創(chuàng)傷性胰腺損傷147例臨床分析

拜云虎，南博，張寧，鄧世洲，王振華，4，陳系羽，鄭倩雯，孫毓?jié)?，王亞云，楊雁靈

（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 1.肝膽外科 2.國家實驗基礎醫(yī)學教育示范中心，陜西 西安 710032；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450000；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院 普通外科，遼寧 大連 116000）

胰腺創(chuàng)傷發(fā)病率較低約占所有腹部創(chuàng)傷的2%[1]，但通常合并有其他腹部器官或主要血管損傷，且具有較高的病死率，其病死率3% 至44%[2-3]。早期診斷和及時有效的干預可顯著降低胰腺病死率和術后的并發(fā)癥的發(fā)生[4]。在不同國家和地區(qū)胰腺創(chuàng)傷的致傷因素有所差別，創(chuàng)傷方式的了解對于早期識別和診斷胰腺創(chuàng)傷具有重要意義。本研究結(jié)合中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院2008 年1 月—2022 年12 月期間收治的147 例胰腺外傷患者數(shù)據(jù)，歸納并總結(jié)胰腺創(chuàng)傷因素以及相對應的術后治療方式等，以期對胰腺創(chuàng)傷的診治提供借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008 年1 月—2022 年12 月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的胰腺創(chuàng)傷患者的臨床資料。經(jīng)實驗室檢驗、超聲、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振胰 膽管成 像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）或剖腹探查明確診斷的胰腺外傷患者共147 例，將其全部納入研究。平均年齡（32.0±13.4）歲，其中最小年齡3 歲；男性118 例，女性29 例，其中＜18 歲患者16 例。本研究胰腺創(chuàng)傷分級是根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）制訂的胰腺器官損傷量表進行分級。

1.2 方法

分析胰腺外傷患者一般情況、創(chuàng)傷的具體原因及所占百分比、胰腺損傷程度和所占百分比、干預方式及所占百分比、具體各級胰腺外傷中的治療選擇以、術后并發(fā)癥及預后等?；颊哳A后等相關隨訪數(shù)據(jù)為患者住院期間內(nèi)的療效指標的評判。本研究屬于回顧性研究，未加干預性試驗，故未行醫(yī)院倫理委員會審批程序。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 胰腺創(chuàng)傷因素

對147 例胰腺創(chuàng)傷患者致病因素進行分析，其中最多的致病原因為車禍傷65 例（44.22%），打架斗毆傷（鈍器或銳器）28 例（19.05%），高墜傷為18 例（12.24%），外傷為10 例（6.80%），摔傷、碰撞傷（非車禍傷）8 例（5.44%），擠壓傷4 例（2.72%），炸傷1 例（0.68%），不明原因傷13 例（8.84%）（表1）。并進一步分析胰腺創(chuàng)傷中閉合性132 例占89.80%，開放性15 例占10.20%（圖1）。

圖1 胰腺創(chuàng)傷開放性和閉合性構(gòu)成圖Figure 1 Composition of open and closed pancreatic injuries

表1 胰腺創(chuàng)傷致病因素分類[n（%）]Table 1 Classification of causative factors for pancreatic trauma [n (%)]

2.2 胰腺創(chuàng)傷分級

根據(jù)AAST 標準分級，創(chuàng)傷致胰腺裂傷或者血腫形成，但無主胰管（main pancreatic duct，MPD）損傷的Ⅰ～Ⅱ級胰腺外傷73 例，其中Ⅰ級58 例，Ⅱ級15 例，占所有胰腺創(chuàng)傷的49.66%；胰腺遠端裂傷合并MPD 的損傷的Ⅲ級胰腺創(chuàng)傷54 例，占所有胰腺創(chuàng)傷的36.73%；胰腺近端或頭部嚴重損傷，并伴有MPD 外傷的Ⅳ～Ⅴ級共有20 例，其中Ⅳ級9 例，Ⅴ級11 例，占所有胰腺創(chuàng)傷的13.61%。目前在AAST 分級基礎上發(fā)展的二分法因簡單直接而被臨床廣泛采用[5]，其中低級別的胰腺創(chuàng)傷（Ⅰ～Ⅱ級）發(fā)生率較高，而在高級別胰腺創(chuàng)傷（Ⅲ～Ⅴ級）中以Ⅲ級胰腺創(chuàng)傷更為多見（表2）。

表2 胰腺創(chuàng)傷分級與占比[n（%）]Table 2 Pancreatic trauma grading and proportion [n (%)]

2.3 胰腺創(chuàng)傷干預措施

對147 例胰腺創(chuàng)傷患者治療方式進行分析，其中80 例（54.42%）行外科治療，治療方式包括胰體尾切除術44 例，胰十二指腸切除術11 例，胰腸吻合術5 例，胰腺清創(chuàng)、修補、引流術19 例，胰頭胰管修補術聯(lián)合胰體尾切除術1 例；62 例（42.18%）行保守治療；5 例（3.40%）行內(nèi)鏡治療，其中3 例為ERCP，1 例為內(nèi)窺鏡下胰管擴張術，1 例為ERCP 引導下胰管支架植入術（圖2）。進一步針對不同胰腺創(chuàng)傷分級進行分析發(fā)現(xiàn)，其中Ⅰ級胰腺外傷中55 例（94.83%）行保守治療，Ⅱ級損傷中7 例（46.67%）行保守治療，在整個低級別損傷中，行保守治療率高達84.93%；Ⅲ級胰腺外傷中43 例（79.63%）行胰體尾切除術，7 例（12.96%）行胰腺修補術，1 例（1.85%）行胰腸吻合術，3 例（5.56%）行內(nèi)鏡治療；Ⅳ～Ⅴ級胰腺外傷中11例（55.00%）行胰十二指腸切除術，4例（20.00%）行胰腸吻合，4 例（20.00%）行清創(chuàng)+引流+胰腺（胰管）修補術，1 例（5.00%）行胰頭胰管修補術+胰體尾切除術，整體的高級別損傷中，行外科干預治療率達95.95%（表3）。

圖2 胰腺創(chuàng)傷干預方式構(gòu)成圖Figure 2 Composition of intervention methods for pancreatic traumas

表3 不同分級胰腺創(chuàng)傷的治療方式[n（%）]Table 3 Treatment modalities for pancreatic traumas of different grades [n (%)]

2.4 胰腺創(chuàng)傷的預后

分析不同干預方式在院期間的療效，62 例保守治療治愈24 例（38.71%），好轉(zhuǎn)37 例，死亡1 例；80 例外科干預治療治愈66 例（82.50%），好轉(zhuǎn)9 例，惡化3 例，死亡2 例；5 例內(nèi)鏡治療均好轉(zhuǎn)。整體治愈90 例，治愈率約61.22%；好轉(zhuǎn)51 例，好轉(zhuǎn)率34.69%；惡化3 例，惡化率2.04%；死亡3 例，病死率2.04%。低級別損傷（Ⅰ～Ⅱ級）平均住院時間（13.4±11.1）d，高級別損傷（Ⅲ～Ⅴ級）平均住院時間（16.9±14.1）d，隨著損傷級別的升高，病程整體延長。統(tǒng)計80 例外科干預后的早期發(fā)癥，其中胰瘺38 例（47.50%）；胰腺切除后出血35 例（43.75%）；腹腔感染20 例（25.00%）。

2.5 胰腺創(chuàng)傷的送診時間

統(tǒng)計分析胰腺損傷至我院就診的時間窗，其中第一就診單位為本院的有20 例，平均送診時間為（18.3±14.7）h，其中治愈15 例，平均送診時間18.6 h；好轉(zhuǎn)4 例，平均送診時間17.7 h；死亡1 例，該死亡病例Ⅳ級損傷，送診時間8 h，住院時間為66 d。剩余127 例均為外院轉(zhuǎn)入，且均在外院已有過處理措施，入本院后或行保守，或行外科干預，或行內(nèi)鏡治療，58 例由于時間跨度較大，且存在多院治療，治療方式上缺失序貫性，病程已失去統(tǒng)計學意義，故僅篩選轉(zhuǎn)入本院前未經(jīng)外科干預的急性損傷病例，共計69 例進行討論，平均送診時間（41.8±32.2）h，其中治愈48 例，平均送診時間43.6 h；好轉(zhuǎn)16 例，平均送診時間43.1 h；惡化3 例，平均送診時間28.8 h；死亡2 例，平均送診時間6.5 h。由于存在第一接診單位醫(yī)療水平和處置方式的差異，且樣本量較少，故對該類患者進行與時間窗之間的相關性分析，不確定因素較多，故未進一步深入分析。

3 討論

胰腺創(chuàng)傷發(fā)生相對較為罕見，占鈍性腹部創(chuàng)傷的1%至2%，但病死率可高達46%[3,6]。胰腺解剖位置較深，位于腹膜后，并且鄰近肝臟、胃、結(jié)腸、十二指腸和其他器官，因此，常伴有其他器官損傷。不同國家，不同地區(qū)，胰腺外傷致病因素也并不完全相同。目前，胰腺創(chuàng)傷的手術治療仍存在爭議[7]。胰腺創(chuàng)傷的處理取決于幾個因素，包括損傷機制、AAST 器官損傷量表等級、血液動力學狀態(tài)和伴隨器官損傷的程度[1]。

傷害機制因地理位置而異，穿透性損傷（高能射彈或帶刃武器）在北美或南非占主導地位，而在英國、澳大利亞、加拿大或日本，機動車事故造成的高能鈍性創(chuàng)傷占主導地位[8-10]。根據(jù)美國和南非中心公布的數(shù)據(jù)，由于槍擊和刺傷的發(fā)生率較高，穿透性損傷更為常見，美國發(fā)生率為48%～81%，南非發(fā)生率為53%～72%[11]。丁威威等[12]統(tǒng)計分析中國人民解放軍南京軍區(qū)總院10 年共計136 例胰腺外傷患者，發(fā)現(xiàn)其中閉合性外傷131 例（96.3%），主要為墜落或撞擊傷49 例，其次為方向盤或車把傷82 例，而開放性外傷5 例（3.7%）均為刀刺傷。而本中心的研究數(shù)據(jù)分析顯示與既往研究數(shù)據(jù)相似，其中閉合性占89.80%，開放性占10.20%，致病因素依次為車禍傷、打架斗毆傷和高墜傷。

AAST 的建議認為實質(zhì)損傷的位置和程度以及MPD 的完整性是最終治療的關鍵決定因素[11]。美國西部創(chuàng)傷協(xié)會（Western Trauma Association，WTA）將胰腺創(chuàng)傷依據(jù)AAST 分級中的I、Ⅱ級損傷是指胰腺導管不受損傷的挫傷和撕裂傷稱之為即低級別[5]。Ⅲ～V 級損傷被視為高級別創(chuàng)傷[11]。Ⅲ級創(chuàng)傷明確規(guī)定為腸系膜上靜脈左側(cè)伴MPD 損傷。Ⅳ級損傷包括腸系膜上靜脈右側(cè)伴MPD 損傷，而V 級損傷涉及胰頭并合并MPD 損傷。

低級別胰腺外傷治療方法常規(guī)行非手術治療，即禁食、胃腸減壓、抗感染、補液等，同時動態(tài)觀察評估病情變化必要時進一步采取外科干預，如外科引流、胰腺修補、胰腺切除或胰管吻合等手術。然而，也有研究[13]表明，應避免對低度外傷進行切除，因為與其他治療策略相比，切除后胰腺相關并發(fā)癥（pancreas-related complication，PRC）的發(fā)生率由26%增加到42%。低級別胰腺外傷在行保守治療過程中較為重要的是進行動態(tài)的嚴密監(jiān)測，避免由于胰腺外傷最初可能表現(xiàn)為輕微所導致的漏診或者誤診，因此需要仔細分析和臨床重新評估，及時給予有效干預。本中心中胰腺保守治療達到84.93%，15.07%行不同的外科手術干預，患者預后均較好，無嚴重不良反應。

對于伴有MPD 斷裂的遠端損傷（Ⅲ級）的治療，目前仍存在一定的爭議。Biffl 等[14]指出，胰腺遠端切除治療的患者（41%）與引流治療的患者（29%）之間的PRC 沒有差異。但也有研究[15]指出在未對其進行前瞻性研究之前，建議對Ⅲ級損傷進行遠端胰切除術。其中WTA 建議行遠端胰切除術（distal pancreatectomy，DP）是主要的治療方法。本研究結(jié)果中Ⅲ級胰腺外傷中胰體尾切除率達到79.63%，少量患者分別行胰腺修補術、胰腸吻合術等手段治療，患者術后恢復均良好，無嚴重并發(fā)癥或死亡情況的發(fā)生?；谥委熃?jīng)驗，筆者推薦Ⅲ級損傷優(yōu)先選擇行胰體尾切除術。

相比之下，近端損傷（Ⅳ級和Ⅴ級）的處理更為復雜。目前對于Ⅳ～Ⅴ級胰腺創(chuàng)傷進行引流還是外科治療，目前仍然存在較多的爭議，尤其是在血液動力學不穩(wěn)定的患者中[16]。盡管有報道[17]提示，胰頭損傷進行引流治療越來越多，但與切除術相比，引流術后PRC 的發(fā)生率可能更高，Ⅳ級胰腺損傷患者可以從手術切除中受益，PRC 更少，住院時間更短，生活質(zhì)量更好，研究中具體手術方式包含胰腺切除術（胰十二指腸切除術、擴大DP）[17-18]。在現(xiàn)代創(chuàng)傷管理中，那些嚴重受傷的人通常會進行分階段重建的損傷控制手術[19-20]。其中包括剖腹探查手術，主要目的是控制出血和污染，一旦生命體征穩(wěn)定，立即行手術進行最終修復。2023 年的WTA 建議胰十二指腸的腹復合損傷往往需要手術修復，需同時進行十二指腸減壓和分流手術較實用，而在特殊情況下，才行胰十二指腸切除術[11]。本組結(jié)果顯示，在Ⅳ～Ⅴ級胰腺外傷中胰十二指腸切除術比例占到55.00%，與前期的高級別胰腺創(chuàng)傷行急診胰十二指腸切除術相吻合[21-23]，本研究中高級別損傷74 例中有71 例進行了外科干預治療，手術率高達95.95%，其中治愈58 例，治愈率約81.69%；好轉(zhuǎn)8 例，好轉(zhuǎn)率約11.27%，術后惡化（3 例）或死亡（2 例）約占6.85%，提示外科干預在治療高級別胰腺損傷中有著較好的預后，為提高治愈率胰腺外傷后的首次手術處理就非常重要，胰腺斷裂傷后未行胰體尾切除或內(nèi)引流手術，再加上引流不暢，后續(xù)常引起嚴重并發(fā)癥例如胰瘺、出血、感染等，增加病死率[24-25]。胰腺外傷的患者一般均具有以下特點：傷情復雜，并發(fā)癥多，病死率高，根據(jù)胰腺損傷程度不斷調(diào)整治療方案，選擇合理的手術方式和手術時機，對于患者預后和降低并發(fā)癥，病死率具有重要的臨床意義。本研究通過介紹本中心的胰腺創(chuàng)傷致病因素、治療方式和術后轉(zhuǎn)歸等為廣大臨床醫(yī)生提供一定的借鑒和指導作用。

本次研究存在一些不足，首先單中心的研究存在病例數(shù)量上的局限，時間跨度范圍大，以及患者依從性是個未知數(shù)，存在失訪，僅限于術后早期并發(fā)癥的統(tǒng)計。這些不足提示在往后的研究需要完善隨訪機制及多中心合作。盡管這些研究都不足以得出確切的結(jié)論，但根據(jù)既往文獻報道和本中心研究和治療的經(jīng)驗建議是，如果有足夠的外科專業(yè)知識和強大的平臺支撐，高級別胰腺外傷盡早進行外科干預，涉及的胰十二指腸術式，建議由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生來實施[26]；對部分重度創(chuàng)傷患者，如出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒等嚴重生理狀況需要損傷控制處理的患者，也可行止血填塞、置管引流等措施[27]，經(jīng)治療待生命體征平穩(wěn)后再行手術治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：拜云虎負責分析數(shù)據(jù)并撰寫初稿；南博，張寧，鄧世洲，王振華，陳系羽，鄭倩雯，孫毓?jié)韶撠熓占瘮?shù)據(jù)、校對及修改；王亞云，楊雁靈負責指導審閱文章。