機器人輔助、熒光腹腔鏡導(dǎo)航保留十二指腸全胰切除術(shù)1例臨床報告

姜改明，鄭凱，李宇鎧，康強，柯陽，李越華

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科二病區(qū)，云南 昆明 650101）

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPPHR），由Beger 等[1]于1980 年首次報道，近來國內(nèi)外多項臨床研究[2-3]報道，該術(shù)式適用于慢性胰腺炎及胰頭部良性腫瘤僅切除胰頭，較胰十二指腸切除術(shù)其優(yōu)勢在于保留了遠(yuǎn)端胃、膽總管及十二指腸消化道的完整性與功能，降低營養(yǎng)不良等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，逐漸被外科醫(yī)生重視與推廣。近年來，隨著先進醫(yī)療器械發(fā)展和外科醫(yī)師技能的提升，該術(shù)式逐漸向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化方向發(fā)展。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科于2022 年11 月為1 例終末期慢性胰腺炎伴胰管結(jié)石患者行達(dá)芬奇機器人輔助、熒光腹腔鏡導(dǎo)航保留十二指腸全胰切除術(shù)，獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者 男，61歲，因“反復(fù)上腹部疼4年余”入院。既往飲酒史20年，2型糖尿病10年余，血糖控制欠佳。入院血糖16.27 mmol/L，余血常規(guī)、血生化、血淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物陰性。增強CT（圖1A-D）：慢性胰腺炎；膽總管、主胰管擴張。增強MRI（圖1E-F）：慢性胰腺炎急性發(fā)作，胰腺萎縮，胰頭段主胰管及分支胰管多發(fā)結(jié)石并全程擴張。術(shù)前診斷：慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，胰腺鈣化，胰腺萎縮，2 型糖尿病。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2022 年11 月10 日行達(dá)芬奇機器人輔助、熒光腹腔鏡導(dǎo)航保留十二指腸全胰切除術(shù)。

圖1 患者術(shù)前影像 A-B：增強CT平掃期胰頭；C-D：增強CT平掃期胰體尾；E：增強MRI胰腺冠狀位；F：磁共振膽胰管水成像

手術(shù)過程：患者仰臥分腿，頭抬高至30°，臍下做觀察孔，建立氣腹。依次建立機器人腹腔鏡操作孔（圖2A）。打開胃結(jié)腸韌帶（圖2B）及小網(wǎng)膜囊，使用紅尿管及可吸收生物夾將胃懸吊于鐮狀韌帶（圖2C），充分顯露胰腺。從胰腺頸部下緣、腸系膜上靜脈前方分離胰頸與腸系膜上靜脈，建立胰后隧道，用血管縫合線懸吊胰頸，超聲刀橫斷胰頸（圖2D）?？紤]胰腺與脾動靜脈粘連重，決定先予胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)，從右向左沿胰腺下緣打開胰腺被膜，縫扎脾動靜脈（圖2E），離斷脾臟周圍韌帶后完整切除脾臟和胰腺體尾部（圖2F）。再行DPPHR：將胰頸殘端向右側(cè)牽拉，分離門靜脈-腸系膜上靜脈與胰頭頸的間隙，離斷胰十二指腸上靜脈，將腸系膜上靜脈向左側(cè)牽拉，分離鉤突與腸系膜上動脈，結(jié)扎胰十二指腸前下動脈（圖2G），注意保護胰十二指腸后動脈弓完整（圖2H），靜脈推注吲哚菁綠2.5 mg，15 min 后熒光顯露膽總管（圖2I），分離到膽管和胰管匯合部切除胰腺頭部和鉤突，胰管殘端血管線仔細(xì)縫扎，沖洗創(chuàng)面，脾窩胰頭部各放置引流管1 根分別自左右側(cè)腹引出固定。

圖2 手術(shù)相關(guān)圖片 A：Trocar孔分布；B：打開胃結(jié)腸韌帶；C：懸吊胃于肝鐮狀韌帶；D：橫斷胰頸；E：懸掛脾動靜脈后橫斷；F：切除胰體尾和脾；G：分離鉤突與腸系膜上動脈；H：顯露胰十二指腸后動脈弓和膽總管；I：熒光顯影膽總管

本例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間300 min，出血量200 mL，術(shù)后病理提示慢性胰腺炎、胰管結(jié)石。術(shù)后未出現(xiàn)出血、胰瘺、膽汁漏、十二指腸缺血壞死等并發(fā)癥，僅出現(xiàn)血糖升高，予門冬胰島素6 U三餐前皮下注射，甘精胰島素12 U 睡前皮下注射，血糖控制良好，予復(fù)方消化酶胰腺外分泌功能替代治療，于術(shù)后10 d 康復(fù)出院。術(shù)后7 d 復(fù)查CT 示胰腺、肝臟未見，腹腔少量積氣，余未見明顯異常（圖3）。

圖3 患者術(shù)后影像 A：增強CT動脈期；B：增強CT門靜脈期

2 討論

慢性胰腺炎是一種多因素的纖維炎癥綜合征，其中胰腺炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致廣泛的纖維化組織替代，導(dǎo)致慢性疼痛、胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全、生活質(zhì)量降低和預(yù)期壽命縮短[4]。慢性胰腺炎患者發(fā)生胰腺導(dǎo)管腺癌的風(fēng)險增加，且發(fā)病率隨著慢性胰腺炎持續(xù)時間的增加而增加[5]。目前普遍認(rèn)為對于終末期全胰慢性炎性改變、胰管擴張不明顯或多發(fā)分支胰管結(jié)石、其他切除術(shù)式不能緩解疼痛者，可行全胰腺切除術(shù)[6-8]。本例患者胰頭段主胰管及分支胰管多發(fā)結(jié)石并全程擴張，胰腺實質(zhì)廣泛鈣化，胰腺萎縮，符合保留十二指腸全胰切除的手術(shù)指征。

21 世紀(jì)是微創(chuàng)外科的世紀(jì)，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，達(dá)芬奇機器人具有精細(xì)穩(wěn)定的操作、自動過濾手的顫抖、7 個自由度操作手臂和3D 高清穩(wěn)定放大和眼手協(xié)同的手術(shù)視野等優(yōu)勢[9-10]。Giulianotti等[11]在2003 年發(fā)表了首例機器人胰腺切除術(shù)病例，近年來越來越多的研究[12-14]證明了機器人胰腺手術(shù)的安全性和可行性。機器人輔助手術(shù)可在胰腺所處的腹膜后微小空間內(nèi)操作，使解剖、切除及縫合更確切、可靠、簡便，在行保留器官功能的胰腺切除術(shù)中存在較為明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但同時也存在手術(shù)器械和耗材費用高等缺點[15-16]。筆者近期檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫尚未見達(dá)芬奇機器人輔助、熒光腹腔鏡導(dǎo)航保留十二指腸全胰切除案例的報道，考慮本例為首次采用達(dá)芬奇機器人輔助、熒光腹腔鏡下熒光顯影導(dǎo)航保留十二指腸全胰切除術(shù)。

保留十二指腸術(shù)中保留胰十二指腸血管弓的完整性是手術(shù)關(guān)鍵，目的是為保留的十二指腸、下段膽管提供良好血運。十二指腸的血供主要由胰十二指腸前動脈弓和胰十二指腸后動脈弓供應(yīng)，其中胰十二指腸后動脈弓走行于胰腺后包膜，是營養(yǎng)十二指腸的主要血供，Takada 等[17-18]發(fā)現(xiàn)僅保留胰十二指腸后血管弓就足以維持十二指腸及膽總管血供。達(dá)芬奇機器人有助于精細(xì)操作，清晰辨認(rèn)膽道、胰頭及十二指腸區(qū)域的血供[19]，本例很好地保留十二指腸后動脈弓，術(shù)后無十二指腸缺血、膽總管缺血壞死發(fā)生。

保留十二指腸術(shù)中對于胰腺段膽總管的顯露與血供保護是此手術(shù)的一大難點。解剖胰腺段膽總管時，因胰腺段膽總管與胰腺實質(zhì)緊密貼合，定位困難，游離時極易出現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重的膽汁漏。一些研究[20-22]報道，LDPPHR 術(shù)后膽汁漏的發(fā)生率為4.5%～16.7%。對此，Ishizawa等[23]引入了吲哚菁綠熒光成像在術(shù)中顯露膽管，實時識別膽道解剖，避免膽道損傷。近年來，多項研究[24-25]表明，吲哚菁綠熒光導(dǎo)航技術(shù)對降低LDPPHR 術(shù)中膽管損傷和術(shù)后膽汁漏方面具有重要作用。本例通過術(shù)中經(jīng)靜脈注射吲哚菁綠、熒光顯影導(dǎo)航使膽管顯像，識別并防止誤傷，術(shù)中膽總管顯影效果好，膽管壁保護完好，術(shù)后未發(fā)生膽汁漏等并發(fā)癥。

目前，保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)（SPDP）主要有Kimura 法（保留脾動靜脈）[26]和Warshaw 法（切除脾動靜脈主干、保留胃網(wǎng)膜左血管等側(cè)支循環(huán)）[27]兩種手術(shù)方式。其中，Kimura 法作為SPDP的首選方法，其優(yōu)勢在于保留了脾動、靜脈，避免術(shù)后脾臟血供障礙或區(qū)域性門靜脈高壓[28]。雖然有多項研究[29-30]表明機器人胰體尾切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相比保脾率顯著升高，但本例患者因慢性胰腺炎病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺與脾血管粘連明顯，分離困難，出血風(fēng)險高，故未行保脾治療。

Beger 等[31]回顧性分析了1998—2012 年保留十二指腸胰頭次全切和胰頭全切除術(shù)382 例患者資料，總結(jié)出胰瘺為次全切除最主要并發(fā)癥。在本研究中，在盡量切除胰頭部胰腺組織的同時，用血管縫合線仔細(xì)縫扎了膽胰管匯合部的胰管殘端，患者術(shù)后未發(fā)生胰瘺并發(fā)癥。

總之，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證前提下，達(dá)芬奇機器人輔助、熒光腹腔鏡導(dǎo)航保留十二指腸全胰切除術(shù)是一種安全、可行、保留功能、新穎的術(shù)式，實施該術(shù)式的外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握機器人輔助腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)和LDPPHR。然而，本研究樣本量僅有1 例，其臨床遠(yuǎn)期療效有待進一步的觀察。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：姜改明負(fù)責(zé)論文撰寫及投稿；鄭凱負(fù)責(zé)輔助文稿的撰寫、輔助分析臨床及影像學(xué)資料；李宇鎧負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集整理、查閱文獻(xiàn)；康強、柯陽負(fù)責(zé)文章修改；李越華、康強為手術(shù)實施者。