(shù)會升高,淋巴細(xì)胞計數(shù)會降低,這可導(dǎo)致NLR數(shù)值增大[22]。國外有研究發(fā)現(xiàn),NLR可作為尿路感染病人的炎性標(biāo)志物,并且伴有尿路感染病人的NLR明顯高于健康群體的NLR[23]。本研究對臨床中性粒細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行收集發(fā)現(xiàn),NLR>3.01是上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)尿路感染的高危因素。

3.3 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效果

本研究構(gòu)建了上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型,采用H-L擬合優(yōu)度檢驗,結(jié)果表明預(yù)測值與真實值之間并無明顯差異;采用ROC曲線下面積驗證其校準(zhǔn)度,該模型的曲線下面積為0.853,特異度和敏感度分別為0.759和0.862,表明該模型預(yù)測效能較好。在臨床中可應(yīng)用此列線圖風(fēng)險預(yù)測模型對上尿路結(jié)石術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的高危人群進(jìn)行篩查。

3.4 上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染列線圖具有臨床指導(dǎo)意義

臨床醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)列線圖風(fēng)險預(yù)測模型計算上尿路結(jié)石病人發(fā)生雙J管相關(guān)性尿路感染的概率,并有針對性地對其中可控的影響因素進(jìn)行人為干預(yù),可明顯降低其發(fā)生率,對保證上尿路結(jié)石病人術(shù)后安全、改善上尿路結(jié)石病人術(shù)后雙J管相關(guān)性尿路感染預(yù)后具有重要的臨床意義。醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)該模型早期識別高危人群,密切監(jiān)測,科學(xué)管理,定期復(fù)查,積極預(yù)防雙J管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生,以提高病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述,合并糖尿病、NLR(>3.01)和腎積水程度(中度及以上)是上尿路結(jié)石病人術(shù)后并發(fā)雙J管相關(guān)性尿路感染的危險因素。但本研究還存在一定的局限性,本研究為回顧性研究,所使用的數(shù)據(jù)僅來源于一家三級甲等綜合醫(yī)院,對構(gòu)建的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型僅進(jìn)行了內(nèi)部驗證,未采用外部驗證,后續(xù)有待進(jìn)行多中心大樣本的研究。